Показаниями для применения пневмогастрографии служит любое сомнение, которое возникает в результате обычного исследования желудка с бариевой взвесью. Противопоказаний к ней практически не существует.
Пневмогастрографию лучше производить через 2 - 3 дня после исследования желудка с бариевой взвесью. Однако в ряде случаев исследование с воздухом может быть осуществлено и на следующий день, так как наличие остатков бариевой взвеси в толстой кишке не мешает выявлению на пневмогастрограммах контуров желудка. Более того, при этом иногда даже лучше виден контур большой кривизны.
Специальной подготовки кишечника перед пневмогастрографией, как правило, не требуется, и лишь больным с упорными запорами рекомендуется сделать накануне вечером очистительную клизму.
Пневмогастрографию проводят натощак, утром, причем больному предварительно необходимо разъяснить сущность предстоящей процедуры.
Для раздувания желудка воздухом рекомендуется использовать предложенный нами тонкий зонд (диаметром до 0,3 см) из эластичной пластмассы. На дистальный конец зонда «насажен» такого же диаметра специально изготовленный металлический наконечник (рис. 1). Использование такого зонда имеет ряд существенных преимуществ, а именно: в связи с небольшим диаметром он свободно вводится через носовые ходы (даже при узости их и сухости слизистой) и легко продвигается по пищеводу; эластичность зонда создает определенные удобства при исследовании; контроль за расположением дистального конца зонда при просвечивании осуществляется быстро за счет наличия металлического наконечника; возможно неоднократное применение зонда в связи с простотой обработки его и хранения.
Рис. 1. Тонкий эластичный зонд с металлическим наконечником на дистальном конце его, используемый для пневмогастрографии
Описанный зонд вводится через общий носовой ход пациента после смачивания кончика его теплой водой. Для подавления рвотного рефлекса каждое продвижение зонда должно быть достаточно быстрым, обязательно сменяться глубоким вдохом и небольшими перерывами для отдыха пациента. Вся процедура введения зонда занимает не более 2 - 3 минут, легко и безболезненно переносится больным. В исключительно редких случаях, когда не удается провести зонд через нос, можно ввести его перорально.
Можно использовать также и обычный дуоденальный зонд при условии снятия находящейся на нем оливы и предварительного обжигания его дистального конца для сглаживания неровностей поверхности.
Некоторые авторы считают, что введение зонда в желудок является довольно тяжелой процедурой, не говоря уже о том, что его, якобы, невозможно провести при опухолях кардиального отдела желудка. Однако известно, что желудок хорошо раздувается даже в тех случаях, когда кончик зонда доведен лишь до средней трети пищевода. Используемый же нами зонд позволяет легко его вводить в полость желудка и при новообразованиях кардии.
По нашим данным эффективность зондовой пневмогастрографии намного выше «неконтролируемого» раздувания желудка даже с применением современных средств, обеспечивающих газовое контрастирование его полости (патентованные таблетки, различные шипучие смеси и др.). Глубина продвижения зонда в желудок определяется локализацией поражения. Так, при опухолях верхнего отдела желудка зонд оставляется в дистальной трети пищевода над кардией; при патологических процессах в теле желудка, выходном отделе или по большой кривизне зонд вводится в полость желудка и под контролем просвечивания его конец максимально приближается к зоне патологических изменений. Для исключения смещения зонда в процессе исследования свободную часть его фиксируют лейкопластырем к щеке пациента или фиксацию осуществляет он сам, прижимая трубочку рукой к крылу носа. Подсоединением баллона Ричардсона к дистальному концу зонда заканчивается подготовка к пневмогастрографии.
Введение воздуха в желудок производят после предварительного обзорного просвечивания органов брюшной полости в горизонтальном положении больного. Для различных отделов желудка, вследствие их анатомических особенностей и пространственного положения, требуются различные методические приемы.
Большинство пневмогастрографических симптомов при ряде патологических процессов в желудке может быть детально изучено только при применении серии пневмогастрограмм (2 - 4), производимых на различных этапах введения в просвет желудка воздуха.
Однако при любой локализации поражения начинать исследование необходимо с производства прямого снимка в горизонтальном положении больного на спине после введения в желудок небольшой порции воздуха. Дальнейшее введение воздуха должно осуществляться также небольшими порциями до общего количества его не более 400 - 500 мл. Под давлением поступающего воздуха происходит равномерное растяжение стенок желудка. Это позволяет, делая снимки на различных этапах введения воздуха, сразу же оценить эластичность стенок.
Просвечивание используется лишь для контроля за степенью контрастирования желудка и выбора оптимальных проекций для рентгенографии.
Для анализа всей пневмогастрографической картины обычно оказывается достаточным 3 - 4 пневмогастрограммы, причем вместо обзорных частично может быть использована серия прицельных рентгенограмм. В некоторых случаях, когда при стандартной методике исследования не удается получить достаточной информации, следует производить дополнительные снимки спустя 10 - 15 минут, что способствует лучшей «проработке» воздухом внутренней поверхности желудка.
