Для исследования функции почек пользуются обычными методами, за исключением тех, которые могут быть опасны для развития плода.
Важнейшее значение имеет исследование мочи. Здоровая женщина за сутки выделяет 1200 мл мочи, причем в дневные часы - 75 - 80% суточного ее количества. Никтурия (преобладание ночного диуреза) может быть признаком заболевания почек, в частности хронической почечной недостаточности. Появляется никтурия и при декомпенсации кровообращения. В начале беременности диурез может быть увеличен до 1300 - 1400 мл в связи с возрастанием клубочковой фильтрации, а к концу беременности он уменьшается до 1100 мл. При изменении диуреза следует учитывать не только количество выпитой жидкости, но и потребление воды с пищей. Кроме того, определенное количество воды в организме образуется в результате окисления органических составных частей пищи. Выделение воды происходит не только через почки, но и кишечник, кожу, легкие.
Поскольку измерения количества выпитой жидкости и величины диуреза не всегда дают правильное представление о водном балансе организма, целесообразно часто (лучше ежедневно) взвешивать женщину, особенно при подозрении на задержку жидкости в организме.
Для качественного анализа пользуются первой утренней мочой, собранной после тщательного туалета наружных половых органов. Исследуют среднюю порцию мочи. Правильно собранная средняя порция позволяет отказаться от катетеризации мочевого пузыря даже для бактериологического исследования мочи. Многочисленными наблюдениями показано, что у женщин, которым производилась катетеризация мочевого пузыря с целью взятия мочи на анализ, гораздо чаще развивается инфекция мочевыводящих путей. Одноразовая катетеризация мочевого пузыря приводит к развитию бактериурии у 1% небеременных и 20% беременных. Если катетер находится в мочевом пузыре 48 ч, то бактериурия наблюдается у 71% больных, если его вводят на 4 дня, инфицирование достигает 100%. Патогенные организмы могут попадать в мочевой пузырь через просвет катетера или между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры [Мысяков В. Б., 1991].
Относительная плотность мочи зависит от потребления жидкости и величины диуреза: чем больше выделено мочи, тем ниже ее относительная плотность, и наоборот. Относительная плотность утренней порции мочи здорового человека колеблется от 1015 до 1026. О характере этого показателя удобнее всего судить, используя пробу Зимницкого. Для этого мочу собирают каждые 3 часа. Проба Фольгарда на концентрацию и разведение менее физиологична. Особенно нежелателен метод разведения у больных с отеками - из-за опасности отека мозга при избыточном введении жидкости.
Правильное представление о максимальной концентрационной способности почек можно получить только после ликвидации отеков. Концентрационную способность почек ограничивает и соблюдаемая в течение длительного времени бессолевая диета. Поэтому для проведения исследования методом концентрации следует за несколько дней до пробы давать по 5 г поваренной соли ежедневно.
Относительная плотность мочи ниже 1015 (гипостенурия) при малых колебаниях ее (изостенурия) свидетельствует о снижении концентрационной способности почек. Этот показатель повышается, если в моче содержатся белок или сахар. Каждые 3 г/л белка увеличивают относительную плотность на 0,001, а 170 сахара - на 0,004. Относительная плотность мочи возрастает также при ограничении приема жидкости, нарастании отеков, большой потере жидкости с рвотой, поносом, обильным потоотделением.
Белок в моче здорового человека практически не определяется. Белок, фильтруемый в гломерулах, подвергается в дальнейшем канальцевой реабсорбции. В концентрированной утренней моче может быть не более 0,02 г/л белка, а в суточном количестве мочи у здоровых беременных менее 0,300 г белка. Несмотря на значительное увеличение клубочковой фильтрации, во время беременности протеинурия не появляется. Это связано с увеличением канальцевой реабсорбции протеинов или же с устойчивостью гломерул к плазменным белкам. Однако протеинурия может возникнуть у здоровых беременных, как и вне беременности, после физической нагрузки, волнений, длительной пальпации почек. Такая протеинурия обычно невелика и непродолжительна.
