|
Рентгенодиагностика заболеваний легких
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДАННЫХ РЕЗЕЦИРОВАННЫХ ЛЕГКИХ У ВОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
А. И. Яковлев (Рентген. отдел. Института им. Сеченова)
Успехи торакальной хирургии требуют от рентгенологов точного определения рентгенологических изменений органов грудной полости и их локализации.
Несмотря на многочисленные сопоставления рентгено-морфологических данных с морфологической картиной анатомического препарата, вопрос этот до сего времени остается далеко не разрешенным.
Мы поставили перед собой задачу сопоставить рентгенологические данные с препаратами легких, удаленных при радикальной операции у больных легочным туберкулезом.
Больному, назначенному на радикальную операцию, производилась обзорная рентгенограмма и томофлюорограмма грудной полости за 7 - 10 дней до операции.
После операции тщательному изучению подвергался анатомический препарат - кусочки легкого, отдельные доли или целое легкое, структура которых сопоставлялась с рентгеновским изображением. Анатомические препараты просмотрены с участием А. А. Смирнова, старшего научного сотрудника экспериментального отдела Института им. Сеченова.
Мы изучали 40 оперированных больных. Результаты сопоставлений предоперационной рентгенограммы легких и препарата разделены на три группы: первая - полное совпадение (28), вторая - частичное совпадение (9) и третья - расхождения (3).
К 1 группе отнесены больные, у которых количество и качество изменений в легких, распознанных рентгенологически до операции, полностью совпадали с таковыми, выявленными на анатомическом препарате. В эту группу вошли, главным образом, больные с одиночными крупными очагами, с туберкуломами, с одиночными кавернами с крупными или средней величины очаговыми образованиями вокруг них.
Во 2 группу включены больные, где количество изменений, обнаруженных в удаленном легком, превышало таковое предоперационного рентгенологического исследования. В эту группу вошли больные с множественными очагами различной величины, с небольшими туберкуломами, с множественными кавернами, с массивными и обширными поражениями плевры и соединительнотканной основы легких.
В 3 группу включены следующие расхождения: крупные очаги, расцененные на основании рентгенограмм как фокусы инфильтративно-воспалительного характера, на препаратах оказались кавернами, заполненными казеозом, участки просветления, трактованные как каверны, при рассечении препарата - бронхоэктазами. На предоперационных рентгенограммах не были видны мелкие бронхоэктазы вокруг больших каверн и свежие очаговые образования.
Как показывают наши исследования, на рентгенограммах и даже томограммах остаются нераспознанными небольшие туберкуломы (1 х 1,5 см), мелкие и средней величины казеозные очаги, иногда даже небольшие скопления их, чаще всего в верхней доле левого легкого.
Б-ной А., 21 года. Клинический диагноз: левосторонний искусственный пневмоторакс, наложенный по поводу инфильтративного туберкулеза легких. Рентгенологически определяется слева большой газовый пузырь искусственного пневмоторакса. В спавшемся легком видна деформированная каверна с толстыми стенками и с уровнем жидкости.
Операция: резекция верхней доли левого легкого (хирург И. М. Слепуха).
Анатомический препарат. Верхняя доля левого легкого уменьшена в размерах, плотная. Каверна расположена субплеврально, стенки ее толстые и плотные; каверна выполнена казеозными массами. Рядом с каверной две туберкуломы, размером 1 Х 1,5 см, и множество казеозных очагов различной плотности. Скопление очагов в язычковом отделе (рис. 1).
Рис. 1. Б-ной А., 21 г.:
а - зарисовка с рентгенограммы; б - зарисовка с анатомического препарата.
Помимо обнаруженных туберкулом и скоплений очаговых образований в язычковом отделе верхней доли левого легкого, на рентгенограмме и томограммах не было видно казеозных масс в каверне и и сморщивания легочной ткани, несмотря на то что слева в течение нескольких лет был искусственный пневмоторакс.
Б-ной Т., 20 лет. Клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого. Рентгенологическое исследование. Слева большая каверна с толстыми стенками. Множество туберкулезных очагов по всему легкому. Корень легкого инфильтрирован. Инфильтративно-рубцовые изменения в верхней прикорневой зоне, бронхи деформированы.
