Хронический воспалительный процесс (хроническая пневмония) характеризуется наличием в легких очагов хронического воспаления с прогрессирующим разрастанием соединительной ткани. Патологоанатомические изменения при хронической пневмонии весьма разнообразны: воспалительный процесс в межуточной ткани легкого и альвеолах; разрастание соединительной ткани; явления бронхита и перибронхита; деформация и расширение бронхов, очаги нагноения и хроническая эмфизема; утолщение листков плевры. На основании клинико-морфологических сопоставлений выделяют три стадии этого заболевания.
Для 1 стадии характерна преимущественная инфильтрация легочной ткани, главным образом в период обострения воспалительного процесса. Нарушения дыхательной функции в этой стадии незначительные.
Во 2 стадии болезни наряду с продолжающимся воспалительным процессом преобладают прогрессирующий пневмосклероз и нарушения бронхиальной проходимости. Для этой стадии характерны деформирующий бронхит, образование бронхоэктазов, топографические нарушения в легких и грудной полости. В воспалительный процесс часто вовлекается плевра. Воспалительные изменения и деформации в бронхах ведут к значительным функциональным нарушениям.
В 3 стадии морфологические и функциональные изменения в легких достигают значительной степени. Пневмосклероз может вызвать деформацию грудной клетки, фиброторакс. Разнообразие морфологических изменений все же позволяет рентгенологически различать две формы хронической пневмонии: диффузную и ограниченную.
Диффузная форма хронической пневмонии. При диффузной форме отмечается распространенное поражение системы мелких бронхов. В процесс вовлекается междольковая соединительная ткань. В дальнейшем развивается диффузный перибронхиальный склероз. Хронический бронхит приводит к образованию бронхоэктазий, преимущественно цилиндрического типа, а нарушение функции бронхиального дерева вызывает хроническую эмфизему.
Рис. 25. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 12 лет. На фоне выраженной эмфиземы определяются усиленный и деформированный легочный рисунок и корни. Видны изолированные единичные мелкие тени уплотнений. Диффузная форма хронической пневмонии.
Рентгенологическая картина при диффузной форме хронической пневмонии характеризуется следующими симптомами: грудная клетка имеет цилиндрическую или бочкообразную форму, межреберные промежутки расширены, диафрагма уплощена, расположена низко, ее экскурсия ограничена. Прозрачность легочных полей повышена, а разница в прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе выражена незначительно. Легочный рисунок во всех отделах усилен и деформирован вследствие инфильтрации и пролиферации главным образом междольковой соединительной ткани. Наряду с изменениями легочного рисунка определяются изолированные тени, обусловленные уплотнением легочной ткани за счет участков ателектаза и очагов воспаления в паренхиме легкого (рис. 25). В фазе обострения воспалительного процесса наблюдается увеличение количества очаговых теней и размеров ранее существовавших, а также слияние отдельных очагов между собой, появление мелких полостей распада (абсцедирование). Развитие соединительной ткани при хронических воспалительных процессах неизбежно сопровождается топографическими нарушениями - смещение к участку фиброза корней легких, междолевых листков плевры диафрагмы. Типична выраженная реакция со стороны плевры - выявляются утолщенные листки плевры, спайки, чаще в участках, прилежащих к пораженному легкому, и облитерация реберно-диафрагмальных синусов. Значительные рубцовые изменения, распространяющиеся на одно легкое, выражаются в уменьшении соответствующей половины грудной клетки, сужении межреберных промежутков, скошенности ребер, смещении в пораженную сторону органов средостения. При этом отмечается компенсаторное увеличение объема другого легкого.
