Несмотря на большие достижения в хирургии печени и желчных путей, в клинической практике еще встречаются такие тяжелые осложнения, как наружные и внутренние желчные свищи, частота которых достигает по данным разных авторов до 0,4 - 2,4% случаев.
Под желчным свищем следует понимать наличие узкого хода, выстланного грануляционной тканью, по которому желчь из желчевыводящих путей поступает наружу (наружный желчный свищ) или в любой орган желудочно-кишечного тракта (внутренний желчный свищ). Наружный и внутренний желчные свищи могут образоваться как следствие осложнения патологического процесса в гепатобилиарной системе и как результат технической и тактической ошибки, допущенной хирургом во время оперативного лечения. В некоторых случаях хирурги вынуждены идти на формирование наружной или внутренней фистулы желчных путей для профилактики развития желчной гипертензии или для выведения больного из тяжелого состояния (холецистостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные соустья).
В тех случаях, когда желчные свищи образуются спонтанно, большое значение имеет диагностика причины их образования. Для этого широко используются рентгенологические методы исследования, получившие общее название фистулохолангиография. Под фистулохолангиографией следует понимать метод исследования, при котором контрастное вещество вводится в систему желчных путей через свищевой ход с последующей рентгенографией.
По данным фистулохолангиографии удается выявить механизм образования свища и причину, его поддерживающую, определить, топографию и рисунок свища, локализацию начала свищевого хода и его направление.
Фистулохолангиография - простой и безопасный метод исследования желчных путей, позволяющий ответить на многие вопросы, необходимые для правильного диагноза и построения адекватного плана лечения патологических изменений желчных путей.
Контрастные препараты. В качестве контрастирующего препарата чаще всего применяется йодолипол. Это йодированное масло желтого или буровато-желтого цвета, по запаху и вкусу напоминающее касторовое масло, содержит около 30% йода, что обеспечивает достаточную контрастность препарата. Обладает оно сравнительно большой вязкостью, с желчью не смешивается, это затрудняет равномерное заполнение мелких желчных протоков, но способствует более длительному пребыванию препарата в просвете свища в отличие от водорастворимых контрастных веществ.
Техника исследования. Фистулохолангиография не требует специальной аппаратуры и поэтому может быть произведена в любом рентгеновском кабинете. Больной укладывается на стол рентгеновского аппарата так, чтобы наружное отверстие желчного свища находилось в наивысшем положении. Кассеты с рентгеновской пленкой помещают под больного с таким расчетом, чтобы на рентгенограммах можно было получить изображение печени и внепеченочных желчных протоков.
Перед фистулографией необходимо выполнить обзорный снимок гепатобилиарной зоны, по которому выбирается оптимальный режим рентгенографии.
После снятия повязки и осмотра наружного отверстия свищевого хода его края смазывают спиртом. Если кожа вокруг свища мацерирована, раздражена, на нее накладывают стерильную марлевую салфетку. После отсасывания желчи в наружное отверстие свища вводят как можно глубже канюлю шприца, в котором находится подогретый до температуры тела йодолипол. При этом очень важно, чтобы диаметр канюли шприца соответствовал диаметру наружного отверстия свища. Это обеспечивает хорошую герметичность при введении контрастного препарата в просвет свищевого хода. Если ширина канюли шприца меньше диаметра отверстия свища, то рекомендуется использовать специальные наконечники различных размеров. Контрастное вещество в свищевой ход может быть введено через узкую дренажную трубку, снабженную раздувающейся манжеткой, сделанной из тонкой плотной резины.
Давление на поршень шприца при введении контрастного вещества в свищевой ход не должно быть очень сильным, В то же время следует стремиться к плотному заполнению свищевого канала и желчных путей контрастным веществом. Для определения количества вводимого контрастного вещества И. Л. Брегадзе (1965) было предложено измерять емкость свищевого хода предварительным введением в него физиологического раствора.
Если раствор йодолипола попал на кожу, его перед выполнением рентгеновского снимка следует тщательно удалить влажным тампоном или салфеткой.
После окончания введения контрастного раствора канюлю шприца извлекают, наружное отверстие свища заклеивают липким пластырем и в этой области закрепляют свинцовую метку, по которой на рентгенограммах определяют расположение наружного отверстия желчного свища.
Рис. 22. Фистулохолангиограммы:
а - через наружный желчный свищ (виден камень желчного протока); б - через холедоходуоденальный свищ
Обычно делают 3 - 5 рентгеновских снимков, 2 из которых производят через 15 - 20 мин после введения в свищ контрастного вещества. Такая методика позволяет в динамике наблюдать заполнение свищевого хода и желчных путей. Для большей информативности и расшифровки данных фистулограмм рентгенограммы следует выполнять как минимум в двух проекциях: прямой и боковой, а также в горизонтальном и вертикальном положениях больного (рис. 22, а).
При сформировавшемся внутреннем желчном свище, когда система желчных путей связана с органами желудочно-кишечного тракта, выявление его возможно рентгеноскопией с применением бариевой взвеси. Переход бариевой взвеси в желчные пути через свищ не вызывает у больных никаких субъективных ощущений и уже в первые часы после исследования барий в основном эвакуируется в желудочно-кишечный тракт (рис. 22, б). Однако небольшое количество контрастной массы может задержаться в мелких желчных протоках.
При наличии свища между желчным пузырем и толстой кишкой в желчном пузыре и печеночно-желчном протоке может быть обнаружен газ.
Возможность выявления внутренних желчных свищей во время рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта должна нацелить рентгенологов на тщательное обследование пациентов, страдающих заболеваниями желчных путей или перенесших операцию на органах желчевыделения.
