Патологические изменения костной ткани, всего костно-суставного аппарата, возникающие при вторичном гиперпаратиреозе, изучены гораздо меньше, чем при первичном гиперпаратиреозе. Хронические поражения многих органов и систем, сопровождающиеся длительными нарушениями обменных процессов (обмена электролитов, углеводного, белкового и даже жирового обмена), закономерно вызывают существенные изменения жизнедеятельности и строения костной ткани. Они развиваются при заболеваниях системы выделения, многих органов системы пищеварения, в том числе печени и поджелудочной железы, некоторых эндокринных желез, а также при длительном введении кортикостероидов, гепарина и ряда других препаратов. В этих условиях, вследствие еще мало изученных причин, возникают неодинаковые изменения жизнедеятельности костной ткани. По-видимому, чаще остеобластическая функция эндоста подавляется, и это приводит к системному остеопорозу. Может возникнуть остеомаляция. Синдром генерализованной остеодистрофии развивается значительно реже и при этом почти исключительно, как уже упоминалось, при длительных глубоких нарушениях функции почек, чаще всего связанных с аномалиями их развития типа поликистоза (рис. 59).
По проблеме вторичного гиперпаратиреоза, как указывалось, имеется довольно большая литература, однако изменения костной ткани в ней отражены очень скудно. Специальных исследований, посвященных генерализованной остеодистрофии как синдрому вторичного гиперпаратиреоза, выполнено мало, и при этом они основаны на единичных наблюдениях. Это относится и к работам, опубликованным в самое последнее время. Мы также проследили этот патологический процесс всего у двух больных.
Судя по литературным данным и результатам наших единичных наблюдений, при вторичном гиперпаратиреозе в костной ткани возникают более разнообразные и менее типичные изменения, чем при первичном гиперпаратиреозе. При этом весь комплекс явлений, характерных для генерализованной остеодистрофии гиперпаратиреоидного патогенеза, возникает лишь как исключение и описан у небольшого числа больных. Как правило, поражение костной ткани выражается не столько в ее разрушении, сколько в накоплении во всем скелете избыточного, уплотненного, функционально недифференцированного костного вещества в виде полей и очагов остеосклероза (рис. 58 - 64). Костная ткань, находящаяся между уплотненными участками, патологически разрежена (рис. 58; 64). Поля и очаги остеосклероза рассеяны в диплоическом веществе черепных костей (рис. 64), в спонгиозной ткани тел и дуг позвонков (рис. 58), в тазовых костях (рис. 58; 59), они скапливаются в диафизах коротких трубчатых .костей, иногда в значительной мере заполняя их (рис. 62; 63), и в средних отделах диафизов длинных трубчатых костей (рис. 60, 61), в то время как их периферические участки, особенно эпифизы, оказываются резко разреженными. Субпериостальной и, тем более, субхондральной резорбции обычно не происходит, либо рассасывается только замыкающая пластинка концевых фаланг кисти. Более того, возможны периостальные наслоения главным образом на диафизах коротких трубчатых костей (рис. 62; 63), возникающие, по-видимому, в результате хронической интоксикации. Костные кисты и опухолевидные образования не развиваются или появляются лишь единичные кисты.
Таким образом, при вторичном гиперпаратиреозе ренального патогенеза обычно не происходит полной декомпенсации остеобластической функции эндоста и, тем более, периоста. Патологический процесс выражается преимущественно в извращении естественной, постоянно текущей перестройки костной ткани в сторону ее резкой неравномерности. Непременные компоненты этой перестройки - резорбция костной ткани и ее построение - как бы смещаются: в одних участках происходит преимущественно резорбция, в других выявляется главным образом остеобластическая функция. В зависимости от преобладания и выраженности одного из этих явлений возникают различные особенности в строении патологически измененного скелета. По-видимому, чаще преобладает остеобластический процесс, что возможно связано с хронической интоксикацией. Это может привести к замещению кроветворной ткани фиброзно-костной массой и к хронической анемии.
Поражение костно-суставного аппарата в рентгеновском изображении напоминает изменения, наблюдающиеся при так называемой мраморной болезни. Однако при этой аномалии развития костная ткань уплотняется не в виде беспорядочно рассеянных очагов и полей остеосклероза, а соответственно законам формирования каждого костного органа; у детей это обычно сопровождается утолщением диафизов длинных трубчатых костей в их отделах, примыкающих к наиболее активно развивающимся зонам роста (Н. С. Косинская, 1966).
