Осмотр органов брюшной полости с помощью специальных эндоскопов после введения в нее воздуха называется лапароскопией. Лапароскопия занимает особое место среди методов исследования желчных путей, так как, являясь самостоятельным методом диагностики, она используется для проведения рентгенологических исследований и может быть применена для выполнения лечебных манипуляций при различных заболеваниях органов желчевыведения.
Показания для лапароскопии при заболеваниях желчных путей можно разделить на диагностические и лечебные.
Диагностическая лапароскопия показана для:
- обнаружения воспалительного процесса в стенке желчного пузыря или в подпеченочном пространстве в случаях сомнения в диагнозе;
- установления характера имеющейся у больного желтушной окраски кожных покровов и склер;
- выявления опухолевого процесса в желчном пузыре;
- выяснения характера осложнений, сопровождающих острый воспалительный процесс в желчном пузыре: желчный или гнойный перитонит, панкреонекроз;
- проведения прямого рентгеноконтрастного метода исследования желчных путей.
Лечебная лапароскопия применяется для выполнения холецистостомии с целью эвакуации гноя из желчного пузыря или для ликвидации желчной гипертензии при механической непроходимости желчных путей.
Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются те заболевания, которые на любом этапе исследования могут ухудшить общее состояние больного. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы; спаечная болезнь; острая печеночно-почечная недостаточность.
Рис. 42. Лапароскоп с осветителем
Инструменты, приборы и аппаратура. Для проведения лапароскопического исследования необходимо иметь современный лапароскоп, состоящий из оптической системы и мощного осветителя (рис. 42), и набор инструментов (рис. 43): специальный троакар для наложения пневмоперитонеума и троакар для введения лапароскопа в брюшную полость, система трубок и шприц Жанэ для инсуфляции воздуха в брюшную полость. Поскольку лапароскопия обычно выполняется под местным обезболиванием, надо иметь в наличии 0,25% раствор новокаина, шприц и иглы для анестезии тканей зоны манипуляции, скальпель.
Рис. 43 Набор инструментов для лапароскопии:
1 - шприц Жанэ, 2 - биопсийные щипцы, 3 - троакар для введения лапароскопа, 4 - пальпатор, 5 - лапароскоп, 6 - троакары для наложения пневмоперитонеума, 7 - система трубок для инсуфляции воздуха
Все инструменты и приборы, применяемые для лапароскопии, должны быть стерильными. Стерилизацию шприцев, игл, троакаров производят путем автоклавирования. Лапароскоп с оптической системой стерилизуют обработкой поверхности этиловым спиртом непосредственно перед проведением исследования. Однако использование этилового спирта приводит к быстрому выходу из строя прибора. Поэтому лапароскоп лучше стерилизовать в газовых стерилизаторах.
Подготовка больного к исследованию. Прежде чем ставить вопрос о проведении лапароскопического исследования, необходимо тщательно обследовать больного с целью установления диагноза заболевания и определения функционального состояния основных жизненно важных органов и систем - сердца, легких, печени и почек. В тех случаях, когда основной диагноз заболевания остается неясным или требует уточнения, решают вопрос в пользу проведения лапароскопического исследования.
Накануне перед лапароскопией больной должен принять гигиеническую ванну, вечером и утром в день исследования ему очищают кишечник с помощью клизмы, утром сбривают волосяной покров живота. Исследование проводится натощак. За 30 мин до исследования больному вводят 1 мл 1% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. На каталке больной подается в помещение, где выполняется исследование.
Лапароскопия может выполняться в специально отведенном помещении, в перевязочной, а также в операционной. В любом из этих помещений должны тщательно соблюдаться правила асептики и антисептики.
Техника исследования. Лапароскопическое исследование состоит из двух этапов: введение в брюшную полость воздуха; введение в брюшную полость лапароскопа с последующим осмотром брюшной полости и ее органов.