Существует мнение, что любое появление белка в моче у здоровых беременных следует рассматривать как патологический синдром. Такое мнение не вполне оправданно. К преходящей протеинурии следует отнести и ортостатическую, возникающую в вертикальном положении тела при отсутствии патологических изменений почек. Чтобы обнаружить ортостатическую протеинурию, производят ортостатическую пробу. Для этого первую порцию мочи собирают в горизонтальном положении женщины, до того как она встанет с постели. Вторую порцию берут, как только женщина встанет с постели после нагрузки. Отсутствие белка в первой и появление его во второй порции свидетельствует об ортостатической природе протеинурии. Лишь у небольшого числа женщин с ортостатической протеинурией в дальнейшем выявляется заболевание почек, поэтому диагностика этого состояния не служит препятствием для благополучного течения беременности и родов.
В поздние сроки нормальной беременности может развиться протеинурия, обусловленная застоем в почках и повышенным давлением в почечных венах. Эта протеинурия обычно незначительна и не сопровождается патологическим осадком мочи и развитием гипертензии. Попытки дифференцировать застойную протеинурию от протеинурии при заболеваниях почек или позднем токсикозе беременных с помощью электрофореза белков мочи практического применения не получили.
Причиной протеинурии при поражении почек является повышенная проницаемость гломерул, в основе которой лежат сосудистые нарушения воспалительного характера или структурная дезорганизация базальной мембраны. Как известно, основные белки мочи происходят из сыворотки крови, однако определенная их часть является результатом секреции почечных канальцев, а также синтеза некоторых белков в почках. При всех заболеваниях почек может появиться пратеинурия с колебаниями от десятых долей грамма до 100 г/л. Пиурия, вызванная воспалительным процессом в нижних мочевых путях, также может быть причиной протеинурии. В этом случае она обычно не превышает 0,165 г/л.
Белок с мочой выводится неравномерно в течение суток. В утренней порции. мочи его может не быть совсем. Поэтому более надежным показателем, позволяющим судить о динамике протеинурии, является количественное определение белка в моче, собранной за сутки (методы Лоури или Кьельдаля). Выраженная протеинурия (более 2 г белка в сутки) свидетельствует о заболевании почек. Протеинурия может достигать 50 г белка в сутки. Выделение 4 - 5 г белка в сутки представляет опасность для плода.
Следует иметь в виду, что протеинурия может быть ложной. Белок в моче определяется и в том случае, если в нее попадут влагалищные выделения, лохии, кровь или гной.
Поскольку сахара в моче здоровой женщины нет, обнаружение глюкозурии является основанием для определения сахара в крови, для того чтобы дифференцировать почечную глюкозурию от латентно текущего сахарного диабета. Для уточнения диагноза имеет значение семейный анамнез (диабет у ближайших родственников) и рождение крупных детей при предыдущих беременностях. Глюкозурия может появиться в связи с применением некоторых лекарств, например гипотиазида. Выделение глюкозы с мочой в количестве 140 мг/сут считают верхней границей нормы физиологической глюкозурии [Кремлинг Х. с соавт., 1985].
Нормальная реакция мочи слабокислая, рН колеблется от 5 до 7. Белковая и жирная пища увеличивает кислотность мочи, преимущественно молочно-растительная диета делает реакцию мочи щелочной. При длительном хранении мочи ее реакция переходит в щелочную, и форменные элементы в ней растворяются. Кроме того, в щелочной моче хорошо размножаются бактерии. Такая моча становится непригодной для исследования.
