Ранние формы рака легкого могут быть диагностированы либо в период бессимптомного течения заболевания, либо сразу же после появления первых, маловыраженных признаков. В доклинической фазе развития выявление рака легкого возможно только при активном привлечении к флюорографическому обследованию определенных контингентов населении. Эффективность проверочной флюорографии для раннего выявления рака легкого может быть очень высокой.
Рентгенологическая картина при раке легкого зависит от особенностей опухолевого роста и локализации опухоли. Иногда по рентгенологической картине рак очень трудно или даже невозможно отличить от других заболеваний легких. Поэтому при флюорографической диагностике рака легкого очень важно уметь получить на флюорограмме один из постоянно встречающихся признаков рака легкого. Это - округлая тень в легочной ткани или корне легкого, расширение и потеря структуры одного из корней, сегментарное или долевое затемнение. Эти признаки встречаются и при других заболеваниях, но в городах, особенно крупных, выявление на флюорограмме одного из этих симптомов у мужчин старше 40 лет позволяет высказать предположение о раке с вероятностью около 70% и подвергнуть больного.тщательному целенаправленному обследованию.
По локализации и рентгенологическим проявлениям различают следующие формы рака легкого: периферический, центральный, медиастинальный, милиарный.
Периферический рак. Он чаще всего проявляется в виде округлого образования в легком, но наблюдаются и другие формы: рак верхушки легкого (так называемая опухоль Пенкоста), полостная и пневмониеподобная формы. Последняя наблюдается при раке своеобразного строения - бронхиолоальвеолярном, который встречается значительно реже остальных форм рака и может дать практически любую рентгенологическую картину.
Центральный рак. Он бывает эндобронхиальным, когда опухоль растет внутри бронха (чаще всего сегментарного), перибронхиальным узловатым (экзобронхиальным), когда опухолевый узел растет в корне вблизи наружной стенки сегментарного (или долевого) бронха, и перибронхиальным разветвленным, когда опухоль растет, разветвляясь по наружным стенкам сосудов и бронхов.
Другие формы рака, такие как медиастинальная, когда на первое место в рентгенологической картине выходит значительное расширение срединной тени за счет резкого увеличения лимфатических узлов, или милиарная, когда рентгенологическим проявлением рака легкого является сплошная мелко-очаговая диссеминация, считаются вторичными, метастатическими и, как правило, никакому лечению не поддаются.
Приведенная клинико-анатомическая группировка рака легкого не является общепринятой классификацией этого заболевания. При центральном раке, однако, в рентгенологической и онкологической литературе большинство авторов придерживаются именно этой схемы.
Для выбора метода лечения рака легкого имеет значение не столько периферическая или центральная его локализация, сколько распространенность процесса (в особенности - наличие метастазов в другие органы) и гистологическая структура опухоли. Распространенность рака легкого всегда изучали преимущественно рентгенорадиологическим методом. А за последнее время были найдены и рентгенологические признаки, позволяющие с довольно высокой вероятностью определить гистологическое строение опухоли. Поэтому целесообразно рентгенолаборанту знать основы современной гистологической классификации рака легкого.
