|
Рентгеносемиотика. Заболевания костей и суставов
Методологически правильная интерпретация рентгенограмм костно-суставного аппарата осуществляется только на основе знаний отдельных рентгеновских симптомов. Эти симптомы в свою очередь могут быть сгруппированы в следующем порядке: изменения самой кости, изменения надкостницы, суставов и окружающих кости мягких тканей.
Рентгенологические признаки изменений непосредственно костей
Любая кость может иметь нарушения размеров, формы, изменения контуров и структуры.
Удлинение костей происходит в период роста скелета, когда не закрыты ростковые зоны. Хронический воспалительный процесс, являясь раздражителем для ростковой зоны хряща, может вызвать усиленный рост кости в длину на пораженной стороне. Нарушения обмена веществ, изменения эндокринного баланса при отсутствии синостозов могут также обусловить удлинение костей.
Укорочение кости возникает, как правило, в том случае, если происходит преждевременный синостоз, или при травме с захождением или вклинением отломков. Оперативное вмешательство с частичной резекцией кости также может являться причиной ее укорочения.
Утолщение кости за счет добавочных костных напластований называется гиперостозом (рис. 84). Различают гиперостозы по локализации в отдельно взятой кости, а также по расположению в костном скелете. Наряду с гиперостозом, сопровождающим патологические процессы, может быть выявлен функциональный гиперостоз, называемый рабочей гипертрофией костей. Проявляется эта форма гиперостоза утолщением коркового слоя в местах прикрепления мышц и сухожилий. Иногда возникают условия, которые вызывают развитие компенсаторной гипертрофии костей, например в ситуациях, когда одна из костей должна компенсировать утраченную или сниженную функцию рядом расположенной кости.
Рис. 84. Рентгенограммы костей предплечья ребенка 3 лет. Гиперостоз, больше выраженный по передне-наружной поверхности локтевой кости справа.
Истончение кости обозначается как костная атрофия. Патологические и физиологические истончения костей проявляются в виде двух форм изменений, а именно как концентрическая и эксцентрическая атрофия. Концентрическая атрофия характеризуется рассасыванием кости только со стороны периоста, в то время как со стороны эндоста идет нормальный процесс созидания костного вещества. В результате этого кость в объеме уменьшается, а абсолютные соотношения ее поперечника и диаметра костномозгового канала не меняются. Эксцентрическая атрофия в противоположность концентрической проявляется уменьшением массы костного вещества со стороны как поверхности кости, так и костномозгового канала. Происходит сужение поперечника кости в целом и расширение костномозгового канала. По степени распространенности различают атрофию локальную, поражающую одну из нескольких костей, и атрофию распространенную, выявляемую во всем костном скелете. Нередко локальная атрофия является атрофией от давления. Степень выраженности на рентгенограммах этого вида атрофии должна быть представлена в сантиметрах по сравнению с нормальной костью противоположной стороны. Кроме истинной атрофии, иногда встречается врожденное недоразвитие костей - гипоплазия. Отсутствие динамики изменений дает возможность рентгенологически отличить ее от костной атрофии. Иногда форма кости меняется по типу «вздутия», когда происходит увеличение ее поперечника, но при этом абсолютное количество костного вещества уменьшается вследствие замещения его каким-то тканевым комплексом (рис. 85). Например, при кисте костная ткань чаще всего вытесняется фиброзными массами, при энхондроме - хрящевой тканью. «Вздутие» может быть симметричным и несимметричным.
Рис. 85. Рентгенограммы левой кисти ребенка 5 лет. «Вздутие» диафиза 3 пястной кости.
Об искривлении можно говорить только в том случае, если искривлена ось кости. Обычно искривления обусловлены разными причинами. Например, при остеомаляции кости теряют свою механическую прочность, но ребенок продолжает ходить - возникает дугообразное искривление костей конечностей. Усиленный рост одной из сочленованных костей, врожденные деформации, последствия травматических повреждений нередко бывают непосредственной причиной искривления костей. Описывая рентгенограммы костей, которые имеют искривления, необходимо отмечать степень выраженности и преимущественное их направление.