Операция: резекция левого легкого. Анатомический препарат. Верхняя доля легкого маловоздушна, плотная. Субплеврально-большая каверна с плотной стенкой. Внутри каверны секвестр казеоза. В обеих долях легких множество мелких и средней величины казеозных очагов. Бронхо-пульмональные лимфатические узлы увеличены. Крупные бронхи резко изменены - панбронхит, более выраженный в верхней доле (рис. 2).
Рис. 2. Б-ной Т., 20 л.:
а - зарисовка с рентгенограммы; б - зарисовка с анатомического препарата.
Как видно из описания анатомического препарата, уплотнение и безвоздушность верхнего отдела левого легкого рентгенологически не были установлены; не был обнаружен и секвестр казеоза в полости каверны. Правильно распознаны изменения бронхов.
Б-ная М., 31 год. Клинический диагноз: преимущественно левосторонний фиброзно-казеозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения. Субкомпенсация. Рентгенологические данные: слева группа больших тонкостенных каверн, некоторые из них с уровнями жидкости. Многочисленные различной величины и плотности туберкулезные очаги во всех полях левого легкого; в верхнем отделе латерально очаги имеют наклонность к слиянию. Одна большая каверна расположена в верхушке нижней доли.
Операция: резекция левого легкого.
Анатомический препарат. В левом легком гигантская каверна с множеством глубоких карманов. Внутренняя поверхность каверны неровная, покрыта детритом. Каверна простирается из верхней в нижнюю долю; междолевые плевральные листки не сохранились. В обеих долях множество казеозных очагов, некоторые из них с наклонностью к слиянию. Наиболее густо очаги расположены субплеврально, в междолевой щели и в базальной части нижней доли (рис. 3).
Рис. 3. Б-ная М., 31 г.:
а - зарисовка с рентгенограммы; б - зарисовка с анатомического препарата.
Интерес данного наблюдения в том, что одна гигантская каверна с глубокими карманами симулировала множественные полости в обеих долях легкого.
Б-ная, Р., 19 лет. Клинический диагноз: хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Рентгенологическая картина: большие тонкостенные каверны в верхушках верхней и нижней долей левого легкого. Многочисленные отдельные мелкие и средней величины различной плотности туберкулезные очаги по всему легкому. Выраженное уплотнение соединительнотканной основы легких в прикорневых зонах.
Операция: резекция левого легкого.
Анатомический препарат. Большие каверны в верхушках обеих долей левого легкого с гладкими стенками, покрытыми тонким слоем детрита. Междолевая щель почти на всем протяжении заращена и рубцово уплотнена. Множество мелких и средней величины казеозных очагов. В прикорневой зоне участки казеозного бронхита (рис. 4).
Рис. 4. Б-ная Р., 19 л.:
а - зарисовка с рентгенограммы; б - зарисовка с анатомического препарата.
Из приведенного примера видно, что локализация каверн рентгенологически установлена точно на основании левой боковой томограммы.
Рентгенодиагностика изменений легочной ткани и соединительнотканной основы легких при хроническом распространенном туберкулезном процессе представляет значительные трудности.
Б-ной М., 20 лет. Клинический диагноз: хронический фиброзно-казеозный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Пневмоперитонеум. Рентгенологические данные: верхне-долевой лобит с множественным распадом в центре. Отдельные сливные казеозные туберкулезные очаги в остальных легочных полях. Пневмоторакс.
Операция: резекция правого легкого.
Анатомический препарат. Верхняя доля легкого сморщена, плотная. На разрезе многокамерная каверна с многочисленными казеозными очагами вокруг нее и бронхоэктазами. Средняя доля ателектазирована, мягкая. В верхушке нижней доли - каверна и казеозные очаги; в базальных сегментах сливные казеозные очаги; в центре нижней доли туберкулома, величиною с грецкий орех (рис. 5).
Рис. 5. Б-ной М., 20 л.:
а - зарисовка с рентгенограммы; б - зарисовка с анатомического препарата.