В настоящее время, если придерживаться приблизительной схемы, можно выделить плоскоклеточный рак, аденокарциному (или железистый рак) и недифференцированный рак. Первые две формы в ранних фазах развития хорошо поддаются хирургическому лечению. Так, при размерах периферического рака до 3 см или поражении при центральном раке сегментарного бронха и отсутствии метастазов радикальная операция позволяет излечить подавляющее большинство больных (80% живут 5 лет и более). Недифференцированный рак в ранней стадии у многих больных поддается лечению химиопрепаратами. Поэтому гистологическую структуру рака желательно знать еще до начала лечения
Флюорографические признаки периферического рака легкого. Единственный постоянно встречающийся флюорографический признак периферического рака - это наличие округлого образования в легком (рис. 19). Все остальные признаки встречаются непостоянно, а без обнаружения округлого фокуса поставить диагноз периферического рака очень сложно. При небольшой величине рака (2 - 3 см диаметром и меньше) форма тени может быть любой: неправильно треугольной, многоугольной, овальной, округлой, вытянутой с расположением длинного размера по ходу легочного рисунка. Опухоли больших размеров чаще имеют шаровидную форму. Контуры тени могут быть нерезкими, неровными, бугристыми или лучистыми. Нередко отмечается нерезкость или лучистость одного из контуров, чаще медиального, где можно увидеть втяжение (так называемая «вырезка» или «раковый пупок»). В то же время встречаются периферические раки, тень которых на флюорограмме имеет ровные и довольно резкие контуры. Структура тени периферического рака чаще негомогенная (неоднородная), причем эта негомогенность выглядит многоузловатой, как бы упорядоченной. Однако бывают и гомогенные тени опухолей, хотя бы потому, что негомогенность их на флюорограмме неразличима.
Периферический рак может встретиться в любом бронхолегочном сегменте, чаще в С3, С2 и С6. Внутрисегментарная локализация также может быть любой. При этом в случаях расположения опухоли вблизи плевры как реберной, так и междолевой, могут быть заметны тяжи, идущие от опухоли к плевре и втягивающие ее на ограниченном участке. При локализации опухоли в центральных отделах сегмента нередко выявляется «дорожка» по направлению к корню легкого. Эти «дорожки» при небольших опухолях отображают не распространение рака по легкому, а воспаление, вызванное поражением опухолью какого-то участка бронхиолоальвеолярной системы.
Нерезкость, неровность контуров опухоли обусловлена тяжевыми выростами, идущими вдоль междольковых перегородок и окруженными участками воспаления и фиброза.
Сопоставление рентгенологических признаков с гистологической структурой удаленных при операции опухолей позволило установить, что каждый из основных гистологических типов периферического рака легкого диаметром менее 3 см обладает характерными рентгенологическими признаками. Для железистого рака (аденокарциномы) характерны локализация в периферическом отделе бронхолегочного сегмента, наличие длинных, больше 0,5 см, шиповидных «лучей», втяжение прилежащей плевры, неоднородность структуры тени опухоли; при сопоставлении флюорограмм, произведенных при выявлении заболевания со снятыми в прошлом (в среднем за 12 мес), на месте возникшей опухоли обычно обнаруживаются не замеченные ранее тени меньших размеров или неясные изменения легочного рисунка. Для плоскоклеточного рака характерно расположение в более центральных отделах сегмента, «лучей» небольших размеров (меньше 0,5 см), участков распада в опухоли. Ретроспективное изучение прошлогодних флюорограмм свидетельствует о медленном росте опухоли. Для недифференцированного рака типичны однородность структуры опухолевого узла, относительная резкость его контуров и отсутствие «лучей», быстрый, скачкообразный рост (на прошлогодней флюорограмме изменения, как правило, отсутствуют), раннее развитие метастазов в лимфатические узлы, о чем свидетельствует изменение формы и размеров корня легкого, особенно заметное при сопоставлении флюорограмм за 2 года.
19. Периферический рак С3 правого легкого.
20. Центральный эндобронхиальный рак. Ателектаз С3 правого легкого.
Рентгенологические признаки центрального рака легкого. Центральный эндобронхиальный рак. Эта форма опухоли возникает чаще всего в слизистой оболочке сегментарного бронха. Первым флюорографическим проявлением заболевания является понижение прозрачности пораженного сегмента в связи с частичной закупоркой бронха и уменьшением поступления воздуха в легочную ткань (гиповентиляция). При полной закупорке бронха ткань сегмента делается безвоздушной, почти непрозрачной для рентгеновского излучения, сегмент резко уменьшается в размерах (ателектаз) (рис. 20). Гиповентиляция и ателектаз в большинстве случаев уверенно распознаются при анализе безупречных в техническом отношении флюорограмм, произведенных в двух стандартных проекциях,- передней и боковой. При знании особенностей рентгенологической картины сегментарных поражений их наличие в большинстве случаев позволяет заподозрить наличие опухоли и при анализе одной флюорограммы в передней проекции и назначить дополнительное исследование.
