Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Кости


Клинические синдромы и лабораторные показатели гиперпаратиреоза

 По мнению большинства авторов, первичный гиперпаратиреоз чаще развивается у женщин, чем у мужчин. Четких половых различий в составе больных на нашем клиническом материале не выявлено. Это заболевание обычно начинается в среднем возрасте. Среди наблюдавшихся нами больных у одного первичный гиперпаратиреоз выявился клинически в 14 лет, еще у одного - в 56 лет, а у всех остальных - в возрасте от 23 до 50 лет, большей частью - в 30 - 43 года, т. е. в период наиболее активной трудовой деятельности. 

 Первичный гиперпаратиреоз в течение длительного времени протекает клинически бессимптомно и в этой фазе может быть установлен почти исключительно при биохимическом исследовании, проведенном по какому-либо другому поводу, значительно реже - рентгенологически, если уже возникли более или менее отчетливые изменения костной ткани. Распознавание первичного гиперпаратиреоза в доклинической фазе имеет исключительное практическое значение, так как хирургическое вмешательство, проведенное в этот период, обеспечивает профилактику возникновения соответствующего заболевания. 

 Первичный гиперпаратиреоз начинает проявляться клинически с момента снижения полноценности какого-либо из механизмов, составляющих сложную систему компенсации обменных нарушений. Соответственно этому наблюдаются: синдром гиперпаратиреоидной остеодистрофии, так называемые висцеральные формы, или синдромы, характеризующиеся поражением различных органов, преимущественно почек, реже - органов системы пищеварения, еще реже - органов системы кровообращения, а также смешанные формы или синдромы, отличающиеся сочетанием генерализованной остеодистрофии и поражений висцеральных органов. Из висцеральных синдромов самое большое значение имеет почечный, наблюдающийся у большинства больных первичным гиперпаратиреозом и наиболее часто сочетающийся с синдромом генерализованной остеодистрофии. Клинические проявления поражений других висцеральных органов чаще вносят лишь некоторые соответствующие дополнительные черты в основной синдром - почечный, или генерализованной остеодистрофии. В терминальной фазе заболевания нередко различные клинические симптомы образуют сложный комплекс, в котором уже трудно выделить ведущий синдром. Поэтому представленные в литературе сведения о частоте различных синдромов первичного гиперпаратиреоза нужно рассматривать как ориентировочные, особенно если учесть почти постоянные нарушения функции почек у больных генерализованной остеодистрофией (Градец, Лготка, 1961, и др.).

 Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза изучены и описаны многими авторами. Результаты проведенных нами длительных наблюдений дополняют данные других исследователей. 

 Нередко первыми и в течение длительного времени единственными проявлениями первичного гиперпаратиреоза являются общая слабость и быстрая утомляемость. Затем могут обнаружиться пониженная возбудимость мышц и атония, а потом их гипотрофия, т. е. прежде всего выявляется неполноценность мышечно-связочного аппарата, вызванная нарушениями соотношений электролитов во внутренней среде организма. Таким было начало заболевания у одной пятой из числа прослеженных нами больных с синдромом гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Поэтому длительная адинамия и мышечная гипотрофия являются показаниями к биохимическому изучению обмена электролитов и к рентгенологическому исследованию костно-суставного аппарата. 

 Наиболее часто «прорыв» в системе механизмов, компенсирующих обменные нарушения, вызванные первичным гиперпаратиреозом, происходит в области почек. Поэтому почечный синдром, как уже упоминалось, обнаруживается у большинства больных первичным гиперпаратиреозом. Он подробно изучен многими авторами на основании клинических и экспериментальных данных. 

