18 ноября 1913 г. Лорей на заседании биологической секции медицинского общества в Гамбурге сообщил об одном случае распознавания опухоли кардиального отдела желудка с помощью пневмоперитонеума. Возможность применения пневмоперитонеума для диагностики опухолей желудка была подтверждена Готце (1918) и Санте (1923). Однако в последующие четверть века никто, по существу, не возвращался к этому вопросу. По-видимому, недостаточное развитие анестезиологии и хирургии лишали данные пневмоперитонеума особой практической ценности. В 1948 г. Н. И. Бондарь и в 1949 г. С. А. Сергиевский вновь указали на значение пневмоперитонеума для выявления рака желудка. К сожалению, их работы остались почти незамеченными. Гораздо больший резонанс получили исследования Порше, который 26 ноября 1950 г. выступил на заседании Французского медицинского общества электрорадиологии с предложением комбинировать пневмоперитонеум, томографию и раздувание воздухом желудка для диагностики опухолей этого органа. В последующие годы было опубликовано большое число работ, посвященных этой проблеме (Порше, Прикоколо и Антониацци, Финочиаро и Гверини, Менегхини и де Марчи, Цайно, Попел и Блаузик, И. М. Богданов, Сцнайдер, Карабалона с соавторами, Е. М. Масюкова, С. Г. Говзман и Л. П. Буланов, В. И. Казанский и А. Н. Кабанов, Е. М. Каган, П. В. Скалдин и В. А. Михалченко, Е. В. Будагова и А. Л. Кричевский, Ю. Н. Соколов и С. Г. Говзман др).
Было установлено, что введение газа в брюшную полость дает возможность получить изображение брюшной части пищевода и кардиального отдела желудка. При вертикальном положении исследуемого, когда газ скапливается под диафрагмой, желудок смещается книзу на 5 - 10 см, примерно до уровня 11 грудного позвонка. В связи с этим брюшная часть пищевода выпрямляется и образует с малой кривизной желудка почти прямую линию (рис. 50). Кардиальный отдел желудка представляет собой как бы расширенный конец пищевода. В нем отчетливо видны складки слизистой оболочки (Капуро и Пекантет).
Рис. 50. Пневмоперитонеум. Рентгенограмма пищевода и желудка при вертикальном положении больного. Желудок смещен книзу, между его сводом и диафрагмой имеется прослойка газа. Кардиальный отдел желудка составляет прямое продолжение пищевода (оба заполнены контрастной массой). Наружная поверхность стенки желудка ровная.
Длина брюшной части пищевода и положение желудка зависят от фазы дыхания. На вдохе брюшная часть пищевода укорачивается и становится толще, на выдохе удлиняется, что в известной степени свидетельствует об эластичности стенки пищевода. Согласно измерению Цайно и соавторов, расстояние от пищеводного отверстия диафрагмы до пищеводно-желудочного соединения на выдохе составляет максимально 7 см, на вдохе - 5 см. По данным Е. В. Будаговой и А. Л. Кричевского, брюшная часть пищевода при введении 1250 - 1350 мл газа удлиняется на 8 - 10 см, а по мнению Н. И. Бондарь, ее длина равна 6 - 15 см. Между сводом желудка и диафрагмой при пневмоперитонеуме обычно расположено скопление газа. Небольшую прослойку газа можно видеть между желудком и левой долей печени. Если желудок наполнен газом, то четко вырисовывается вся толща его стенки, которая образует дугообразную теневую полосу с ровным наружным контуром. Внутренний контур может быть волнистым за счет наличия в желудке складок слизистой оболочки (рис. 51).
Рис. 51. Рентгенограмма желудка при пневмоперитонеуме. Желудок отошел от диафрагмы, заполнен контрастной массой и воздухом (двойное контрастирование). На всем протяжении вырисовывается нормальная стенка свода желудка.
1 - диафрагма; 2 - свод желудка; 3 - селезенка.
В настоящее время пневмоперитонеум используется главным образом для диагностики злокачественных опухолей желудка. Новейшие средства обезболивания, усовершенствованная техника операций и возросший радикализм хирургов потребовали уточненных данных о локализации, распространенности и осложнениях кардиального рака для предоперационного тактического решения в отношении объема хирургического вмешательства. Обычное рентгенологическое исследование не всегда доставляет необходимые сведения, что объясняется своеобразной топографией кардиального отдела и свода желудка и недоступностью их пальпации.
Рис. 52. Рентгеновские симптомы рака желудка при пневмоперитонеуме (схема).
а - норма; кнаружи от желудка расположена селезенка; б - рак кардиального отдела с переходом на свод желудка; пораженные отделы потеряли эластичность и не спадаются в газовой среде; в - рак желудка, прорастающий в диафрагму; г - рак желудка, прорастающий в сосудистую ножку селезенки.
