|
Рентгенологическое исследование при поражениях черепа и головного мозга
Поражения черепа и центральной нервной системы занимают важное место в патологии детского возраста. В распознавании этих заболеваний и в динамическом наблюдении за их течением большую роль играет рентгенологическое исследование, основанное на рентгенографии черепа без применения контрастных веществ (краниография) и с использованием искусственного контрастирования ликворных пространств (вентрикуло- и пневмоэнцефалография) и сосудов головного мозга (ангиография).
Краниография производится в прямой, боковой, аксиальной и полуаксиальных проекциях. Техника рентгенографии у детей и взрослых существенно не отличается, кроме большей сложности фиксации черепа ребенка в заданном положении; аксиальный и полуаксиальный снимки в грудном возрасте не применяют из-за трудности их выполнения. Особое внимание при рентгенографии в неврологической клинике уделяют точности укладки ребенка, которая позволяет судить о симметричности анатомических опознавательных пунктов, правильности хода и расположения швов, сосудистых борозд и других образований (рис. 121, 122, 123).
Рис. 121. Прямая рентгенограмма черепа ребенка 14 лет.
Рис. 122. Боковая рентгенограмма черепа ребенка 14 лет.
Рис. 123. Аксиальная рентгенограмма черепа ребенка 14 лет.
Вентрикулография состоит в непосредственном введении воздуха или других газов в желудочки мозга. У детей раннего возраста пункцию и введение газа осуществляют через большой родничок. Не требует наложения трепанационного отверстия также введение газа больным с выраженной гидроцефалией, у которых это делают через зияющие швы. Для изучения желудочков мозга обязательными являются рентгенограммы в четырех стандартных проекциях; при необходимости применяют дополнительные проекции. Используя перемещение газа в наиболее высоко расположенные отделы полостной системы мозга при различных положениях больного, серия рентгенограмм позволяет получить самостоятельное изображение желудочков (обоих боковых, 3 и 4), сильвиева водопровода, монроевых отверстий. Так, на прямой рентгенограмме при горизонтальном положении ребенка, лежащего на спине, лучше видны передние рога боковых, желудочков и центральные части их тел, тогда как прямая рентгенограмма при горизонтальном положении на животе вследствие перемещения газа дает представление преимущественно о задних и нижних рогах боковых желудочков, о центральных и задних частях их тел и т. п. (рис. 124, 125, 126).
Рис. 124. Нормальная пневмоэнцефалограмма в прямой задней проекции, тела боковых желудочков контрастированы воздухом.
Рис. 125. Пневмоэнцефалограмма в прямой передней проекции того же больного. Воздухом заполнены боковые желудочки, задние и нижние рога.
Рис. 126. Пневмоэнцефалограмма в левой боковой проекции того же больного. Воздухом заполнены боковой желудочек, задний и нижний рога.
Пневмоэнцефалография основана на введении воздуха в ликворные пространства головного мозга через субарахноидальное пространство спинного мозга путем поясничного прокола (значительно реже применяют субокципитальную пункцию). При пневмоэнцефалографии, помимо желудочковой системы, контрастируются субарахноидальные пространства поверхности и основания мозга. После выведения небольшого количества спинномозговой; жидкости (в зависимости от модификации - 50 - 80 мл по М. Б. Копылову, 15 - 25 мл по Я. И. Гейнисману) через ту же или через вторую иглу вводят небольшое количество газа. При выпрямленном или наклонном положении головы исследуемого можно добиться контрастирования цистерн основания мозга без заполнения желудочков. Некоторые исследователи с успехом применяют введение газа без предварительного выведения жидкости; эта методика дает мало побочных явлений и показана при опухолях мозга и других процессах, сопровождающихся повышенным внутричерепным давлением.
В младшем возрасте или при беспокойном поведении детей пневмовентрикулографию и пневмоэнцефалографию производят под наркозом.