 Первым клиническим показателем почечного синдрома обычно является полиурия, как одно из наиболее типичных проявлений перегрузки организма паратгормоном. Это часто сопровождается повышенной жаждой, усиленным аппетитом и постепенно нарастающей анемией. Значительная полиурия нередко совпадает с наиболее высоким подъемом уровня кальция в сыворотке крови. Иногда первичный гиперпаратиреоз выражается в картине почечнокаменной болезни или даже вторично сморщенной почки, вплоть до симптомов уремии, т. е. основной патологический процесс проявляется клинически уже после возникновения его тяжелых осложнений. Изредка в течение всего заболевания почечнокаменный синдром является его единственным клиническим проявлением, несмотря на наличие генерализованного поражения костной ткани. В связи с этим некоторые авторы считают двусторонний нефролитиаз показанием к рентгенологическому исследованию костно-суставного аппарата с целью исключения остеодистрофии. И, наоборот, при клиническом синдроме гиперпаратиреоидной остеодистрофии обязательно детальное исследование системы выделения, так как при этом у 80 - 86% больных обнаруживается нефролитиаз, изредка - нефрокальциноз. 

 Другие висцеральные формы первичного гиперпаратиреоза чаще всего связаны с поражением какого-либо органа системы пищеварения. Иногда первыми клиническими проявлениями этого висцерального синдрома становятся общие диспепсические расстройства: потеря аппетита, упорные запоры или поносы, перемежающиеся с запорами, тошнота, рвоты, ахилия. У других больных основными проявлениями синдрома на протяжении длительного времени оказывается упорно рецидивирующая язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Реже ведущими становятся симптомы желчно-каменной болезни. У отдельных больных первичный гиперпаратиреоз проявляется клинически как острый или хронический панкреатит. 

 Патогенез всех этих явлений еще недостаточно раскрыт. Гиперкальциемия возможно повышает продукцию пепсина и желудочного сока, а также выделение свободной соляной кислоты. Предполагается, что паратгормон влияет на слизистую оболочку желудка непосредственно, либо опосредованно через нервную систему (Соре, 1960). Не исключено значение отложения извести в стенках пищеварительного тракта. Какая-либо из указанных висцеральных форм иногда в течение длительного времени является единственным выражением гиперпаратиреоза или сочетается с признаками неполноценности костно-суставного аппарата. 

 Основным клиническим проявлением перенасыщения организма паратгормоном в течение длительного времени может оказаться поражение системы кровообращения в виде гипертонии или нарушений деятельности миокарда, связанных с чрезмерным выведением калия и натрия и с изменениями их соотношений. При электрокардиографических исследованиях в этих случаях выявляется сокращение интервала Q - R, несколько реже изменяются и другие показатели. Неполноценность системы дыхания, связанная с кальцинозом легочной ткани, длительно не выявляется клинически и обычно обнаруживается уже в терминальной фазе заболевания. Иногда в клинической картине ведущими становятся признаки хронической анемии. Изредка нарушается психика больного. Одним из дополнительных проявлений заболевания у отдельных больных становится поражение глазного яблока в виде лентовидного кератита, связанного с известковыми метастазами в роговице, или в виде катаракты. 

 Первым клиническим показателем непосредственно остеодистрофии чаще всего являются боли в костях, которые, постепенно нарастая, могут достигнуть значительной интенсивности. Иногда в течение нескольких месяцев боли локализуются в какой-либо одной кости. Это может привести к диагностической ошибке и соответствующей неправильной лечебной тактике, если рентгенолог недостаточно знаком с изменениями костной ткани при первичном гиперпаратиреозе и ограничивает свое исследование только областью отчетливых болевых ощущений.

 Боли в костях обычно сочетаются с общей слабостью, адинамией и снижением мышечного тонуса. При выраженной неполноценности мышечно-связочного аппарата появляется своеобразная раскачивающаяся, «утиная» походка (В. В. Хворов, 1967, и др.) и значительно усиливается кифоз грудного отдела позвоночника, что влечет за собой деформацию грудной клетки и всего туловища в целом. Довольно часто первым клиническим признаком остеодистрофии становится патологический перелом какой-либо длинной трубчатой кости. Так началось заболевание у четвертой части наблюдавшихся нами больных с гиперпаратиреоидной остеодистрофией. Причина патологического перелома далеко не всегда правильно распознается, часто заболевание длительно рассматривается как местный патологический процесс. 

