Во избежание ошибочных заключений при анализе пневмогастрографической картины особенно важно иметь представление о нормальных пневмограммах желудка. Изменения, выявляемые при воздушном контрастировании, значительно отличаются от привычной рентгенологической картины желудка в условиях исследования его с помощью бариевой взвеси. Отождествление ряда признаков одной и той же патологии желудка, полученных с помощью обычного и газового контрастирования, может привести к неправильной трактовке процесса в целом.
На пневмогастрограммах раздутый газом желудок определяется в виде просветления на фоне относительно однородной тени органов брюшной полости. Стенки желудка представлены волнистыми выпуклыми линиями с втяжениями их той или иной глубины, отображающими перистальтические волны.
В отличие от картины перистальтики желудка в условиях исследования его с бариевой взвесью при пневмогастрографии удается зарегистрировать начало перистальтических волн несколько выше субкардии. Последнее можно объяснить изменением топографо-анатомического положения различных отделов желудка в горизонтальном положении больного, т. е. в том положении, в котором главным образом производится пневмогастрография.
Форма раздутого газом желудка, как и при исследовании его с бариевой взвесью, может быть разнообразной. Она, как известно, зависит от пола и конституциональных особенностей больного, от расположения желудка, его тонуса, состояния смежных органов и брюшного пресса и т. д.
При анализе пневмогастрографической картины мы пользовались схемой деления желудка на 4 отдела, принятой большинством отечественных авторов: свод, тело, синус и антральный отдел.
В норме свод желудка расположен под левым куполом диафрагмы, от которого он не отделяется благодаря имеющемуся в этом отделе брюшной полости отрицательному давлению. При раздувании же воздухом просвет желудка расширяется, свод приподнимается, приближаясь к диафрагме.
При изучении пневмогастрограмм необходимо иметь в виду возможность наслоения теней смежных органов на просвет желудка. Так, на верхний сегмент газового пузыря иногда наслаивается тень сердца. Справа и частично сверху на газовый пузырь проецируется треугольная тень левой доли печени; слева - к своду примыкает тень селезенки, продольная ось которой направлена наклонно сверху вниз, сзади и кпереди, параллельно ходу задних отрезков 9 - 11 ребер.
При раздувании желудка в некоторых положениях пациента тень селезенки обычно хорошо видна. В боковом положении она чаще проецируется на передне-верхний отдел желудка, сливается с изображением печени, что обуславливает появление на фоне воздуха неправильно овальной формы четко очерченной дополнительной тени.
Тело желудка при его воздушном контрастировании спереди соприкасается с задней поверхностью передней брюшной стенки. Задне-верхней поверхностью тело желудка примыкает к поясничному отделу позвоночника; ниже - ближе к большой кривизне - к нему прилежит селезенка, а медиальнее к задней стенке тела - поджелудочная железа.
При поперечном расположении желудка и при заднем перегибе продольная ось его не совпадает с вертикальной осью туловища, и тогда передняя и задняя стенки желудка на строго боковых пневмогастрограммах не видны или выявляются только верхние их отделы.
Малая кривизна тела желудка на пневмогастрограммах на всем протяжении прилежит к краю печени, тень левой доли которой иногда наслаивается на нее. Большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой или тощей кишкой, часто проекционно наслаивающихся одна на другую при содержании в них воздуха.
Синус и антральный отделы желудка своей передней поверхностью примыкают к передней брюшной стенке; по большой кривизне они соприкасаются также с поперечной ободочной кишкой. Задняя поверхность синуса и антрального отдела прилежит к задней брюшной стенке, а малая кривизна - граничит с нижней поверхностью печени, с которой она связана продолжением малого сальника.
Эвакуация воздуха из желудка происходит относительно быстро. При этом луковица двенадцатиперстной кишки выявляется в виде округлого или неправильной треугольной формы просветления. В нормальных условиях освобождение желудка от излишнего количества газа наступает через 20 - 40 минут.
Считается, что только при париетографии можно получить изображение стенки желудка - когда она расположена между двумя слоями газа - кислорода в брюшной полости и воздуха в желудке. Однако, как уже указывалось, одним из основных достоинств пневмогастрографии является возможность получить отображение истинной толщины стенок желудка практически на всем их протяжении. Это обусловлено возникающими при пневмогастрографии скиалогическими особенностями рентгеновского изображения. Известно, что при наличии тонкого слоя дифференцирующей среды возникает так называемый симптом штриха, причем полости больших размеров с тонкими стенками дают более выраженную штриховую тень. При этом выявляются лишь те участки объекта, которые располагаются касательно по отношению к ходу рентгеновых лучей (Я. Л. Шик, 1966).
