Происхождение рубцовых стриктур протоков, их рентгенологические особенности, место локализации уже описаны в разделе, посвященном транспариетальным методам рентгенологического исследования желчных путей. Мы возвращаемся к этому вопросу потому, что далеко не всегда при подозрении на рубцовое сужение протоков удается применить чрескожную гепатохолангиографию, особенно в тех случаях, когда желтухи нет или она выражена слабо и, следовательно, на значительное расширение внутрипеченочных протоков, столь необходимое для успешной пункции их, не приходится рассчитывать. Обычно в подобной ситуации показания к операции не вызывают сомнений. Решение же вопроса о характере и объеме операции часто всецело зависит от данных операционной холангиографии.
Введение контрастных веществ при проведении холангиографии определяется в основном теми условиями, которые складываются в процессе операции. Ведь речь идет о повторных, часто трудоемких и травматичных оперативных вмешательствах. Обычно для этой цели используют участки супрастенотически расширенных протоков (рис. 57). Реже прибегают к чреспеченочной гепатохолангиографии. Различным по уровню, степени и протяженности сужениям протоков соответствует определенная рентгенологическая картина (рис. 58), правильность трактовки которой обеспечивает успех оперативного лечения.
Рис. 57. Операционная холангиография. Сочетанное рубцовое сужение желчных протоков и фатерова канала. Травматические изолированные стриктуры общего печеночного протока (1) в сочетании с умеренным стенозом фатерова канала (2). Имеется двойное супрастенотическое расширение протоков (3), при этом степень дилатации холедоха определяется проходимостью суженного участка общего печеночного протока.
Рис. 58. Операционная холангиография. Различные по уровню и протяженности рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков:
а - неполная, изолированная травматическая стриктура общего печеночно-желчного протока (1). Частичное рубцовое перерождение стенки общего желчного протока (2), камень ампулы Фатера (3), следы контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке (4); б - полная рубцовая непроходимость общего желчного протока (1) с выраженным супрастенотическим расширением последнего (2) и системы внутрипеченочных желчных протоков. Отсутствие рисунка мелких ветвей протоков связано с использованием масляного контрастного препарата (йодолипол); в - полная рубцовая стриктура начального отдела общего желчного протока (1), рубцовое перерождение стенок общего печеночного протока (2), с непоступлением контрастного вещества в протоки левой доли печени; г - высокая рубцовая обтурация общего печеночного протока (указано стрелкой).
Неменьшее значение приобретает операционная холангиография при рубцовом сужении наложенных ранее билиодигестивных соустий. В том случае, где отведение желчи осуществляется с помощью холедоходуоденоанастомоза, ценные данные дает рентгенологическое исследование гипотонической двенадцатиперстной кишки, о чем говорилось выше. Но, если соустье наложено между желчным пузырем или общим почечно-желчным протоком и петлей тонкой кишки или имеется холецистогастроанастомоз, то установить уровень и степень сужения последнего с помощью дуоденографии не удается, а транспариетальная гепатохолангиография позволяет сделать это лишь при полной и длительной механической желтухе.
В зависимости от типа выявленного при операции внутреннего соустья контрастное вещество вводят либо в желчный пузырь, либо в желчные протоки выше места наложения анастомоза.
Для рентгенологической картины при рубцовом сужении желчеотводящих анастомозов характерно супрастенотическое расширение желчных протоков, наличие узкого свищевого хода, имеющего вид перетяжки, между желчными путями и тем или иным отделом пищеварительного тракта при частичном сужении анастомоза (рис. 59) или отсутствие поступления контрастного вещества в желудочно-кишечный тракт при полной рубцовой непроходимости соустья.
Рис. 59. Операционная холангиография:
а - рубцовое сужение холедоходуоденоанастомоза (1), наложенного на «потерянном» дренаже (2). Последний полностью обтурирован солями. Следы контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке (3). Выраженное супрастенотическое расширение желчного дерева; б - рубцовое сужение холецистодуоденоанастомоза, наложенного по поводу дискинезии желчных путей (?!). Анастомоз почти полностью обтурирован (1). Контрастное вещество из желчного пузыря (2) поступает в общий желчный проток (3), а далее, естественным путем, в двенадцатиперстную кишку (4).
