Стандартными проекциями для исследования органов грудной клетки являются прямая (передняя) и боковая.
Анализ прямой рентгенограммы грудной клетки следует начинать с оценки физико-технических условий снимка. Рентгенограмма должна охватывать грудную клетку полностью - от верхушек легких до диафрагмы и костодиафрагмальных синусов. При правильной установке ребенка стернальные концы ключиц располагаются на равном расстоянии от срединной тени. Между внутренними концами ключиц и краями тел позвонков видны небольшие светлые симметричные просветления. Положение ключиц горизонтальное. Лопатки выведены за пределы легочных полей. При правильно подобранных технических условиях (сила тока, напряжение, экспозиция) для каждого ребенка на рентгенограмме видны тела 3 - 4 верхних грудных позвонков, а остальные слегка намечаются в виде сплошной тени на фоне средостения. Необходимо, чтобы рентгенограмма была достаточно контрастной - срединная тень, печень должны быть светлыми, а легочные поля - темными, с отчетливым изображением легочного рисунка. На рентгенограмме должны быть также хорошо видны четкие очертания каждой детали - верхние края ребер, сердца. Нерезкость (размытость) контуров зависит от движения или дыхания ребенка в момент выполнения снимка, особенно при длительной экспозиции.
Некоторые мышцы и другие мягкие ткани грудной стенки проецируются на фоне легочных полей. Следует учитывать, что понижение прозрачности легочных полей может быть обусловлено наслоением грудино-ключично-сосцевидных, больших и малых грудных мышц, широких мышц спины, а у девочек старшего возраста - молочных желез и сосков. Иногда видна кожная надключичная складка в виде полоски, идущей параллельно верхнему краю ключицы.
Рис. 4. Прямая передняя рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 года 6 мес.
Грудная клетка в норме симметрична, имеет коническую или цилиндрическую форму (рис. 4). Сколиоз позвоночника - одна из наиболее частых причин асимметрии грудной клетки. На прямой рентгенограмме ясно определяются тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном поле в количестве 9 - 10 пар с обеих сторон. Задние концы ребер уже передних, дают более интенсивные тени и вначале имеют короткий изгиб вверх, а затем идут сверху вниз и кнаружи. Передние отрезки ребер расположены ниже соответствующих задних, направлены кнаружи и сверху внутрь и вниз; передние концы ребер переходят в реберные хрящи, которые не дают тени на рентгенограммах. На прямых рентгенограммах отчетливо видна костная структура ребер. Следует учитывать возможность рентгенологического выявления деформаций ребер (переломы старые и свежие), аномалий развития (ребро Люшка, дополнительные шейные ребра) и некоторых патологических процессов (очаги деструкции, вздутия и т. д.). Межреберные промежутки обычно симметричны, их ширина незначительно увеличивается в направлении книзу. На прямой рентгенограмме грудной клетки хорошо видна ключица, за исключением ее проксимального конца. При правильной установке ребенка ключицу пересекает передний отрезок 1 и задний отрезок 4 ребра.
Диафрагма ограничивает снизу легочные поля куполообразной тенью. В центральной части у старших детей она стоит наиболее высоко, а спускаясь книзу, образует острые наружные реберно-диафрагмальные углы. Средний уровень расположения диафрагмы варьирует в зависимости не только от возраста и конституции ребенка, но также от глубины вдоха во время рентгенографии. Правый купол диафрагмы у старших детей располагается несколько выше, чем левый. Наиболее частая причина высокого расположения левого купола диафрагмы - скопление газа в селезеночном углу толстой кишки. Контур диафрагмы четко очерчен. Неровность ее очертаний чаще обусловлена плевро-диафрагмальными сращениями. При рентгеноскопии изучается дыхательная смещаемость диафрагмы. Нарушение функции диафрагмы может быть следствием как легочных, так и внелегочных патологических процессов. Тонкие плевральные листки не находят отображения на рентгенограмме. Исключение составляет междолевая плевра по ходу дополнительной междолевой щели: при расположении ее параллельно ходу рентгеновых лучей она может быть видна справа на уровне третьего межреберья или 4 ребра в виде тонкой, четко очерченной (нитевидной) горизонтальной полоски.