Толщина стенок желудка при достаточном введении в него воздуха колеблется в пределах 0,3 - 0,1 см, соответственно истончаясь с увеличением вводимых порций газа. Эти данные аналогичны таковым при париетографии. Следует отметить, что в антральном отделе стенки желудка в силу особенностей анатомического строения мышечных волокон (наличие мощного циркулярного слоя мышц) имеют несколько большую толщину в сравнении с другими отделами. Однако в условиях пневмогастрографии, при горизонтальном положении желудка, антральный отдел оказывается несколько выше обычного его положения и растяжение стенок здесь происходит в большей степени за счет увеличения внутрижелудочного давления.
Таким образом, толщина стенок нормального желудка на пневмогастрограммах оказывается одинаковой в разных его отделах, причем четкое изображение при этом получают как внутренний, так и наружный контуры стенок желудка. Этому способствует суммация теней передней и задней стенок при их переходе по контуру желудка, в связи с чем увеличивается степень поглощения рентгеновых лучей и соответственно интенсивность и четкость контуров.
Несколько хуже выявляется стенка в области желудочного пузыря, так как при горизонтальном положении больного взаимно изменяются соотношения сферических поверхностей свода желудка и купола диафрагмы за счет расхождения их продольных плоскостей. Дно желудка теряет четкость очертаний стенок, и возникает их кажущееся утолщение. Во избежание ошибок в трактовке этой картины пневмогастрографию в тех случаях, когда речь идет об уточнении состояния стенок верхнего отдела желудка, как указывалось, следует заканчивать производством снимков в вертикальном положении больного.
Четкое изображение наружной поверхности желудка по большой кривизне усиливается соседством ее с раздутой толстой кишкой. Суммацией теней их стенок в случае инфильтрации большой кривизны желудка можно пренебречь, так как толщина неизмененных стенок при раздувании желудка и кишки не превышает 0,1 - 0,4 см.
С характером изменений стенок желудка, т. е. утолщением их, в значительной мере связана основная пневмогастрографическая симптоматология и дифференциальная диагностика заболеваний и многих патологических состояний желудка, так как большинство из них обусловлено вовлечением в процесс нескольких или всех слоев ее.
Складки слизистой в норме не находят своего отражения на пневмогастрограммах. Однако любого происхождения гипертрофия или гиперплазия их, в основе которых лежит утолщение или уплотнение ткани, проявляются на методически правильно выполненных пневмогастрограммах в виде линейных или лентовидных, продольно направленных теней в просвете желудка.
Это обстоятельство может быть использовано в уточненной диагностике отдельных форм так называемой избыточной слизистой желудка, гипертрофического гастрита, различных этапов течения язвенной болезни и некоторых других заболеваний желудка.
На пневмогастрограммах хорошо видно также истинное пролабирование складок слизистой через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки, что проявляется в виде фигурной волнистости контура с наличием просветления в центре, Последнее обуславливается неравномерным распределением массы патологически подвижной слизистой.
Важным пневмогастрографическим симптомом является наличие в желудке на фоне воздуха дополнительной тени, которая, как известно, свидетельствует главным образом об экзофитно растущих новообразованиях (доброкачественной опухоли раке), а также иногда об изменении характера строения слизистой - ограниченное утолщение складок. При этом хорошо определяется монолитный или узловатый характер экзофитного новообразования, его размеры, связь со стенками желудка и т. д.
В нормальных условиях имеющийся всегда в желудке воздух при вертикальном положении тела человека виден только в желудочном пузыре (дно желудка), однако нередко наблюдается равномерное распределение его по всему длиннику вертикальной части желудка. Степень выраженности этого феномена различна от относительно небольшого отклонения от нормы (заполнение воздухом только верхней половины тела желудка) до полного впечатления искусственного введения воздуха в желудок. Этот, названный нами симптом «повышенной естественной пневматизации» желудка, следует, по-видимому, объяснить нарушением нормального тонуса стенок, чаще всего в результате опухолевой инфильтрации или иногда длительного давления прилежащего внежелудочного образования. Такой косвенный симптом отмечен нами и при небольших опухолях кардии, а также при рубцевании доброкачественных изъязвлений желудка. Хотя данное явление и не имеет прямого отношения к пневмогастрографии, однако сходство рентгенологической картины при этом и при искусственно заполненном воздухом желудке делает уместным приведение здесь симптома «повышенной естественной пневматизации».