Гематурия может быть вызвана патологическим процессом в разных отделах мочевого тракта. Для выяснения источника гематурии пользуются трехстаканной пробой. Одинаковое содержание эритроцитов во всех стаканах наблюдается при почечном генезе гематурии. Наличие крови только в первом стакане свойственно поражению уретры, в третьем - мочевого пузыря, так как последняя порция мочи обусловлена его сокращением. Сгустки крови появляются при гематурии из нижних отделов мочевого тракта. Обнаружение при микроскопии выщелоченных эритроцитов имеет ограниченное диагностическое значение для суждения о локализации поражения. Появление выщелоченных эритроцитов зависит в значительной мере от реакции мочи, длительности ее пребывания в мочевом пузыре, продолжительности хранения мочи до момента исследования, интенсивности гематурии. Изредка гематурия может быть результатом разрыва небольшой вены в области пирамиды или инфекции мочевого тракта, особенно аномальной почки. Гематурия является признаком опухоли, поликистоза почек, гемагиомы, гломерулонефрита, уролитиаза, грибкового поражения мочевых путей. Гематурия может быть и внепочечного происхождения: при геморрагических диатезах, передозировке антикоагулянтов и пр.
Лейкоцитурия (пиурия) свидетельствует об инфекции мочевых путей, если определяется более 6 - 8 лейкоцитов в поле зрения. Для топической диагностики пиурии применима трехстаканная проба.
С целью обнаружения скрытой эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии, особенно в начальных стадиях болезни, для дифференциальной диагностики заболеваний почек и наблюдения за динамикой процесса прибегают к количественному определению элементов мочи. Для этого используют пробу Нечипоренко. Эта проба во время беременности предпочтительнее методов Каковского - Аддиса или Амбурже потому, что для исследования берут среднюю одноразовую порцию мочи, а не количество ее за 12 ч или за 3 ч, так как беременной трудно длительно не мочиться. Проба Нечипоренко показывает, что у здоровой беременной выделяется не более 2000 эритроцитов, 4000 лейкоцитов и 1 - 3 цилиндра в 1 мл мочи. Соотношение лейкоцитов и эритроцитов у здоровых приблизительно соответствует 2:1.
В последние годы практически не применяется определение в моче клеток Штернгеймера - Мальбина, или активных лейкоцитов. Они оказались не специфичны для пиелонефрита, как полагали раньше. Поэтому они не могут служить целям дифференциальной диагностики, хотя важны для суждения о прогрессировании или угасании воспалительного процесса.
При пиелонефрите для уточнения одно- или двухстороннего поражения почек и остроты воспалительного процесса мочу собирают раздельно катетером из правого и левого мочеточников и исследуют отдельно.
Цилиндры в моче появляются при наличии протеинурии. Поскольку здоровые люди могут выделять небольшое количество белка, то в моче здоровых беременных иногда встречаются единичные цилиндры. При исследовании мочи по методу Нечипоренко они выявляются часто. Гиалиновые цилиндры подтверждают почечное происхождение протеинурии. Цилиндры формируются преимущественно в дистальной части нефрона (в канальцах). Материалом для гиалиновых и зернистых цилиндров является мукопротеин Тамма - Хорсфолла. Эпителиальные цилиндры образуются в случаях, если клетки почечного эпителия агглютинируют в условиях, где происходит преципитация протеинов; это свидетельствует о серьезных дегенеративных изменениях канальцев почек. Эпителиальные и зернистые цилиндры в моче здоровых людей не встречаются. Восковидные цилиндры являются признаком тяжелых воспалительных процессов в почках. Кровяные, эритроцитарные цилиндры появляются при гематурии и состоят из слепившихся эритроцитов. Лейкоцитарные цилиндры - это "слепки" лейкоцитов, они возникают при пиурии. Цилиндры образуются в кислой среде, в разведенной или щелочной моче цилиндры растворяются и разрушаются при хранении мочи. Отсутствие цилиндров не исключает заболевания почек.
Наличие в осадке мочи эритроцитов и кровяных цилиндров подтверждает диагноз острого гломерулонефрита. Небольшой осадок с редкими и грубыми зернистыми цилиндрами больших размеров обычно наблюдается при позднем токсикозе. Присутствие в осадке капелек жира, эпителиальных цилиндров и двоякопреломляющих жиров указывает на наличие хронического заболевания почек [Ариас Ф., 1989].
Цилиндроиды образуются из слизи и появляются при воспалении нижних отделов мочевыводящих путей.
Соли уратов, фосфатов, карбоната кальция в виде кристаллов появляются при мочевых диатезах.