Легочные поля - условное обозначение тех участков грудной клетки, где проецируются легкие. Хорошо пропуская рентгеновы лучи, эти отделы отображаются в виде светлых участков, разделенных срединной тенью на правое и левое легочные поля. Прозрачность или фон легочных полей зависит в первую очередь от количества воздуха, крови и легочной паренхимы на единицу объема, а также от толщины мягких тканей грудной стенки и технических условий, при которых выполняется снимок. Прозрачность легочных полей меняется в соответствии с фазой дыхания. На вдохе она увеличивается за счет растяжения легочной ткани, происходящего параллельно воздухонаполнению. На фоне легочных полей определяется легочный рисунок, являющийся отображением кровеносных сосудов легкого - артерий и вен. Бронхи и соединительнотканные прослойки на рентгенограмме не видны. Элементы легочного рисунка прослеживаются на протяжении 2/3 - 3/4 легочного поля; они более интенсивны и крупны в медиальных отделах - у корней легких, от которых они радиально расходятся. Сосуды делятся, а по направлению к периферии конически суживаются. По ходу или у концов отдельных тяжистых теней видны небольшие округлые или овальные плотные тени. Их диаметр обычно соответствует тем тяжистым теням, на которые они наслаиваются или которыми они заканчиваются. Эти округлые тени, более крупные у корня, являются отображением осевого или косого сечения сосудов в отличие от продольной проекции при тяжистом изображении сосудов. Нередко округлые или овальные сосудистые тени располагаются рядом с кольцевидными просветлениями бронхов того же диаметра. На фоне мягкотканных образований грудной клетки (мышцы, молочные железы) легочный рисунок обычно представлен богаче.
Корни легких - изображение главным образом правой и левой легочных артерий со всеми их разветвлениями. Они образуют по бокам средостения косо расположенные тени, приближающиеся по конфигурации к запятой справа и полуовала - слева. Справа тень корня отделена от срединной тени прозрачной полоской, представляющей проекцию основного и нижнедолевого бронхов; слева тень корня обычно в большей части скрыта тенью сердца. Расположение верхней границы тени корней легких определяется уровнем отхождения и перекреста наиболее крупных сосудистых стволов (уровень второго межреберья). Верхняя граница тени левого корня расположена несколько выше. Исключение составляют новорожденные и грудные дети. Ширина корня вариабельна, зависит от возраста и конституции ребенка. В среднем ширина корня у старших детей колеблется от 1 до 1,5 см, причем левый корень всегда шире, чем правый.
Важной характеристикой состояния корня является его структурность. Корень структурен, если на его фоне видны составные элементы (артерии, вены и их разветвления). Структурность корней легких особенно хорошо видна при просвечивании ребенка в разных проекциях. При патологических процессах (увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов различной природы, застойные явления в легких) ширина корня увеличивается, он теряет структуру, меняется характер наружного контура, который приобретает выпуклый или полициклический характер. Уменьшение объема участка легкого при ателектазах, фиброзах приводит к смещению корня легкого в соответствующую сторону.
Срединная тень - условное обозначение органов средостения; она складывается из тени всех органов средостения, грудного отдела позвоночника и грудины. Однако при исследовании ребенка в прямой проекции срединная тень - это прежде всего сердце и крупные сосуды, так как другие образования не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистого пучка. Для изучения органов средостения важное значение приобретает исследование в боковом положении (рис. 5).
Рис. 5. Боковая рентгенограмма грудной клетки ребенка 12 лет.
Боковая рентгенограмма грудной клетки необходима для определения точной локализации патологического процесса по долям и сегментам, в переднем или заднем средостении, уточнения формы патологического образования, изучения участков легкого и средостения, невидимых (из-за наслоения тени сердца и крупных сосудов) на прямой рентгенограмме. При правильной установке ребенка на боковой рентгенограмме хорошо видна на всем протяжении грудина. Ясно дифференцируется сочленение тела грудины с ее рукояткой и мечевидным отростком. При этом через тень мягких тканей передней стенки грудной клетки ясно определяется компактный кортикальный слой грудины. У детей грудина имеет вид отдельных ядер окостенения, разделенных ростковыми зонами, причем величина и форма этих ядер у детей одного и того же возраста могут быть различными. Вверху намечается тень внутреннего конца прилежащей ключицы и контур головки плечевой кости. Видны тела грудных позвонков, параллельно которым намечается наружный край лопатки. Отчетливо отображаются ребра прилежащей стороны; ребра противоположной стороны более широки и менее интенсивно выражены. Изображения обоих легочных полей суммируются и создают картину единого светлого легочного поля, ограниченного сзади позвоночником, а спереди - грудиной. Сердечно-сосудистая тень, определяемая менее отчетливо, чем на прямых снимках, делит это поле на две части - переднее (между тенью сердца и грудиной), ретростернальное пространство и заднее (между тенью сердца и позвоночником), ретро-кардиальное пространство. Внизу располагаются оба купола диафрагмы (более высоко расположен купол прилежащей стороны), выявляются передние и задние реберно-диафрагмальные синусы, причем передний синус имеет больший угол и расположен выше заднего. Линией, проходящей по задней стенке трахеи и заднему контуру сердца, средостение делится на переднее и заднее. Переднее средостение включает ретростернальное пространство, вилочковую железу, сердце, перикард, восходящую аорту, дугу аорты, легочные вены и артерии, верхнюю полую вену, конечный отдел нижней полой вены, диафрагмальные нервы, трахею, начальные отделы главных бронхов, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены пищевод, нисходящая аорта, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, блуждающие и чревные нервы, лимфатические узлы.