Строение костей черепа и позвоночника при вторичном гиперпаратиреозе может в рентгеновском изображении оказаться близким к изменениям, возникающим при множественных остеобластических метастазах раковых опухолей в скелет. Дифференциальный диагноз основывается на генерализации поражения, не наблюдающейся при остеобластических метастазах, и на результатах исследования выделительной системы, обнаруживающих хроническое поражение почек. Дополнительным показателем, по нашим данным, является утолщение черепа (рис. 64, а), не развивающееся при метастазах, но, по-видимому, типичное для генерализованной остеодистрофии ренального патогенеза.
Утолщаются передневерхние участки обеих теменных костей и смежная часть чешуи лобной кости, т. е. тот же отдел черепа, который становится толще и при первичном гиперпаратиреозе. Однако при вторичном гиперпаратиреозе происходит более значительное утолщение этих костей и при этом не возникает одновременного истончения других отделов черепа (рис. 64, а), поскольку для остеодистрофии ренального патогенеза выраженная субпериостальная резорбция вообще не типична. В целом состояние черепа при вторичном гиперпаратиреозе характеризуется утолщением костей и множественными очагами уплотнения в их структуре (рис. 64), что почти тождественно с изменениями, наблюдающимися в одной из фаз деформирующей остеодистрофии. Однако в отличие от последней возникает генерализованное поражение и имеется первичная неполноценность почек.
Таким образом, перестройка костной ткани при вторичном гиперпаратиреозе у большинства больных существенно отличается от изменений, наблюдающихся при первичном гиперпаратиреозе. Поэтому нередко можно различить эти процессы по рентгенологическим данным.
Генерализованная остеодистрофия ренального патогенеза развивается очень медленно и в общем относительно доброкачественно. Патологические сдвиги в жизнедеятельности костной ткани клинически, как правило, не проявляются и обнаруживаются лишь рентгенологически, даже при исследовании по какому-либо случайно возникшему поводу. Иногда клинические проявления заболевания заключаются только в хронической анемии, так как нарушения функции почек также могут в течение многих лет достаточно полноценно компенсироваться. Исходя из этого, установленные рентгенологически в каком-либо отделе скелета поля и очаги остеосклероза являются показанием к полному исследованию всего костно-суставного аппарата, к детальному биохимическому изучению обменных процессов, особенно системы выделения, и к рентгенографии почек при их искусственном контрастировании. При этом обычно обнаруживаются аномалии развития, чаще в форме поликистозных почек.
Генерализованная остеодистрофия как синдром вторичного гиперпаратиреоза часто сопровождается отложением извести в различных тканях и органах, нередко более значительным и массивным, чем при первичном гиперпаратиреозе. Возможна почти генерализованная кальцинация стенок всех артериальных сосудов. У одной из прослеженных нами больных с соответствующим синдромом в виде поликистозной почки (рис. 59) и генерализованной остеодистрофии с преобладанием остеобластического процесса над резорбцией костной ткани (рис. 58 - 64) было обнаружено обызвествление сосудов обеих гемисфер мозжечка (рис. 60). Приводим это наблюдение.
Женщина А., 38 лет, была госпитализирована и подвергнута тщательному исследованию в связи с тотальным сетчатым пневмосклерозом, выявившимся при массовой флюорографии населения. Определенных жалоб больная не предъявляла, но при настойчивом расспросе выяснилось, что в течение многих лет она испытывает общее недомогание, слабость, тошноты, а последние годы страдает полиурией и рвотами. Родственниками и окружающими отмечено, что больная с детства отстает в умственном развитии. Эта ее особенность отчетливо выявилась и в клинике.
Больная правильного телосложения, нормальной упитанности, с множественными папилломоподобными разрастаниями на слизистой полости рта, особенно на языке, а в меньшей степени и на коже, преимущественно вокруг ногтей. При исследовании внутренних органов выявились жесткое дыхание и систолический шум на верхушке сердца, а при пальпации брюшной полости слева было прощупано крупное образование овоидной формы, по-видимому, резко увеличенная почка. При клиническом анализе крови обнаружилась выраженная гипохромная анемия. В моче при многократных повторных анализах постоянно определялось значительное количество белка - в среднем 0,66%; удельный вес мочи снижен до 1,013. Изучение обмена электролитов в сыворотке крови выявило уменьшение кальция (8,1 мг%) и калия (10,2 мг%) при увеличенном содержании фосфора (5,1 мг%). Кроме того, оказалось, что остаточный азот в сыворотке крови повышен до 90 мг%.