Технические условия при производстве пневмогастрограмм: напряжение генерирования 100 - 120 кв, выдержка 0,06 - 0,1 сек.
При необходимости, после пневмогастрографии можно произвести обычное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. Для этого делается лишь 15 - 30-минутный перерыв, а для ускорения освобождения желудка от газа в течение этого времени больному рекомендуется лежать на животе.
Пневмогастрография в основном, как уже указывалось, проводится в горизонтальном положении больного на трохоскопе. Лишь при патологии верхнего отдела желудка исследование начинают в вертикальном положении больного, затем, сразу же переводят его в горизонтальное положение для изучения всего органа и оценки распространенности процесса. Однако и в этом случае начать исследование можно с обзорного снимка слегка раздутого желудка в горизонтальном положении больного. Наличие небольшого количества жидкости в желудке при такой локализации поражения не препятствует исследованию ни в вертикальном, ни в горизонтальном положениях. Лишь при очень большом количестве жидкости целесообразно предварительно ее откачать шприцем через зонд.
При поражении передне-медиального отдела желудочного пузыря (свода) после обзорного снимка в прямой проекции, на котором изучается состояние малой и большой кривизны, исследование следует проводить дальше в правом косом положении (угол поворота больного 15 - 20 градусов с небольшим наклоном его вперед). В этом положении происходит смещение тени печени книзу и видимость верхней части желудка улучшается. Исследование задне-латерального сегмента верхнего отдела желудка желательно проводить в левом косом положении (угол поворота больного - 50 - 60). В этом положении достигается дифференциация теней газового пузыря и верхней трети желудка, суммирующихся в прямой проекции. Учитывая условия воздушного контрастирования и то, что в большинстве случаев опухоль кардиального отдела желудка располагается на. задней стенке его, очевидна ценность боковых пневмогастрограмм. Однако, исходя из индивидуальных особенностей пациента и распространенности патологического процесса, исследование необходимо проводить в оптимальном для каждого конкретного случая положении больного, т. е. вне стандартных косых проекциях.
Косые проекции позволяют разобраться в трудностях, возникающих в ряде случаев при трактовке рентгенологической картины, полученной в левом боковом положении из-за суперпозиции теней отдельных органов брюшной полости, в частности, наслоения тени медиальной поверхности печени. На левых косых пневмогастрограммах видны свод, передняя и задняя стенки желудка, тень печени и селезенки, диафрагма.
Раздувание желудка при исследовании верхних его отделов должно быть значительным, так как спавшаяся стенка при недостаточном количестве воздуха может создавать впечатление наличия патологического утолщения ее. Однако, основное условие пневмогастрографии - производство снимков на разных этапах заполнения желудка воздухом сохраняется и в этих случаях. К введению большого количества воздуха приходится прибегать лишь тогда, когда необходимо дифференцировать избыточную слизистую от опухоли. Эластичная стенка желудка или утолщенная складка слизистой при энергичном раздувании расправляется, и кажущаяся дополнительная тень на фоне желудочного пузыря исчезает.
Пневмогастрография верхнего отдела желудка во всех случаях для уточнения состояния остальных отделов заканчивается также производством снимков в горизонтальном положении больного. При этом желудок располагается более поперечно и несколько смещается вверх; вследствие более высокого расположения привратника газ перемещается в дистальные отделы желудка. Верхний отдел при этом теряет свою четкость, и контур газового пузыря желудка кажется утолщенным. Последнее происходит в результате изменения взаимоотношений сферических поверхностей свода желудка и купола диафрагмы, что и приводит к расхождению их продольных плоскостей.
При исследовании в горизонтальном положении пациента создается представление о состоянии всего органа, характере перистальтики и т. д.
Передняя и задняя стенки желудка хорошо выявляются на боковых пневмогастрограммах лишь тогда, когда продольная ось желудка совпадает с вертикальной осью туловища пациента. Для уточнения состояния большой и малой кривизны тела желудка полезно использование косых снимков. Оптимальной проекцией для уточнения состояния малой кривизны тела желудка является правое косое положение. При локализации патологического процесса в области большой кривизны (опухоли, избыточная слизистая и др.) исследование предпочтительно проводить в левом косом положении.
В исследовании выходного отдела желудка важным является выбор такого положения больного, при котором достигается отведение его от тени поясничных позвонков. При этом лучше использовать левое косое положение в условиях различных углов поворота больного.
Пневмогастрография дистального отдела желудка осуществляется при повороте больного влево на 15 - 20°, что исключает суперпозицию теней желудка и поясничного отдела позвоночника, а также способствует совмещению продольной оси антрального отдела с плоскостью стола.