Центральный перибронхиальный узловатый рак. При этой форме появление опухолевого узла можно заподозрить по изменению размеров, формы и структуры одного из корней легких.
Более ранним рентгенологическим признаком центрального перибронхиального узловатого рака является, так называемый «феномен парадоксального корня». Он заключается в том, что уменьшается размер корня легкого, беднеет легочный рисунок и повышается прозрачность легкого на больной стороне. Это вызвано сдавлением опухолью крупного артериального ствола. Феномен бывает хорошо заметен еще и потому, что в связи с нарушением гемодинамики и функции внешнего дыхания в пораженном легком в здоровом легком возникает компенсаторная гиперемия (полнокровие), проявляющаяся в виде усиления легочного рисунка и расширения корня. Разница в рентгенологической картине здорового и больного легкого на флюорограмме в таких случаях бывает очевидна.
Прогрессирование опухолевого роста при центральном перибронхиальном узловатом раке позволяет сначала обнаружить на флюорограмме узел в корне легкого, затем появляются те же признаки, что и при эндобронхиальной опухоли: гиповентиляция и ателектаз.
Центральный перибронхиальный разветвленный рак. При этой форме раковый узел не виден. На флюорограммах отмечаются увеличение размеров и потеря структуры части корня легкого, локальное сгущение, усиление и деформация прикорневого рисунка на участке, ограниченном бронхолегочным сегментом. При прогрессировании процесса развивается ателектаз сегмента и доли.
При распространении центрального рака на внутригрудные лимфатические узлы тень корня представляется расширенной, полицикличной, нерезкой, неровной, с расходящимися во все стороны «лучами» (картина «заходящего солнца»). Такой, так называемый «раковый», корень обычно свидетельствует о невозможности радикального лечения. Минимальный срок от первых рентгенологических проявлений центрального рака до развития ракового корня составляет при дифференцированных формах 10 мес, а при недифференцированных - всего 5 мес. Это не означает, что при выявлении подозрительных на рак изменений в легких у медицинских работников имеется время на размышление. Борьба должна вестись не за месяцы и недели, а за каждый день, предшествующий началу радикального лечения, ибо мы не знаем, как поведет себя опухоль в этот день. Даст ли она метастазы в отдаленные органы (мозг, кости, печень) или нет. Поэтому никакое динамическое наблюдение за больными с подозрением на рак легкого недопустимо. В настоящее время в торакальных хирургических отделениях имеются возможности за несколько дней установить диагноз рака легкого и выработать план наиболее рационального лечения. Существенную помощь в этом может оказать ретроспективное изучение флюорограмм из архива, к поиску которых рентгенолаборант должен относиться как к одной из своих важнейших обязанностей.
Особенности флюорографического обследования при раке легкого. При любой форме рака легкого обязательными являются стандартные флюорограммы в передней и соответствующей боковой проекциях. Уже при первом опытном применении диагностической флюорографии при раке легкого специалисты Московского научно-исследовательского рентгенорадиологического института доказали, что у большинства больных это обследование дает необходимую для диагностики рака легкого информацию. Для уточнения характеристики опухолей прикорневой локализации рекомендуются флюорограммы в нестандартных косых проекциях с поворотом больного на 20 - 30'. Структура и контуры малых округлых теней лучше отображаются на флюорограммах, произведенных узким пучком излучения с прямым увеличением рентгеновского изображения. При локализации опухоли в задних отделах легких (С2, С6, С10) рекомендуется съемка не только в передней и в боковых проекциях, так как на задних флюорограммах опухоль отображается более четко.