При внутривенной урографии функция левой почки не выявилась, а функция правой почки оказалась замедленной. Одновременно обнаружились многочисленные очаги резкого уплотнения и разрежения костной ткани в крыльях обеих подвздошных костей, крестце, поясничных позвонках и ребрах (рис. 58), что вызвало подозрение на наличие опухоли левой почки с множественными метастазами в скелет. Радиоизотопная ренография выявила снижение функции правой почки и почти полное отсутствие функции левой почки. При скеннировании установлено увеличение обеих почек, особенно значительное левой, с резко пониженным и неравномерным накоплением изотопа в левой почке. Путем ретроградной двусторонней пиелографии диагностирована аномалия обеих почек в форме «поликистоза» с резким увеличением левой почки, находящейся в состоянии прегидронефроза (рис. 59).
При рентгенологическом исследовании всего костно-суставного аппарата больной в телах и дугах позвонков, в костях таза, в ребрах и в диплоическом веществе свода черепа (рис. 58; 64) были обнаружены многочисленные очаги интенсивного уплотнения и разрежения костной ткани. Отдельные очаги такого типа имелись в бедренных и плечевых костях. В диафизах костей голеней и предплечий (рис. 60; 61) были выявлены обширные поля уплотнения костной ткани, располагавшиеся преимущественно в их срединных отделах, а периферические участки этих костей и их эпифизы оказались значительно разреженными, но все же они содержали и отдельные очаги уплотнения. Наиболее значительным изменениям по этому типу подверглись короткие трубчатые кости, преимущественно пястные и плюсневые кости, основные фаланги кистей, а в меньшей степени и средние фаланги кистей (рис. 62; 63). Наименее измененными оказались концевые фаланги кистей, а строение средних и концевых фаланг стоп было почти нормальным. Одновременно был выявлен значительный гиперостоз диафизов пястных и плюсневых костей, как и основных фаланг кистей (рис. 62; 63), менее существенный гиперостоз диафизов костей голеней (рис. 60) и едва уловимый гиперостоз диафизов костей предплечий (рис. 61). Это сопровождалось отчетливым гиперостозом чешуи лобной кости и смежных отделов обеих теменных костей, возникшим в результате утолщения как внутренней, так и наружной поверхностей этой части черепа (рис. 64, а). Кроме того, рентгенологическое исследование обнаружило массивное обызвествление сосудов обеих гемисфер мозжечка (рис. 64).
На основании результатов комплексного исследования было установлено, что больная страдает врожденной аномалией развития обеих почек с постепенно, в течение многих лет нараставшим снижением компенсации нарушений функций системы выделения, вплоть до декомпенсации левой почки, с вторичным гиперпаратиреозом, осложнившимся, в результате снижения и этого механизма компенсации, системной патологической перестройкой скелета, т. е. вторичной ренальной гиперпаратиреоидной остеодистрофией. Папилломоподобные образования на слизистых и коже предположительно можно объяснить хронической многолетней интоксикацией, вызванной глубокими нарушениями функций системы выделения. Некоторую умственную отсталость больной также, по-видимому, можно связать с хронической нефрогенной интоксикацией, имевшейся еще в период формирования организма.
Вся проблема изменений костной ткани, возникающих при нарушениях обменных процессов, в том числе и при вторичном гиперпаратиреозе, еще подлежит дальнейшему глубокому изучению. В настоящее время первичные поражения почек, вызывающие вторичный гиперпаратиреоз, характеризуются многолетним, хроническим течением, имеют самый неблагоприятный прогноз и заканчиваются смертью больного, которую обычно вызывает уремия. Однако результаты пересадки почки у таких больных оказались обнадеживающими, так как эта операция обеспечивает уменьшение выраженности обменных нарушений и, соответственно, степени патологических изменений костной ткани вплоть до нормализации. Оперативные вмешательства на паратиреоидном аппарате при вторичном гиперпаратиреозе бесцельны.