 Иногда внимание больного и врача прежде всего привлекает утолщение какого-либо поверхностно расположенного участка скелета, например большеберцовой кости. В основе этого явления обычно лежит опухолевидное образование типа гигантоклеточной опухоли, столь характерное для гиперпаратиреоидной остеодистрофии. При неполном рентгенологическом исследовании с изучением только участка скелета, поражение которого уже выявилось клинически, нередко ставится ошибочный диагноз гигантоклеточной опухоли. Это в свою очередь может привести к ошибочной лечебной тактике в виде резекции или экскохлеации этого участка кости, иногда в виде лучевой терапии. Заслуживает внимания, что гистологическое исследование удаленной ткани подтверждает ошибочный диагноз, так как обнаруживает структуру, характерную для гигантоклеточной опухоли (А. В. Русаков,1959, и др.). Такая, очень типичная ошибка была допущена по отношению к двум из больных, находившихся в дальнейшем под нашим наблюдением. Попытка использовать для уточнения дифференциального диагноза ангиографию оказалась неэффективной, так как выявляющаяся при этом гиперваскуляризация пораженного участка кости укрепляет впечатление о наличии опухоли, иногда даже наталкивает на мысль о злокачественном новообразовании. Исходя из этого, опухолевидное образование типа гигантоклеточной опухоли, обнаруженное в необычном участке скелета, является прямым показанием к полному рентгенологическому исследованию костно-суставного аппарата и к биохимическому изучению обмена электролитов. 

 Нередко первыми клиническими симптомами гиперпаратиреоидной остеодистрофии оказываются тяжелый пародонтоз или эпулид (А. В. Рывкинд, 1926; В. Р. Брайцев, 1947; А. В. Русаков, 1952; М. И. Сантоцкий, А. И. Бухман, 1965, и др.). Эпулид при данном заболевании является выражением гигантоклеточной реакции в области альвеолярного отростка нижней или верхней челюсти. В таких случаях больные прежде всего попадают к зубному врачу, который нередко упускает из виду возможность гиперпаратиреоза, тем более, что и пародонтоз и эпулид чаще имеют иной патогенез. 

 Причины возникновения различных клинических синдромов первичного гиперпаратиреоза еще не установлены. Не исключено значение некоторых дополнительных, предшествовавших факторов, вызвавших слабость какого-либо звена в системе компенсирующих механизмов, что определило локализацию «прорыва» в этой системе. Так, например, замечено, что первичный гиперпаратиреоз, по-видимому, быстрее проявляется клинически при недостаточности витаминов А и В (В. И. Корхов, 1967). Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, возможно, иногда предшествует гиперпаратиреозу и затем трансформируется в соответствующий висцеральный синдром. Необходимо дальнейшее пристальное изучение всего этого вопроса. 

 Многоликостью клинических проявлений первичного гиперпаратиреоза, в том числе и вызванного им синдрома остеодистрофии, объясняется позднее распознавание патологического процесса и значительная частота ошибочного диагноза на протяжении целого ряда лет. По данным многих авторов, правильный диагноз устанавливается в среднем через 7 - 8 лет с момента появления первых клинических признаков заболевания, иногда спустя 10 - 20 и даже большее число лет. Частота неправильной диагностики при данном заболевании неоднократно подчеркивалась в литературе, в том числе и в публикациях последних лет (И. Г. Лагунова, М. К. Климова, 1964). То же выявилось и на нашем опыте. 

 Последующее развитие гиперпаратиреоидной остеодистрофии характеризуется сочетанием многих клинических симптомов. Из них особенно важны повторные переломы костей, нарастающий кифоз, сопровождающийся снижением роста тела, деформация грудной клетки, увеличивающаяся общая слабость, мышечная адинамия, похудание, анемия, прогрессирующие явления почечной недостаточности. Интенсивность каждого из этих показателей различна в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания. 