Пневмоперитонеум позволяет: а) удостоверить наличие опухоли в брюшной части пищевода, своде и кардиальном отделе желудка; б) определить величину опухоли и распространенность ее в стенке желудка; в) распознать прорастание опухоли в соседние органы (диафрагму, левую долю печени, поджелудочную железу, селезенку) и благодаря этому предусмотреть степень сложности операции; г) выявить метастазы рака в печень и лимфатические узлы. Диагностические возможности пневмоперитонеума схематически отражены на рис. 52. Как видно из рисунка, раковая опухоль обусловливает утолщение стенки желудка. Это утолщение особенно хорошо обнаруживается на фоне двух контрастных сред (воздух или бариевая взвесь в желудке и газ в брюшной полости). При вертикальном положении больного толщину стенки желудка удается проследить в кардиальном отделе и на протяжении всего свода. Это позволяет уточнить распространение рака кардиального отдела на свод и на тело желудка (рис. 53).
Рис. 53. Рак кардиального отдела и тела желудка у больного Л., 65 лет. На фоне газа в брюшной полости отчетливо видны очертания опухоли, ее протяженность и отношение к соседним органам (границы опухоли показаны стрелками).
1 - диафрагма; 2 - пищевод; 3 - желудок; 4 - селезенка.
Ранние стадии раковой опухоли дают утолщение стенка желудка на ограниченном участке. В последующем поражается большая территория. С помощью пневмоперитонеума можно судить о характере роста опухоли, т. е. о том, растет ли рак преимущественно в просвет желудка или кнаружи от него. Наиболее рельефно на фоне газа вырисовываются бугристые полипозные и медуллярные формы рака. Скирр обусловливает общее утолщение стенки желудка, причем контуры ее могут оставаться сравнительно ровными (рис. 54).
Рис. 54. Скирр желудка у больного В., 37 лет. На фоне газа в брюшной полости определяется резкое утолщение стенки желудка на всем протяжении (до 1,5 см) за счет опухолевой инфильтрации (↓ ↓).
1 - диафрагма; 2 - селезенка; 3 - толстая кишка.
Все исследователи подчеркивают ценность пневмоперитонеума для определения перехода опухоли кардиального отдела на пищевод. Эластичность последнего при этом теряется, стенки утолщаются, контуры могут стать неровными. Еще более демонстративна картина прорастания опухоли в левую половину диафрагмы. В этих случаях газ не проникает между диафрагмой и сводом желудка, и последний не смещается вниз (см. рис. 52). Можно с достаточной точностью установить протяженность прорастания. При поворотах больного выясняется связь опухоли с левой долей печени, задней брюшной стенкой, селезенкой. По данным Менегхини и де Марчи, прорастание рака желудка в селезенку чаще всего приводит к укорочению и смещению ее сосудистой ножки, вследствие чего верхний конец селезенки сильнее обычного смещается кнутри, заходя за контуры тени желудка. Связь опухоли с поджелудочной железой доказать значительно сложнее. Не всегда помогают даже специальные проекции, например коленно-локтевая. В общем свободные перемещения желудка при перемене положения тела больного, а также смещение желудка при вдохе вниз говорят против прорастания в поджелудочную железу и в печень.
Метастазы рака в печень распознаются лишь при их достаточной величине и расположении в поверхностных слоях органа. Необходимым условием диагностики является применение различных проекций и тщательное изучение поверхности печени во всех отделах. Трудности диагностики можно иллюстрировать данными О. А. Нарычевой. Она сообщила о 12 больных, у которых на операции были найдены метастазы в печень, не распознанные при пневмоперитонеуме. На фоне газа в брюшной полости иногда обнаруживаются пакеты метастазов в лимфатические узлы малого сальника и в парааортальные лимфатические узлы. Последние, по мнению Е. М. Кагана, при обычном рентгенологическом исследовании могут симулировать опухоль кардиального отдела. При раке кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода метастазирование следует главным образом по лимфатическим путям и, в частности, в лимфатические узлы заднего средостения и корней легких. Для выявления таких метастазов А. Н. Кабанов с успехом применил сочетание пневмоперитонеума и пневмомедиастинума.
Введение газа в брюшную полость облегчает поиски раковой опухоли и при поражении оперированного желудка. Б. А. Цыбульский, В. И. Скотников и Б. Н. Лившиц показали, что в условиях пневмоперитонеума культя желудка смещается вниз, становясь более доступной для пальпации. Сцнайдер отметил ценность пневмоперитонеума для распознавания миом желудка, особенно в комбинации с одновременным раздуванием желудка газом. Некоторый интерес представляет наблюдение Резано, Маленхими и Эленитца. У женщины 53 лет предполагалась опухоль желудка. После наложения пневмоперитонеума было установлено, что опухоль не связана с желудком, а исходит из брюшной части пищевода. Была распознана доброкачественная опухоль пищевода, и на операции обнаружена лейомиома.
На обычных и послойных снимках живота при пневмоперитонеуме нередко получается отчетливое изображение отдельных петель кишечника, в особенности толстой кишки (Каносси с соавторами). Однако пневмоперитонеум не получил признания в диагностике заболеваний кишечника. По-видимому, существующие способы распознавания рака кишки представляются более эффективными. Фон Тойберн с помощью пневмоперитонеума у 7 больных распознал адгезивный перитифлит; 5 из них были оперированы, и диагноз подтвердился.