Контуры костей оцениваются по следующим скиалогическим показателям: ровность, четкость, сохранность. При соблюдении типовых укладок ребенка контуры костей представлены обычной ровной линией, и только в тех местах, где прикрепляются мышцы и сухожилия, поверхность коркового слоя имеет бугристость. Неровность контуров кости, выявляемая в нетипичных местах, отображает патологические изменения (рис. 86). Четкость контуров кости характеризует разницу в глубине теневого изображения костного вещества и окружающих мягких тканей. Разумеется, всякое замещение костной ткани обызвествляющимися тканевыми элементами или появление остеоидного вещества дает на рентгенограммах нечеткость контуров кости. И, наконец, разрушение поверхностных слоев компактного костного вещества вызывает нарушение сохранности контуров кости, например узурацию.
Рис. 86. Рентгенограммы голеней ребенка 10 лет. Контуры проксимальных метафизов большеберцовых костей неровные.
Изменение структуры костного вещества отображается на рентгенограммах с одной стороны своеобразным направлением костных балок и перекладин, с другой - полным их разрушением. У детей очень часто изменение привычных статико-динамических нагрузок вызывает физиологически обоснованную перестройку в расположении, количестве и толщине не только костных балок и перекладин, но и компактного костного вещества. В одних местах под влиянием повышенных нагрузок костные балки и корковое вещество утолщаются, т. е. количество костного вещества увеличивается, а направление балок и перекладин меняется. В других местах, наоборот, костные балки истончаются, количество их убывает. Наряду с этим и самые разнообразные патологические процессы, как первично костные, так и вторичные, вызывают нарушения костной структуры в виде не только изменения нормальной костной архитектоники, но и разрушения ее. Поэтому существуют такие состояния костного скелета, когда нарушен только обычный костный рисунок в отдельной взятой кости и в то же время могут быть изменения структуры в виде ее уничтожения, отмирания, замещения инородными тканевыми элементами. В первом случае нарушения костной структуры определяются термином «перестройка» и представлены чаще всего остеопорозом, остеосклерозом и значительно реже - лоозеровскими зонами.
Остеопороз - истончение костных балок и местами замещение их другими нормальными элементами кости: костным мозгом, кроветворной тканью, кровью. Остеопороз проявляется уменьшением количества костного вещества на единицу объема кости. При этом размеры и форма кости меняются. Корковый слой при остеопорозе значительно истончается. Различают остеопороз очаговый (неравномерный) и диффузный (равномерный). Неравномерный остеопороз обычно представлен множественными округлыми или овальными участками просветлений, не имеющими четких границ и располагающихся на фоне нормального костного рисунка. Корковое вещество истончено и разволокнено со стороны эндоста. Равномерный остеопороз отображается крупнопетлистым строением губчатого костного вещества, истончением коркового слоя, подчеркнутостью его и одновременным расширением просвета костномозгового канала. По локализации выделяют: 1) местный остеопороз, возникающий возле очага поражения; 2) регионарный, поражающий кости одного сустава; 3) распространенный, захватывающий кости одной конечности; 4) системный, выявляемый во всех костях скелета (рис. 87).
Рис. 87. Рентгенограмма локтевого сустава больного диффузным регионарным остеопорозом. Увеличение размеров костномозговых ячеек. Истончение кортикального слоя.
Остеосклероз представляет собой увеличение костного вещества на единицу объема кости из-за утолщения костных балок, перекладин и возрастания их количества. Размеры межбалочных пространств уменьшаются. Корковый слой утолщен. Рентгенологически остеосклероз может быть очаговым и диффузным. При очаговом остеосклерозе участки уплотнения костной ткани наблюдаются всегда в виде одиночных и множественных мелких и крупных образований, локализованных на фоне нормального костного рисунка. Диффузный остеосклероз представлен равномерным уплотнением костной ткани. По протяженности поражения выделяют местный, регионарный, распространенный и системный виды остеосклероза (рис. 88). Высокая степень остеосклероза, при которой на рентгенограммах не прослеживается просвет костномозгового канала, называется эбурпеацией.
Рис. 88. Рентгенограмма костей голени больного остеосклерозом. Уменьшение размеров костномозговых ячеек. Утолщение кортикального слоя. Остеосклеротические линии роста. Подчеркнутость базальных костных пластинок эпифизарного ядра окостенения.