 Вторичный гиперпаратиреоз, по-видимому, с одинаковой частотой возникает у мужчин и женщин. Нефрогенный вторичный гиперпаратиреоз, несомненно, преобладает у лиц, заболевших в детстве; часто он связан с аномалиями и пороками развития системы выделения, в особенности с поликистозом почек (рис. 59). 

 В клинической картине вторичного гиперпаратиреоза в течение длительного времени доминируют проявления первичного поражения, как правило, хронического заболевания почек. Признаки вторичного гиперпаратиреоза возникают значительно позднее и часто оказываются очень нечеткими. Генерализованная остеодистрофия этого происхождения нередко вообще не обнаруживается клинически и распознается лишь рентгенологически. Выявляющийся при этом сложный синдром далеко не всегда легко расшифровывается. Так, тяжелое поражение почек, обнаруженное у больного генерализованной остеодистрофией, может оказаться как выражением декомпенсации нарушений функций системы выделения, вызванных первичным гиперпаратиреозом, так и первичным патологическим процессом, который длительно не вызывал существенных клинических симптомов. Такие же трудности нередко возникают и при попытках раскрыть патогенез других висцеральных сидромов. 

 Для распознавания первичного гиперпаратиреоза, выявления некоторых особенностей его течения и суждения об эффективности оперативного вмешательства имеют исключительное значение биохимические исследования. То же относится и к дифференциальному диагнозу первичного и вторичного гиперпаратиреоза. 

 Соответственно сложности патогенеза первичного гиперпаратиреоза при этом заболевании происходят существенные изменения многих биохимических показателей. 

 Исследования значительного числа авторов показали, что при выраженном первичном гиперпаратиреозе в период компенсации нарушений функции почек наблюдается классический биохимический синдром, который составляют четыре показателя: гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия и гиперфосфатурия. При наличии активного поражения костной ткани этот синдром дополняется увеличением содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы и мукопротеинов. 

 В норме, как известно, соли кальция содержатся в сыворотке крови в пределах от 9,0 до 11,6 мг%. При первичном гиперпаратиреозе уровень содержания кальция в сыворотке крови чаще всего повышается до 16 - 18 мг%, сравнительно нередко достигает 20 мг%, а у отдельных больных может подняться и более значительно. Однако полученный нами опыт, как и данные других авторов, свидетельствуют о необходимости глубокого внимания даже к незначительным сдвигам этого показателя. Увеличение содержания кальция всего до 12 мг% уже должно насторожить врача и является показанием к детальному исследованию больного и к дальнейшему внимательному наблюдению за ним, если еще не обнаружатся клинические и рентгенологические показатели гиперпаратиреоза. Современные авторы настаивают на определении содержания кальция в сыворотке крови не по Ваарду, а с помощью способа, который предложил Fiske. Особое значение придается определению ионов кальция. При недостаточно убедительных показателях М. С. Кахана (1952) рекомендует проводить пробу с нагрузкой кальцием. По его данным, внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлористого кальция повышает исходный уровень его содержания в сыворотке крови с последующим выравниванием - в норме через 2 часа, а при гиперпаратиреозе - через более длительное время. 

 Выведение солей кальция с мочой в норме, по данным большинства авторов, колеблется в пределах от 130 до 300 мг в сутки (О. Л. Тиктинский, 1964). По мнению Hellstrom и Ivemark (1962), верхняя граница нормальной суточной мочевой экскреции кальция у мужчин может достигать 300 мг, у женщин - 250 мг. Все же у подавляющего большинства здоровых людей этот показатель не превышает 180 - 200 мг за 24 часа, и выделение больше 200 мг кальция в сутки уже должно мобилизовать внимание врача, если исследуемый в течение нескольких дней находился на диете, бедной кальцием. При резко выраженном патологическом процессе гиперкальциурия может превысить 1000 мг за 24 часа. Определение этого показателя в настоящее время в большинстве учреждений проводится с помощью пробы, которую предложил Сулкович. 