Моча здорового человека стерильна или в ней может содержаться небольшое количество непатогенных микробов. О наличии инфекции мочевых путей свидетельствует обнаружение более 10⁵ бактерий в 1 мл мочи. Определение количества микробов путем посева мочи на агаре с последующим подсчетом колоний - наиболее точный метод диагностики, но он трудоемок и продолжителен (24 - 48 ч). Поэтому разработаны упрощенные методы, например посев на питательные среды в чашках Петри мазком-штрихом. К менее точным методам относятся микроскопия окрашенного осадка мочи (10 бактерий в поле зрения соответствуют 10⁵ в 1 мл мочи), микроскопия при помощи фазовоконтрастного устройства (1 микроб в поле зрения соответствует 10⁵ в 1 мл мочи), химические экспресс-методы (проба Гриса, основанная на приобретении мочой красного цвета вследствие перехода нитрита, содержащегося в реактиве, в нитрат, если в моче больше 10⁵ микробов в 1 мл); ТТХ-тест (трифенилтетразол хлорид), основанный на способности бактерий восстанавливать реактив до красного нерастворимого осадка формазона при наличии бактериурии больше 10⁵ в 1 мл мочи. Точность химических методов достигает 80 - 85%.
Помимо количественного определения бактериурии, важное значение имеют идентификация микроорганизмов, L-форм и определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам (антибиограмма).
Основными функциональными пробами почек являются, кроме пробы Зимницкого (при помощи которой определяется концентрационная способность почек), исследование клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Оба эти исследования производят методом клиренса. Клиренс соответствует объему плазмы, очищаемому почками от какого-либо вещества за единицу времени.
Клубочковая фильтрация изучается методом клиренса эндогенного креатинина. Определяют содержание креатинина в плазме крови, взятой натощак, и в двухчасовой порции мочи, или в суточном количестве мочи. Инулин, часто применяемый для исследования клубочковой фильтрации, не рекомендуется вводить беременным, так как нередко он вызывает температурную реакцию, и его использование связано с частой катетеризацией мочевого пузыря.
Исследование клубочковой фильтрации будет неточным при очень большом диурезе (более 3,5 - 4 мл/мин). Извращает результаты и очень низкий диурез. Оптимальным для определения клубочковой фильтрации является диурез от 1,5 до 2,5 мл/мин.
Специальными работами показано, что при нормальном количестве фильтрата в исследованиях, проведенных в положении лежа или сидя, существенной разницы нет; следовательно, клубочковую фильтрацию можно определять амбулаторно. Однако у больной со сниженной фильтрацией, находящейся в вертикальном положении, получены более низкие цифры, чем в положении лежа. Поэтому при сниженной фильтрации амбулаторные результаты исследования, проведенного в положении женщины сидя, не могут считаться надежными. Как правило, исследование клубочковой фильтрации, как и другие клиренс-методы, производится в положении больной лежа, причем в 3 триместре беременности - в положении на боку, поскольку в положении на спине уменьшается приток крови к сердцу, сокращается сердечный выброс и тем самым - поступление крови к почкам. При исследовании клиренса в поздние сроки беременности в положении на спине показатели на 20 - 50% ниже, чем при исследовании в положении на боку.
Клубочковая фильтрация позволяет оценить степень поражения почек и косвенно отражает количество функционирующих нефронов; динамическое исследование клубочковой фильтрации характеризует направление развития патологического процесса. Величина клубочковой фильтрации в значительной степени может способствовать распознаванию морфологического типа гломерулонефрита и указать на степень выраженности склероза клубочков при хроническом пиелонефрите [Ратнер М. Я., 1972].
Определив клубочковую фильтрацию, нетрудно вычислить канальцевую реабсорбцию почек. Она равна разнице между клубочковой фильтрацией и минутным диурезом, отнесенной к клубочковой фильтрации и выраженной в процентах.