Ангиография головного мозга применяется в диагностике опухолей, травматических и сосудистых заболеваний головного мозга преимущественно у детей старшего возраста, в младшем же возрасте редко и только под наркозом. Методами введения контрастного вещества являются чрескожная пункция сонной артерии или катетеризация бедренной артерии с ретроградным проведением катетера до дуги аорты (тотальная ангиография) или с введением его в сонную, позвоночную артерии (селективная ангиография). При ангиографии выполняют серию снимков в двух проекциях для получения артериальной и венозной фаз заполнения сосудов, а также синусов, твердой мозговой оболочки. Катетеризационная ангиография перспективна для детей младшего возраста.
Рентгенологическими признаками поражения черепа и центральной нервной системы являются: нарушение конфигурации черепа в целом, отдельных костей свода и основания; изменение толщины костей свода, особенно местное истончение; расширение или, наоборот, преждевременное заращение швов и родничков; нарушение рисунка сосудистых борозд, венозных выпускников, пахионовых ямок и внутреннего рельефа костей (признак «пальцевых вдавлений»), деформация турецкого седла; изменение пневматизации костей; наличие обызвествлений в полости черепа; несоответствие состояния костей черепа возрасту ребенка.
На пневмоэнцефало- и вентрикулограммах при различных заболеваниях определяются асимметричное заполнение ликворных пространств, незаполнение отдельных участков полостной системы, деформация контрастированных желудочков.
Ангиографическими признаками являются: неправильность хода и асимметричность крупных артериальных стволов, их оттеснение, смещение, сдавление; выраженное изменение калибра сосудов в зоне поражения - сужение или расширение, беспорядочное расположение мелких сосудистых разветвлений; нарушение сроков заполнения различных отделов сосудистой сети мозга; наличие внесосудистых скоплений контрастного вещества.
Аномалии и пороки развития. Наиболее часто встречаются у детей врожденные черепномозговые грыжи, микроцефалия, краниостеноз.
Врожденные черепномозговые грыжи обычно располагаются в нижних отделах лобной кости (так называемые передние грыжи). В зависимости от направления грыжевого канала содержимое грыжи выходит в носовую полость, глазницу или клетки решетчатого лабиринта. На боковой (реже на передней полуаксиальной) рентгенограмме это отчетливо выявляется в виде округлого или овального костного дефекта в области переносицы с сопутствующей деформацией костей лицевого скелета и недоразвитием лобной пазухи (рис. 127). Задние (в чешуе затылочной кости) и нижние (в костях основания черепа) мозговые грыжи встречаются значительно реже.
Рис. 127. Рентгенограмма черепа больного с врожденной передней черепномозговой грыжей (состояние после операции). В лобной кости имеется дефект с гладкими, четкими контурами.
Помимо краниографии, при мозговых грыжах используют пневмоэнцефалографию, позволяющую уточнить содержимое грыжевого мешка, степень вовлечения в процесс ликворных пространств, а также наличие сопутствующих грыже аномалий головного мозга.
Микроцефалия рентгенологически характеризуется черепом маленьких размеров, утолщением костей, суженными швами, диспропорцией мозгового и лицевого скелета, гиперпневматизацией воздухоносных пазух на стороне поражения (рис. 128, а, 6).
Рис. 128. Краниография в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Микроцефалия. Малые размеры мозгового черепа, резко выражены «пальцевые вдавления», ламбдовидный шов не прослеживается.
Краниостеноз - преждевременное заращение черепных швов. Краниостеноз может протекать без выраженных клинических проявлений (компенсированная форма) или с признаками повышенного внутричерепного давления - головной болью, рвотой, падением остроты зрения, иногда эпилептическими припадками и т. п. Врожденная форма краниостеноза протекает клинически более тяжело, чем постнатальная.
Рентгенологическая картина краниостеноза зависит от сроков возникновения и степени выраженности заращения швов. Полный краниостеноз характеризуется заращением всех швов, что ведет к прекращению роста черепа, малым его размерам относительно возраста ребенка. Неполный краниостеноз отличается многообразием вариантов изменения формы черепа, обусловленных различным сочетанием вовлеченных в процесс швов. Следующими по значимости симптомами после заращения швов и изменения формы черепа являются признаки повышенного внутричерепного давления - резкие «пальцевые вдавления» обычно по всему своду черепа, деформация турецкого седла, порозность его спинки.