В этой проекции отчетливо выявляется ригидность стенки при эндофитном росте опухоли, циркулярное сужение просвета желудка в случаях тотального поражения его стенок, а также дополнительная тень экзофитно растущего новообразования в просвете органа.
Таким образом, горизонтальное положение больного с использованием косых и боковых проекций (на трохоскопе) по существу является основным при пневмогастрографическом исследовании.
Исследование в латеропозиции в общем не вносит существенной дополнительной информации. Лишь в отдельных случаях, при поражении препилорического отдела желудка и привратника с резким нарушением их эвакуаторной функции, когда после исследования больного на трохоскопе в горизонтальном положении остаются сомнения в истинной природе, обусловившей сужение этого отдела, пневмогастрография в латеропозиции может иногда дать дополнительные сведения о его состоянии. Необходимо лишь заметить, что в отличие от исследования с бариевой взвесью, когда наилучшей оказывается латеропозиция, при которой пилородуоденальная область желудка оказывается внизу, при пневмогастрографии следует стремиться выбрать ту проекцию, в которой выходной отдел желудка был бы расположен выше других отделов. Это объясняется характером контрастных сред, используемых при обычном исследовании и при пневмогастрографии.
Для определения состояния стенок оперированного желудка сохраняются основные методические приемы пневмогастрографии. При подозрении о возможности распространения патологического процесса на субкардиальный отдел и свод желудка исследование следует начинать с введения газа и производства прямых пневмогастрограмм в вертикальном положении больного, а затем использовать косые проекции.
Методические особенности проведения пневмогастрографии при различных деформациях желудка заключаются в более настойчивом, иногда повторном (через 10 - 15 мин), введении воздуха.
Томографическое исследование проводится сразу же после обычной пневмогастрографии, во время которой под контролем просвечивания на коже живота пациента отмечаются верхняя и нижняя границы желудка и делаются метки для ориентации направления центрального луча. Затем больной укладывается на спину на стол горизонтального томографа так, чтобы исследуемый отдел желудка (ориентировка на пометки на коже!) находился в зоне центрального пучка рентгеновых лучей. Таким образом, центральный пучок рентгеновых лучей направляется несколько левее продольной оси тела больного, а сам больной располагается вправо от центральной линии томографа.
При томографии различных отделов желудка особое внимание уделяется выбору глубины томографического среза. Установить заранее глубину срезов для разных отделов желудка невозможно, так как в зависимости от толщины брюшной стенки для каждого отдела желудка оптимальными будут срезы на различных уровнях. Однако средние цифры могут быть все же ориентировочно определены: они составляют для верхнего отдела желудка 12 - 15 см, для тела- 15 - 16 - 17 см, для антрального отдела - 17 - 18 - 19 - 20 см от спины. После выбора ориентировочного среза для того или иного отдела желудка и установки кассеты с рентгеновской пленкой размером 24 - 30 см производится первая томограмма. Перед этой и каждой последующей томограммой в желудок вводят небольшое количество воздуха.
Когда все отделы желудка находятся примерно в одной фронтальной плоскости, данный томографический срез может оказаться вообще оптимальным. Если же ориентировочная томограмма показывает, что больной уложен на томографе правильно и желудок раздут достаточно, то при необходимости производятся томограммы на различной глубине, в зависимости от локализации процесса в том или ином отделе желудка. В общей сложности делается 3 - 4 томограммы с томографическим шагом 0,5 - 1 см. При расположении различных отделов желудка в разных фронтальных плоскостях, что встречается, например, при перегибах желудка, делается по 2 - 3 томограммы каждого из его отделов. При локализации поражения в верхнем отделе желудка томограммы лучше производить в положении больного с несколько приподнятой грудной клеткой, так как изображение нижней границы опухоли при этом выявляется более отчетливо.
В ряде случаев, для уточнения функциональных изменений в желудке, пневмогастрографию целесообразно сочетать с рентгенокинематографией. Методика исследования при этом по существу не отличается от таковой при обычной пневмогастрографии. После введения зонда в положении больного лежа на трохоскопе производится рентгенокинематография под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Съемка производится в момент постепенного раздувания желудка воздухом со скоростью 10 кадров в секунду.
При любой локализации патологического процесса исследование начинается с производства кинокадров в прямой проекции (в момент задержки дыхания) после введения в желудок небольшой порции воздуха; в последующем используются косые и боковые проекции.
В момент съемки и затем при просмотре фильма внимание акцентируется на степени растяжения желудка, состоянии эластичности стенок, на характере складок слизистой и т. д.
При сравнении возможностей пневмогастрорентгенокинематографии и обычной пневмогастрографии в отображении не измененных стенок желудка, а также в распознавании и дифференциальной диагностике опухолевых и ряда других органических изменений, каких-либо особых преимуществ пневмогастрорентгенокинематографии не отмечено. Однако применение ее у больных с функциональными изменениями желудка несомненно расширяет получаемую диагностическую информацию.