Показателем функционального состояния почек, как клубочкового, так и канальцевого аппарата, является клиренс мочевины. При физиологической беременности клиренс мочевины несколько выше, чем у небеременных. При заболевании почек уменьшение клиренса мочевины наступает раньше, чем увеличение содержания мочевины в крови. Этим объясняется целесообразность использования клиренса мочевины для выявления ранних признаков неполноценности функции почек. Клиренс мочевины считается сниженным, если его величина на 30% ниже нормального уровня. Нормальный или увеличенный клиренс мочевины (как и клиренс креатинина) отмечается у некоторых больных при поражении почек.
Методом клиренса кардиотраста или парааминогиппуровой кислоты определяется эффективный почечный плазмоток, зная который, рассчитывают почечный кровоток, т. е. количество крови, проходящее через функционально активную почечную паренхиму в минуту. Определение почечного кровотока имеет диагностическое и прогностическое значение. Исследование почечного кровотока технически более сложно, чем клубочковой фильтрации, и поэтому применяется реже.
Наиболее целесообразно одновременно исследовать ряд функций почек. Дифференциально-диагностические возможности таких исследований обусловлены локализацией патологического процесса в различных отделах почек и последовательностью нарушения функции отдельных частей нефрона при разных заболеваниях почек. Так, концентрационная способность почек наиболее рано и существенно снижается при хроническом пиелонефрите, клубочковая фильтрация страдает в первую очередь при гломерулонефрите. При гипертонической болезни отмечается снижение почечного кровотока, при этом фильтрация остается неизменной или повышается. Резкое сокращение почечного кровотока и клубочковой фильтрации свойственно нефропатии беременных.
Зная почечный кровоток и клубочковую фильтрацию почек, можно вычислить фильтрационную фракцию, т. е. часть плазмы, профильтрованную клубочками почек в первичную мочу. Определение фильтрационной фракции может иметь диагностическое значение: она значительно понижена при гломерулонефрите, нормальна или повышена при пиелонефрите и увеличена при гипертонической болезни.
Канальцевая секреция определяется путем внутривенного или внутримышечного введения фенолового красного и последующего измерения количества краски, выделенной с мочой. Если в течение первых 15 мин выделяется 25% краски, то канальцевая секреция считается нормальной. При помощи этого метода можно выявить ранние нарушения функции почек, в частности канальцевую недостаточность при гломерулонефрите и пиелонефрите. Ввиду простоты методики, малой затраты времени и безопасности проба с феноловым красным может быть применена как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. При беременности результаты пробы с феноловым красным очень колеблются, поэтому позволяют только приблизительно оценить функцию почек.
Почечно-выделительные пробы можно производить после раздельного забора мочи из почек и, таким образом, уточнить функцию каждой почки в отдельности. Если пробы Зимницкого и Фольгарда позволяют судить о деятельности почек в целом, то более тонкие методы определения коэффициентов очищения (клиренсов) различных веществ дают достаточно точное представление о клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, а также о почечном кровотоке в единицу времени.
При хромоцистоскопии индигокармин вводят внутримышечно или, лучше, внутривенно и определяют время выделения его из устьев мочеточников в мочевом пузыре. При нормальной функции почек после внутривенного введения индигокармин выделяется в мочевой пузырь через 3 - 5 мин, а при внутримышечном введении - через 7 - 15 мин. Если функция одной из почек понижена, выделение индигокармина замедляется или прекращается. Индигокармин выделяется эпителием извитых канальцев, и по результатам пробы можно судить о функции канальцев почек. В случае нарушения уродинамики верхних мочевых путей (лоханка, мочеточник) индигокармин при нормально функционирующих почках выделяется в мочевой пузырь замедленно. Это может привести к неправильной оценке функционального состояния почки. Замедление или отсутствие выделения индигокармина может быть вызвано закупоркой лоханки или почки камнем. Таким образом, нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии указывает на хорошую секреторную функцию почки, а также на нормальную уродинамику лоханки и мочеточника. Замедление или отсутствие выделения индигокармина обусловлено нарушением функции почек и уродинамики или препятствием оттоку мочи.