Рентгенологическое изображение органов грудной клетки у детей грудного возраста имеет ряд особенностей. В прямой проекции грудная клетка относительно короткая. Ребра расположены почти горизонтально, а передние концы далеко отстоят от грудины. Ключицы лежат высоко и косо, прикрывая верхушки. Позвонки имеют овальную форму и небольшие размеры. Тень верхнего отдела средостения относительно шире, чем у взрослых и более старших детей, из-за крупной вилочковой железы. Сердце имеет относительно большие размеры; форма его закругленная, талия сглажена. На фоне срединной тени у грудных детей отчетливо вырисовывается изображение трахеи и главных бронхов. Трахея располагается по средней линии, а бифуркация проецируется на уровне нижнего края 3 грудного позвонка. Корни легких находятся на одной высоте, относительно широки и на прямом снимке часто скрыты широкой срединной тенью. Легочный рисунок у детей грудного возраста представлен бедно. Для лучшего выявления его при рентгенографии рекомендуется применять острофокусную рентгеновскую трубку, мелкозернистые экраны и пленку. Диафрагма у грудных детей располагается на уровне 5 - 6 ребер. Левый купол диафрагмы находится на одном уровне с правым (рис. 6).
Рис. 6. Прямая рентгенограмма грудной клетки ребенка 1 мес.
По мере роста ребенка увеличиваются все размеры грудной клетки, опускаются грудина, ключица, ребра наклоняются книзу, уменьшается разница в поперечнике нижних и верхних отделов грудной клетки, а ее длинник начинает превышать поперечник. Примерно с 7-летнего возраста на рентгенограммах уже определяются тени мягких тканей грудной стенки. К этому же возрасту конфигурация и ширина срединной тени приближаются к ее форме у взрослого человека; диафрагма несколько опускается, и левый скат ее располагается ниже, чем правый.
В боковой проекции форма грудной клетки новорожденных и грудных детей приближается к усеченному конусу. Грудина, расположенная спереди, имеет вид отдельных мелких округлых ядер окостенения, выражена слабо. Передний реберно-диафрагмальный синус у маленьких детей не острый, как у взрослых, а тупой. В изображении других органов грудной клетки особенностей нет.
Сочетание данных, полученных при исследовании в прямом и боковом положении, позволяет точно локализовать проекцию долей и сегментов легкого. Выделение долей легких на боковой рентгенограмме производится на основании проекции междолевых щелей и сосудисто-бронхиальных пучков. В тех случаях, когда на легочном поле бокового снимка видны тени нормальной или уплотненной междолевой плевры, проекция долей легкого может быть очерчена очень точно. Однако если междолевые листки плевры не видны, их проекция на боковой рентгенограмме соответствует определенному положению и направлению. Так, главная междолевая щель справа расположена косо, начинаясь сзади от уровня тела 4 или 5 грудного позвонка, идет вниз к переднему реберно-диафрагмальному синусу (рис. 7). Она разграничивает легочное поле боковой рентгенограммы на область проекции верхней и средней долей от нижней. Дополнительная междолевая щель, проецируясь на уровне переднего конца 4 ребра, отделяет верхнюю правую долю от средней. Главная междолевая щель слева начинается несколько выше правой (3 - 4 грудной позвонок), а ее нижний передний конец проецируется также на область переднего реберно-диафрагмального синуса. Она отделяет верхнюю и язычковую доли от нижней. Дополнительная междолевая щель слева, как правило, отсутствует.
Рис. 7. Проекция междолевых листков плевры и долей легкого на прямой (А), правой (Б) и левой (В) боковых рентгенограммах.
1 - верхняя доля; 2 - средняя доля; 3 - нижняя доля.
Рис. 8. Схема сегментарного деления легкого.
А - передняя поверхность легкого; Б - правая боковая поверхность; В - левая боковая поверхность легкого.
Сегменты: верхняя доля: 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; средняя (язычковая) доля: 4 - верхний; 5 - нижний; нижняя доля: 6 - верхний; 7 - передне-медиальный; 8 - передне-латеральный; 9 - задне-латеральный. Слева сегмент 7 отсутствует.
Каждая доля легкого состоит из определенного числа сегментов. Легочный сегмент представляет собой анатомо-функциональную единицу строения легочной ткани с собственным (сегментарным) бронхом и сосудами. Существуют различные схемы сегментарного строения легких, предложенные многими авторами. Наиболее известна и проста схема, принятая в 1949 г. на Международном конгрессе отоларингологов, согласно которой в правом легком имеется 10 сегментов, а в левом - 8 (объединены 1-й и 2-й сегменты, нет 7-го) (рис. 8).