Характерным признаком хронической пневмонии являются бронхоэктазы. В их формировании при хронической пневмонии играют роль воспалительные и деструктивные изменения в стенках бронхов, склероз, перибронхиальной ткани, ателектаз и эмфизема легочной ткани, нарушения бронхиальной проходимости. Бронхоэктазы, как правило, локализуются в нижних отделах легких, чаще слева. При поражении нижней доли слева обнаруживаются бронхоэктазы и в язычковой доле, а при поражении нижней доли справа - в средней доле. Основными рентгенологическими симптомами бронхоэктазов являются усиление и деформация легочного рисунка, приобретающего тяжистый, сетчатый или ячеистый характер. Точные данные о характере изменений бронхов позволяет получить бронхографическое исследование. Особенно велико значение этого метода в предоперационном обследовании больных с бронхоэктатической болезнью для определения распространенности процесса. При этом в ряде случаев необходима двусторонняя бронхография для оценки состояния бронхов и другого легкого. Бронхографическое исследование обнаруживает расширение бронхов, сближение и обычно укорочение из-за резкого сужения их концевых отделов (рис. 26). При цилиндрических бронхоэктазах бронхи расширены на значительном протяжении. Мешотчатые бронхоэктазы являются следствием расширения слепо заканчивающихся концевых участков бронхов. Цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы редко встречаются изолированно. Чаще у одного и того же больного имеются оба вида деформации бронхиальных ветвей.
Рис. 26. Фрагмент бронхограммы левого легкого ребенка 14 лет. Бронхи нижней доли сближены. Определяются бронхоэктазы цилиндрического и мешотчатого типов.
Ограниченная форма хронической пневмонии. Ограниченная форма хронической пневмонии встречается в детском возрасте значительно чаще, чем диффузная. Эта форма, как правило, является результатом рецидивирующего или затяжного течения острой пневмонии или какого-либо другого воспалительного процесса в органах дыхания. Морфологически данная форма проявляется долевыми и сегментарными циррозами, являющимися следствием карнификации легочной ткани после пневмонии или длительно существующих ателектазов. Рентгенологическое исследование при циррозах выявляет изолированное интенсивное затемнение соответственно резко уменьшенным в размерах той или иной доле или сегментам. Контуры затемнения четкие и часто довольно ровные (рис. 27). Корень легкого при долевых поражениях значительно подтянут, и часть его сливается с интенсивным затемнением. Неизмененные участки соответствующего легкого компенсаторно расширены, вследствие чего прозрачность их может быть повышена, а легочный рисунок представляется обедненным по сравнению с неизмененной стороной. При бронхографии определяются сближение и деформация бронхов (рис. 28), сужение долевого или сегментарного бронха, а иногда и симптом культи (рис. 29). Клинические проявления у больных с долевыми и сегментарными циррозами скудны, а иногда эти формы хронической пневмонии длительно протекают бессимптомно. Одной из наиболее частых локализаций ограниченной формы хронической пневмонии является средняя доля. Фактором, предрасполагающим к развитию воспалительного процесса в средней доле, считают анатомическое строение среднедолевого бронха (относительно длинный и узкий), а также расположенные вокруг его устья лимфатические узлы. Гиперплазия лимфатических узлов при различных заболеваниях может привести к сдавлению среднедолевого бронха с последующей гиповентиляцией и воспалением легочной ткани средней доли. Частота изолированного воспалительного процесса в средней доле и трудности дифференциальной диагностики патологических процессов в этой области, имеющих сходную рентгенологическую картину, позволили выделить такую нозологическую единицу, как среднедолевой синдром. При рентгенологическом исследовании он проявляется в виде треугольной тени справа над диафрагмой, определяемой в боковом или лордотическом положении больного. Подобную тень, помимо цирроза средней доли, дают острые пневмонии, ателектазы, плевриты. Тщательный анализ рентгенологических данных помогает уточнить природу патологического процесса. В ряде случаев при этом помогают томография и бронхография, которые при циррозах средней доли выявляют ограниченную деформацию бронхов средней доли, а иногда и симптом ампутации среднедолевого бронха (рис. 30).
Рис. 27. Фрагмент рентгенограммы правого легкого ребенка 15 лет. Определяется интенсивное затемнение с вогнутыми контурами уменьшенной в размерах доли легкого. Ограниченная форма хронической пневмонии (цирроз доли).
Рас. 28. Фрагмент бронхограммы ребенка 13 лет. Бронхи средней доли резко сближены, деформированы.
Рис. 29. Фрагмент бронхограммы ребенка 15 лет. Симптом «культи» в зоне ограниченного цирроза.
Рис. 30. Фрагмент бронхограммы ребенка 10 лет. Симптом «ампутации» при среднедолевом синдроме.