При проведении хромоцистоскопии следует учитывать, что до 36 недель беременности цистоскопия менее опасна. В последний месяц беременности цистоскопия затруднена, так как предлежащая часть плода находится во входе малого таза и шейка мочевого пузыря прижимается к симфизу. Неосторожное введение цистоскопа может привести к травме нижнего отдела мочевых путей и даже головки плода. После родов в течение 4 - 5 недель в мочевом пузыре остаются изменения, связанные с беременностью и родами (расширение сосудов слизистой оболочки, набухание устьев мочеточников и др.). Поэтому цистоскопию предпочтительнее производить не ранее чем через 5 недель после родов.
Диагностика почечной недостаточности имеет важнейшее значение при любом заболевании почек. Если относительная плотность мочи колеблется в широких пределах (от 1005 до 1028) или в утренней порции мочи ее плотность высока (больше 1020), то функциональная недостаточность почек исключается. Если же в утренних порциях или при исследовании по Зимницкому плотность мочи остается низкой (1008 - 1010), то это свидетельствует о глубоких нарушениях функции почек и о возможности азотемии. В этом случае необходимо дополнительно произвести некоторые биохимические анализы крови.
С целью выявления азотемии чаще всего определяют остаточный азот крови, показатель которого представляет собой сумму количества азотсодержащих веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина, аммиака, индикана, аминокислот, пуриновых оснований и др. Однако концентрация остаточного азота в крови увеличивается только при диффузном поражении почек, когда не функционирует 1/3 - 1/2 всех нефронов. Некоторые ингредиенты остаточного азота (мочевина, креатинин, индикан) задерживаются в организме, и их концентрация в крови повышается раньше, чем происходит возрастание уровня остаточного азота. Поэтому целесообразнее определять содержание этих веществ, особенно мочевины и креатинина, в крови. В норме количество мочевины в крови не превышает 6,8 ммоль/л. Увеличение содержания мочевины до 11,6 ммоль/л свидетельствует об умеренном нарушении функции почек, до 16,6 ммоль/л - о тяжелом поражении почек. Важное прогностическое значение имеет концентрация креатинина плазмы. Если она ниже 130 мкмоль/л, прогноз относительно благоприятен; если превышает 265 мкмоль/л, рождение живого ребенка весьма сомнительно. Мочевая кислота во время беременности обычно снижается. Повышение уровня мочевой кислоты, даже в тех случаях, когда оно не сопровождается другими симптомами, отражает снижение объема плазмы и прогнозирует развитие в будущем нефропатии беременных.
Повышение уровня остаточного азота или его компонентов в крови может быть вызвано и экстраренальными причинами: гипохлоремией вследствие рвоты (например, при раннем токсикозе беременных) или поноса, повышенным катаболизмом (при сепсисе, сердечной декомпенсации, лечении кортикостероидами или тетрациклинами, гемолизом и т. д.).
Почкам принадлежит основная роль в обмене электролитов, в поддержании постоянства ионного равновесия организма. Обычно концентрацию калия и натрия в плазме и эритроцитах крови определяют методом пламенной фотометрии. Производят также определение концентрации в моче калия и натрия. Кроме того, вычисляют количество ионов хлора, кальция, фосфора, магния. По содержанию электролитов в эритроцитах можно судить об их количестве в других клетках тела.
Кислотно-щелочное состояние крови изучают при помощи аппарата микро-Аструп. Почечный ацидоз, преимущественно метаболический, характеризуется снижением стандартного бикарбоната крови и дефицитом буферных оснований.
При заболеваниях почек изменяются концентрация и структура белков крови. При выраженной протеинурии развивается гипопротеинемия (уменьшение общего белка крови). Она особенно значительна при нефротической форме хронического гломерулонефрита и позднем токсикозе беременных. Поскольку через почечный фильтр проникают преимущественно альбумины, альбумино-глобулиновый коэффициент (А/Г) уменьшается. Увеличение фракции αz-глобулинов свойственно гломерулонефриту, а фракции у-глобулинов - амилоидозу и коллагеновым поражениям почек.
При нормальной беременности уровень холестерина в плазме крови постепенно повышается, достигая 7,8 ммоль/л. Гиперхолестеринемия наблюдается при нефротическом синдроме. Гиперхолестеринемия, наряду с увеличением содержания липопротеидов, может быть выявлена у больных пиелонефритом и амилоидозом почек.