Введение воздуха в брюшную полость осуществляется с помощью специального троакара, которым прокалывают брюшную стенку. На брюшной стенке существует несколько точек для пунктирования (рис. 44, а). Чаще всего для наложения пневмоперитонеума используется точка, расположенная выше и левее пупка на расстоянии 4 - 5 см.
Рис. 44. Лапароскопия (схема):
а - места пункции брюшной стенки для: 1 - наложения пневмоперитонеума, 2 - введения лапароскопа в брюшную полость; б - техника введения лапароскопа в брюшную полость; в - положение лапароскопа в брюшной полости
Кожа живота обрабатывается раствором йода, место, выбранное для прокола, анестезируется раствором новокаина. Больного просят надуть живот и в том месте, где была выполнена анестезия тканей брюшной стенки, иглой инсуфляционного троакара прокалывают брюшную стенку. Для того чтобы убедиться в попадании иглы в брюшную полость, к троакару подсоединяют шприц, наполненный новокаином. Если раствор свободно вытекает из шприца, значит конец иглы находится в брюшной полости. Сняв шприц с иглы троакара, к ней подсоединяют систему трубок со шприцем Жанэ, с помощью которого в брюшную полость вводится воздух в количестве 3000 - 5000 мл.
Введение лапароскопа в брюшную полость для осмотра печени и желчного пузыря осуществляется через точку, расположенную левее и ниже пупка (см. рис. 44, а). В этом месте производят анестезию тканей брюшной стенки, делают небольшой (1,5 - 2 см) разрез кожи, через который в брюшную полость вводят троакар для лапароскопа. Момент проникновения троакара в брюшную полость определяется ощущением проваливания в пустоту, что сопровождается хлюпающим звуком. Из троакара извлекается стилет. При этом небольшое количество воздуха выходит из брюшной полости. Выхождение воздуха прекращается после того, как автоматический клапан гильзы троакара закроет его просвет. Через гильзу троакара в брюшную полость вводится лапароскоп и производится осмотр органов брюшной полости (рис. 44 б, в).
Лапароскоп в брюшную полость следует вводить под углом 60° к брюшной стенке, конец его должен быть ориентирован на правый сосок, а в брюшной полости - на круглую связку печени. При этом необходимо постоянное наблюдение через окуляр лапароскопа, которое позволит предупредить возможные осложнения (повреждение органов брюшной полости).
Во время осмотра органов гепатобилиарной системы необходимо определить форму, расположение, границы, цвет, состояние поверхности и консистенцию печени. При осмотре желчного пузыря, если вокруг нет перивезикального инфильтрата, обращают внимание на признаки воспаления (гиперемия, отечность) и напряжения стенок, а также степень наполнения пузыря.
Осложнения во время лапароскопии могут возникнуть на любом этапе. Среди них следует отметить развитие эмфиземы тканей и органов, когда вводимый воздух попадает не в просвет брюшной полости, а в ткани брюшной стенки или органа брюшной полости (чаще всего большого сальника). Более серьезным осложнением при лапароскопии является прокол стенки полого органа, который требует выполнения экстренной лапаротомии для восстановления целостности поврежденного органа.
Оценка результатов исследования. Для механической непроходимости желчных путей, сопровождающейся симптомом желтухи, характерна зеленая окраска печени. При этом, если блокада желчного протока находится ниже впадения в печеночный проток пузырного протока, удается видеть увеличенный в размере напряженный желчный пузырь.
Если в желчном пузыре развивается воспалительный процесс, то через лапароскоп видны все признаки воспаления стенки желчного пузыря: она отечна, гиперемирована при катаральном воспалении, багрово-красного цвета, покрыта фибрином при флегмонозном воспалении и сине-черного цвета при гангрене желчного пузыря.
В случаях образования перивезикального инфильтрата видеть желчный пузырь не удается, однако воспаление в подпеченочном пространстве подтверждает наличие патологического процесса в желчном пузыре.
|