Лоозеровские зоны возникают в результате несоответствия величины функциональной нагрузки, предъявляемой к кости и ее ответным возможностям. Именно в этих условиях создается такое положение, когда частота повторения высоких нагрузок исключает возможность своевременной биологической компенсации. Вследствие этого в определенных местах кости формируется хрящевая и остеоидная ткань, которая теряет способность обызвествляться и окостеневать. Лоозеровские зоны возникают как в нормальных, так и в патологически измененных костях. Местоположение этих нарушений закономерно, чаще всего в костях нижних конечностей, в местах наибольшего изгиба. Рентгенологически это участки просветления костной ткани в виде линий, насечек, ограниченных поверхностных дефектов (рис. 89).
Рис. 89. Схема лоозеровских зон перестроек (показаны стрелками).
а - в виде насечки; б - полосы просветления; в - краевого дефекта.
Деструкция - разрушение костной ткани и замещение ее тканевыми элементами, не характерными для кости. Она проявляется на рентгенограммах в виде очагов просветления с локализацией как в губчатом, так и в компактном веществе кости. В каждом случае деструкция отличается числом, местоположением в отдельно взятой кости и в костном скелете, формой, размерами, характером границ, однородностью и интенсивностью, а также сопутствующими изменениями перифокально расположенной костной ткани (рис. 90).
Рис. 90. Рентгенограмма черепа ребенка 7 лет. В покровных костях множество округлых с четкими контурами очагов деструкции.
Остеонекроз - омертвение участка костной ткани. Минеральный состав мертвой костной ткани не изменяется, органическая его часть погибает. Прекращаются процессы созидания и рассасывания костного вещества. Поэтому на рентгенограммах некротизированный очаг проявляется участком уплотненной костной структуры. Определяются обрыв костных балок и полоса разрежения костной структуры, отграничивающая пораженную часть кости от здоровой. Дальнейшее развитие остеонекроза - образование секвестров. У детей известны благоприятные исходы остеонекрозов в виде полного рассасывания или разжижения пораженных участков кости и замещения их костной тканью. Секвестр, возникший в зоне губчатого костного вещества, называется губчатым секвестром, а в компактном костном веществе - корковым (кортикальным) секвестром. Губчатые секвестры чаще всего имеют округлую или треугольную форму, располагаются в секвестральной полости центрально, малоинтенсивны по своему теневому изображению. Контуры их нечеткие, мелкоузурированные. Кортикальные секвестры пластинчаты. В секвестральной полости они редко занимают центральное положение. Плотность их тени высокая. Контуры зазубренные и достаточно четкие (рис. 91).
Рис. 91. Рентгенограммы костей голени ребенка 15 лет. В большой берцовой кости на фоне деструкции имеются участки остеонекроза и крупные кортикальные секвестры (показаны стрелками).
В зависимости от того, какие части коркового слоя омертвели и отграничились, выделяют два типа кортикальных секвестров: циркулярные и сегментарные. Циркулярный секвестр - омертвение коркового слоя по всей окружности цилиндра кости. Сегментарный секвестр ограничивается только частью цилиндра кости. Выделяют также периферический и внутренний виды секвестров. Например, секвестрации подверглись слои кости, расположенные около надкостницы, и захватывают всю окружность ее цилиндра,- следовательно, возникает циркулярный периферический секвестр. Если же изменены внутренние слои кости, то образуется циркулярный внутренний секвестр. Так же подразделяются и сегментарные секвестры. Очень редко можно наблюдать тотальные секвестры с омертвением костной ткани вдоль всего диафиза, т. е. от метафиза до метафиза. Обычно при образовании свищевых ходов вместе с гноем происходит выделение и секвестров. Отсюда следует, что соотношения кости и секвестров изменчивы, поэтому различают внутриполостные, пенетрирующие и внекостные секвестры (рис. 92).
Рис. 92. Схема различных видов секвестров.
I - длинная трубчатая кость в поперечном разрезе: А - циркулярный периферический секвестр; Б - циркулярный внутренний секвестр; В - сегментарный периферический секвестр; Г - сегментарный внутренний секвестр. II - длинная трубчатая кость в продольном разрезе: а - пенетрирующий секвестр; б - внутриполостной секвестр; в - внекостный секвестр.
|
| Категория: Детская рентгенология | (17.06.2015)
|
| Просмотров: 9839
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