При острой почечной недостаточности, вызванной или сопровождающейся внутрисосудистым гемолизом, гипербилирубинемия обусловлена непрямым билирубином. Если почечная недостаточность переходит в почечно-печеночную, то в крови появляется избыточное количество прямого билирубина.
Исследования свертывающей и противосвертывающей систем крови при заболеваниях почек мало показательны. У больных с нефротическим синдромом отмечается склонность к гиперкоагуляции в результате высокой концентрации фибриногена и сниженной фибринолитической активности крови. При почечной недостаточности уменьшается фибринолитическая активность плазмы крови.
Для уточнения активности воспалительного процесса при гломерулонефрите производят иммунологические исследования. При остром воспалении и обострении хронического гломерулонефрита увеличиваются титры противострептококковых антител: анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы. В этих же случаях наблюдаются положительная реакция бласттрансформации и снижение титра комплемента.
При оценке данных общего анализа крови не удается выявить каких-либо изменений, характерных для заболеваний почек. Поскольку почки участвуют в эритропоэзе, болезни почек могут сопровождаться анемией. При азотемии, каким бы заболеванием почек она ни была вызвана, при обострении пиелонефрита или гломерулонефрита, при нефротическом синдроме может развиться гипохромная анемия, иногда резко выраженная и плохо поддающаяся антианемическому лечению. Следует учесть, что во время физиологической беременности появляется относительная анемия за счет гидремии. Количество гемоглобина уменьшается до 116 г/л, поэтому полезно при снижении количества эритроцитов, гемоглобина и цветового показателя определять показатель гематокрита, а еще лучше - объем циркулирующих эритроцитов.
При остром пиелонефрите и обострении хронического воспалительного процесса в почках, при почечной недостаточности наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. И в этих случаях имеется опасность принять физиологические изменения крови за патологические. Нормально протекающая беременность нередко сопровождается лейкемоидной реакцией. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево может достигать промиелоцитов.
На скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности ориентироваться нельзя, так как она закономерно увеличивается, нередко достигая к концу беременности 40 - 50 мм/ч. В свое время определение СОЭ было предложено Раухфусом именно для диагностики беременности. Поэтому увеличение СОЭ при почечной недостаточности, нефротическом синдроме может быть принято за изменения крови, свойственные беременности.
Рентгенорадиологические исследования являются ценными современными методами диагностики заболеваний почек и оценки их функционального состояния. Нередко именно они дают наиболее полное представление о степени поражения и динамике процесса. Однако применение этих методов исследования опасно в результате возможного побочного влияния на организм женщины, а главное - вредного воздействия на плод. Поэтому рентгенорадиологические обследования беременных производят крайне редко. Менее других методов опасна радиоизотопная ренография с технецием (99м-Тс-ДТПА). При внутривенном введении через 40 - 60 мин в мочевой пузырь выделяется 70 - 30% тест-агента. По ныне действующему положению предельно допустимая доза облучения, как для беременной, так и для плода, равна 0,999 мЗв (миллезиверт). Доза облучения при производстве ренографии для матери 0,07, а для плода - 0,192 мЗв. Это значит, облучение матери меньше допустимого в 142 раза, а плода - в 5,2 раза [Волобуев А. И. с соавт., 1987]. Таким образом, использование короткоживущего изотопа технеция практически безвредно для беременной и плода. Метод технически несложен, однако его использование требует специального оборудования и условий. Рентгенологическое исследование мочевых путей во время беременности допустимо только в случае предстоящей операции или при подозрении на злокачественную опухоль.
При паренхиматозных заболеваниях почек, для уточнения диагноза и прогноза, производят чрескожную биопсию почек. В нашей стране этот метод у беременных не применяется.
В таблицах приводятся основные данные по химическому составу крови и мочи (табл. 3), гематологическим показателям (табл. 4), а также показателям общей и почечной гемодинамики у беременных и небеременных женщин (табл. 5).