В ряде случаев при потери эластичности стенок желудка возникает ускоренное опорожнение его от введенного воздуха. В результате недостаточности привратника - регулятора опорожнения желудка воздух свободно проходит через него и ускоренно заполняет петли тонкой кишки. При этом увеличения просвета желудка не наступает. Быстрое заполнение воздухом петель тонкой кишки из-за наслоения их на область желудка иногда затрудняет интерпретацию рентгенологической картины, и в этих случаях требуется особая быстрота проведения пневмогастрографии. При последующем исследовании желудка с помощью бариевой взвеси в таких ситуациях чаще выявляется циркулярная опухолевая инфильтрация стенок желудка на значительном протяжении. При этом в отличие от воздушного контрастирования отмечается, наоборот, несколько замедленное опорожнение желудка от бариевой взвеси, что связано с выпадением перистальтики.
Любого характера изъязвление на пневмогастрограммах представляется в виде просветления обычно на фоне окружающей его тени (инфильтрации тканей). При оценке пневмогастрографической картины самого изъязвления учитываются форма просветления, очертания контуров и стабильность размеров в зависимости от степени растяжения желудка при его раздувании. С уверенностью признаки изъязвления могут быть определены в тех отделах желудка, которые наиболее доступны изучению в условиях пневмогастрографии (передняя или задняя стенки, большая и малая кривизна), однако последняя иногда с достаточной наглядностью позволяет выявлять его и в верхнем отделе желудка.
При наличии четкого наружного контура инфильтративного вала в окружности изъязвления на пневмогастрограммах возникает симптом «кольца» или «полукольца», что характерно для изъязвляющегося рака.
При доброкачественных изъязвлениях признак этот не выявляется; в этих случаях имеет место дополнительное депо воздуха, выходящее за контур стенки желудка.
В связи с тем, что наилучшие условия для выявления данного симптома при изъязвившемся раке создаются перпендикулярным ходом рентгеновых лучей по направлению к плоскости изъязвления, особенно важен в этих случаях правильный выбор проекции (косые и боковые рентгенограммы).
Большое значение имеет возможность получения на пневмогастрограммах отображения изъязвления в области кардии и субкардиальной части желудка, что, как известно, представляет значительные трудности при обычном рентгенологическом исследовании.
Широкое использование пневмогастрографии при различных заболеваниях желудка позволило выявить детализированные признаки поражения задней стенки при вовлечении в процесс прилежащей поджелудочной железы. На пневмогастрограммах соответственно проекции поджелудочной железы выявляется симптом «лентовидной тени». Эта лентовидная тень на фоне воздуха, чаще гомогенного характера, шириной от 1,5 - 2 см до 5 - 6 см, простирается на весь поперечник желудка, причем на косых и боковых пневмогастрограммах выявляется более наглядно. Тень всегда отображает «припаянность» тела поджелудочной железы к задней стенке и малой кривизне в случаях первичного поражения задней стенки желудка, либо вторичное вовлечение в процесс серозной оболочки желудка вследствие воспалительного процесса или опухоли тела поджелудочной железы. Особенностями топографии поджелудочной железы по отношению к задней стенке желудка можно объяснить лучшее выявление указанного симптома «лентовидной тени» в нестандартных косых и боковых проекциях. Аналогичная картина определяется и при первичном хроническом язвенном процессе с локализацией язвы на задней стенке желудка. На фоне столь характерной для спаяния стенки желудка с поджелудочной железой «лентовидной тени»в этих случаях видно овальное просветление, обусловленное пенетрацией или перфорацией язвы. Вместе с тем, при выявлении на пневмогастрограммах симптома «лентовидной тени» необходимо иметь в виду, что при прохождении перистальтической волны на боковых пневмогастрограммах может быть получена картина, напоминающая данный симптом и в норме. Однако при просвечивании удается обычно отличить постоянно движущуюся линейную тень в момент перистальтики от неподвижной тени на задней стенке при наличии органических изменений. Последнее лишний раз указывает на необходимость производства пневмогастрограмм под контролем просвечивания.
При внежелудочной локализации патологического процесса, например при кистах и тех же опухолях поджелудочной железы, установлено несоответствие размеров поражения на пневмогастрограммах и при обычном исследовании желудка с бариевой взвесью. На пневмогастрограммах, произведенных в левом боковом положении, может быть выявлена тень самого патологического образования, примыкающего к задней стенке желудка, его связь с поджелудочной железой. Получение аналогичной информации при обычном исследовании по существу невозможно.
Для получения четкости отображения всех деталей рекомендуется в конце серии пневмогастрограмм произвести рентгенограммы в условиях максимального раздувания желудка с целью заполнения воздухом петель тонкой, а иногда и толстой кишки. Воздушная среда, окружающая патологическое образование, способствует лучшей видимости размеров, контуров, а иногда и структуры его.
Таким образом, знание основной пневмогастрографической семиотики облегчает трактовку соответствующих рентгенологических изменений при различных заболеваниях и патологических состояниях желудка.