 При недостаточно четких данных о состоянии обмена кальция Градец и Лготка (1961) рекомендуют определять содержание в сыворотке крови лимонной кислоты и вычислять ее суточную мочевую экскрецию, так как при первичном гиперпаратиреозе эти показатели увеличиваются в результате вышеупомянутых особенностей соединений кальция, вымывающихся в этих условиях из костной ткани. 

 Неорганический фосфор в сыворотке крови здоровых людей находится в пределах 3,0 - 4,5 мг%. При первичном гиперпаратиреозе его содержание может снизиться до 1,5 - 1,0 мг%, чаще не столь резко - до 2,0 - 2,5 мг%. Однако нельзя проходить мимо еще менее значительного уменьшения этого показателя, даже всего на 0,2 - 0,3 мг%. Суточная экскреция фосфора с мочой составляет 106 - 143 мг. В зависимости от степени насыщения организма паратгормоном выведение фосфора с мочой повышается в различной мере, вплоть до резчайшей. При получении недостаточно убедительных данных целесообразно прибегать к радиоактивному методу определения фосфора в моче, являющемуся одним из наиболее чувствительных современных способов. О. Л. Тиктинский (1968) особо рекомендует определять реабсорбцию неорганического фосфора в почках по Нордину и Фразеру и проводить пробу с нагрузкой кальцием по Говарду. 

 Для диагностики первичного гиперпаратиреоза решающее значение имеет наличие биохимического синдрома в целом, т. е. патологических сдвигов всех четырех показателей, так как изолированные изменения одного-двух из них нередко происходят и при других патологических процессах. Изолированная гиперкальциурия изредка наблюдается в виде идиопатического явления, причины которого еще не раскрыты; она возникает также при первичном поражении почек и при перегрузке организма витамином D. Гиперкальциемия в сочетании с гиперкальциурией обнаруживается при миеломной болезни, при быстро развивающихся первичных злокачественных опухолях костей, при обширных метастазах раковых опухолей, при огнестрельном остеомиелите, практически при всех патологических процессах, вызывающих значительное разрушение костной ткани. Более того, при этом одновременно столь же закономерно увеличивается содержание в сыворотке крови щелочной фосфатазы и мукопротеинов. Wernly (1967) перечислил 14 причин повышенного содержания кальция в крови, 13 из которых не связаны с гиперпаратиреозом. 

 Оценка биохимических показателей требует очень большой осторожности также и потому, что состояние минерального обмена не остается стабильным в течение всего заболевания, вызванного гиперпаратиреозом. Показатели минерального обмена колеблются в зависимости от периода патологического процесса и от состояния компенсации. При более или менее полноценной компенсации обменных нарушений биохимические показатели могут в значительной мере нормализоваться, а через некоторое время вновь появляются патологические сдвиги. Периоды нормализации обменных процессов наблюдаются даже при почечном синдроме первичного гиперпаратиреоза. Этим объясняется волнообразность течения заболевания у многих больных. Так, например, у одной из больных, направленных под наше наблюдение в периоде относительной компенсации, несмотря на несомненные клинические и рентгенологические показатели генерализованной остеодистрофии, биохимические показатели в течение длительного срока находились в границах нормы и соответствующие сдвиги были установлены только через 10 месяцев. Аналогичные данные приводят и многие другие авторы. Поэтому биохимические исследования должны многократно повторяться на протяжении длительного времени, если при первых попытках, несмотря на серьезные причины для беспокойства, получаются недостаточно убедительные результаты. 

 Существенные изменения классического комплекса биохимических показателей происходят также при тяжелом течении заболевания в связи с декомпенсацией выделительной функции при возникновении пиелонефроза или вторично сморщенной почки. В этих условиях содержание неорганического фосфора в сыворотке крови повышается до нормальных границ, иногда даже достигает 6 - 9 мг% (Я. Брод, 1960; Градец, Лготка, 1961; О. Л. Тиктинский, 1965, и др.). Однако этот сдвиг в данной обстановке не только не является благоприятным, но даже свидетельствует о тяжелом переломе в течении болезни. В этот период может снизиться и гиперкальциемия; более того, содержание кальция в сыворотке крови может стать нормальным или даже пониженным. Это явление в терминальной фазе заболевания указывает на полную исчерпанность запасов кальция в организме и относится к числу самых неблагоприятных показателей (В. И. Корхов, 1967).