Рентгенологическое исследование при краниостенозе может применяться не только для распознавания этого заболевания, но и для контроля за эффективностью лечения. В результате успешно проведенных операций. «пальцевые вдавления» сглаживаются и исчезают, после чего несколько изменяется конфигурация черепа.
Гидроцефалия. Она является полиэтиологическим страданием. Условно различают врожденную (вследствие заболеваний женщины во время беременности, родовой травмы и т. п.) и приобретенные (в результате перенесенных менингитов, менингоэнцефалитов и черепно-мозговой травмы) формы этого заболевания. Жидкость может накапливаться в желудочках мозга (внутренняя гидроцефалия) или в подоболочечных пространствах (наружная гидроцефалия); при этом сообщение между ними может быть сохранено (открытая форма) или возникает нарушение коммуникации ликворных путей (закрытая форма).
В распознавании гидроцефалии наряду с клиническими симптомами важную роль играют краниография и методы контрастного рентгенологического исследования.
Характерными краниографическими признаками гидроцефалии являются: изменение конфигурации черепа - увеличение его размера, шаровидная или эллиптическая форма, опускание сфенобазилярной части основания; истончение костей свода; расширение и даже разрыв швов; позднее закрытие родничков; расширение отверстий в основании черепа; сглаживание рельефа внутренней костной пластинки при накоплении жидкости в подоболочечных пространствах и, наоборот, усиление «пальцевых вдавлений» при закрытой форме с переполнением желудочков мозга (рис. 129, 130, 131, а, б).
Рис. 129. Краниография в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Гидроцефалия. Все швы расширены, особенно сагиттальный.
Рис. 130. Пневмовентрикулография в прямой задней проекции. Гидроцефалия. Резкое расширение боковых желудочков.
Рис. 131. Пневмовентрикулография в правой (а) и левой (б) боковых проекциях того же больного. Резко расширены боковые желудочки, задний и нижний рога.
Из методов контрастного рентгенологического исследования при открытых и закрытых формах гидроцефалии с успехом применяют пневмоэнцефалографию. Для определения уровня окклюзии ликворной системы может быть использована также вентрикулография майодилом или другими тяжелыми контрастными веществами. При использовании полипозиционной рентгенографии удается рентгенологически уточнить уровень окклюзии.
Рентгенологическая картина опухолей головного мозга. Она многообразна и складывается из общих признаков, в основе которых чаще всего лежат гипертензия и гидроцефалия, и местных симптомов, выявляемых на краниопневмоэнцефало- и ангиограммах. Ввиду быстроты возникновения краниографических признаков (у детей дошкольного и младшего школьного возраста в течение 1 - 3 мес) выявление изменений в костях имеет большое диагностическое значение, особенно при стертой клинической картине заболевания. Местные признаки существенно отличаются при различной исходной локализации опухоли, а также в зависимости от ее размера, направления и характера роста. У детей с опухолями лобных, височных и теменных областей местным симптомом может быть истончение костей черепа, более выраженное при медленном росте новообразования (особенно при доброкачественных опухолях и кистозных образованиях). При менингиомах, помимо того, наблюдается либо локальный гиперостоз внутренней костной пластинки, либо, наоборот, местное разрежение костной структуры с возникновением в окружности венозных выпускников и пахионовых вдавлений. Местным симптомом некоторых других опухолей является обызвествление (например, в зоне турецкого седла при краниофарингиомах). Характерные местные симптомы наблюдаются при пневмоэнцефалографии в виде типичного для каждой локализации опухоли оттеснения, сдавления, деформации заполненных воздухом желудочков мозга. Во время ангиографии в месте расположения опухоли отмечается смещение крупных (магистральных) артериальных и венозных сосудов, а иногда контрастирование собственной сосудистой сети опухоли (рис. 132, а, б).
Рис. 132. Ангиография в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Менингиома в лобной области справа. Задержка контрастного вещества в собственных сосудах опухоли.
|
| Категория: Детская рентгенология | (19.06.2015)
|
| Просмотров: 4441
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