 Таким образом, классический биохимический синдром первичного гиперпаратиреоза наблюдается не всегда, он может существенно видоизменяться в течение заболевания и даже преобразоваться в сочетание противоположных данных. Поэтому отсутствие типичных показателей не позволяет отвергнуть диагноз гиперпаратиреоза. Мы имели возможность неоднократно в этом убедиться. В таких случаях необходимы повторные, иногда многократные исследования в течение длительного времени. 

 Появление в сыворотке крови повышенного количества щелочной фосфатазы и мукопротеинов, как уже упоминалось, имеет особое значение, так как свидетельствует о декомпенсации остеобластической функции, об активном разрушении костной ткани. У здоровых людей, как известно, активность щелочной фосфатазы составляет 2,5 - 3 ед. по Боданскому в 100,0 сыворотки крови. При первичном гиперпаратиреозе ее активность увеличивается в 4 - 20 раз и может достигнуть 50 и более единиц. Однако, как уже было подчеркнуто, аналогичные сдвиги этого показателя обнаруживаются и при разрушениях костной ткани другого происхождения. Кроме того, в периоды относительной компенсации нарушений остеобластической функции этот показатель может нормализоваться. 

 При первичном гиперпаратиреозе имеет большое значение специальное выявление и изучение всех других лабораторных, в том числе биохимических, показателей состояния системы выделения. Это необходимо для суждения о выраженности компенсации нарушений функций почек, вызванных влиянием паратгормона и гиперкальциемии, а также для распознавания вторичных поражений почек, закономерно развивающихся при данном патологическом процессе. Помимо соответствующих клинических и лабораторных показателей, имеют значение и результаты рентгенологического исследования, направленного на выявление камней в мочевыводящем тракте и нефрокальциноза (рис. 19). 

 Детальное изучение системы выделения необходимо для уточнения показаний к хирургическому лечению, так как, по мнению большинства клиницистов, удаление аденомы паратиреоидной железы оказывается неэффективным, если оно проведено уже при наличии тяжелого вторичного поражения почек. Эту точку зрения подтверждают и полученные нами материалы. Исследование почек необходимо также для обеспечения дифференциального диагноза с вторичным гиперпаратиреозом, при котором оперативное вмешательство на паратиреоидном аппарате нецелесообразно. 

 При вторичном гиперпаратиреозе нефрогенной природы биохимические показатели составляют комплекс, противоположный классическому синдрому первичного гиперпаратиреоза. В этот комплекс входят: гиперфосфатемия и гипокальциемия, сопровождающиеся гиперкальциурией при отсутствии гиперфосфатурии. Однако, как уже было подчеркнуто, по мере нарастания патологических процессов стирается первоначальная четкость классических биохимических синдромов, так как происходит определенное сближение общих изменений, развивающихся в организме при первичном и при вторичном гиперпаратиреозе. При подозрении на вторичный гиперпаратиреоз необходимо детальное урологическое исследование с обязательным использованием урографии (рис. 58; 59). 

 Таким образом, при первичном гиперпаратиреозе биохимическое исследование выявляет три группы показателей. Показатели первой группы характеризуют наличие гиперпаратиреоза, непосредственно; показатели второй группы указывают на текущее разрушение костной ткани и, следовательно, на декомпенсацию остеобластической функции; показатели третьей группы свидетельствуют о декомпенсации нарушений функций системы выделения, т. е. о вторичном поражении почек. При появлении показателей третьей группы резко изменяются показатели первой группы, вплоть до возникновения противоположного синдрома. 





Категория: Кости | (31.03.2015)
Просмотров: 1226 | Рейтинг: 0.0/0
Понедельник, 25.09.2017, 07:27
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017