При рентгенологическом исследовании каверна в верхушке нижней доли, бронхоэктазы и ателектазы средней доли не были обнаружены; многокамерная каверна верхней доли была принята за множественный распад; небольшая каверна верхушки нижней доли в силу значительного смещения нижней доли вверх трактовалась как распад верхне-долевого лобита.
Б-ная Н., 37 лет. Клинический диагноз: хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе затихающей вспышки. Субкомпенсация. Туберкулезные палочки обнаружены. Рентгенологические данные. Слева обширные рубцовые изменения и немногочисленные туберкулезные очаги. В верхушке нижней доли левого легкого большая каверна. Сердце смещено влево. Левый купол диафрагмы подтянут вверх.
Операция: резекция левого легкого.
Анатомический препарат. Верхняя доля левого легкого сморщена, плотная и безвоздушная. На разрезе множество бронхоэктазов. Бронхи заполнены гноем. В верхушке нижней доли большая деформированная каверна с некротической внутренней стенкой и гнойным налетом. В прикорневой зоне - бронхоэктазы (рис. 6).
Рис. 6. Б-ная Н., 37 л.:
а - зарисовка с рентгенограммы; б - зарисовка с анатомического препарата.
Бронхоэктатические изменения среди уплотненной легочной ткани рентгенологически не были обнаружены. При послойном рентгенологическом исследовании верхушка каверны не была распознана.
Под нашим рентгенологическим наблюдением находились б-ной П. 21 года и б-ной С. 22 лет, оба с клиническим диагнозом: неэффективный левосторонний искусственный пневмоторакс.
Рентгенологическая картина в легких почти повторяет одна другую. Слева большой газовый пузырь искусственного пневмоторакса. В верхнем отделе спавшегося легкого участок уплотнения легочной ткани, величиною 3 Х 4 см; тень средней интенсивности, не гомогенна, контуры ясно очерчены, прерывистые. Связь с корнем легкого тесная.
Операция: резекция верхней доли левого легкого - в обоих случаях.
Анатомический препарат б-ного П. - большая деформированная многокамерная каверна с множеством казеозных туберкулезных очагов вокруг нее; б-ного С. - скопление туберкулезных казеозных очагов с прослойкой фиброза между ними, по типу фрагментирующегося инфильтрата в фазе обратного развития. Вокруг указанного образования множество отдельных казеозных туберкулезных очагов (рис. 7).
Рис. 7. Б-ные П., 21 г. и С., 22 г.:
а - зарисовка с рентгенограмм; б - зарисовка с анатомического препарата б-ного П.; в - зарисовка с анатомического препарата б-ного С.
Интерес данного наблюдения заключается в том, что совершенно различные состояния легких дают почти одинаковую рентгенологическую картину. В первом случае был кавернозный туберкулез легких, во втором - очаговый туберкулез без распада легочной ткани.
Приведенные примеры еще раз доказывают, что несмотря на ведущую роль рентгенологического метода исследования в постановке диагноза легочных заболеваний, в частности туберкулеза легких, правильное распознавание заболевания возможно только в результате комплексного клинического, рентгенологического и патологоанатомического исследования.
Выводы
Сопоставление данных рентгенографического предоперационного исследования со структурой удаленного легкого 40 больных легочным туберкулезом позволяет сделать следующие выводы.
Мелкие и средней величины казеозные туберкулезные очаги рентгенологически выявляются в значительно меньшем количестве, чем на препарате, так как чем дальше отстоят очаговые образования от рентгенопленки, тем менее отчетливо их изображение. Мелкие очаги задних отделов легких на передней рентгенограмме не видны.
На обзорных рентгенограммах легких в двух проекциях мелкие и средние цилиндрические и мешетчатые бронхоэктазы и мелкие каверны не видны. Не все каверны выявляются и томографически.
Методами рентгенологического исследования не всегда удается выявить участки сморщенной безвоздушной легочной ткани.
Настоящее сообщение еще раз подтверждает, что содружественная работа рентгенолога, клинициста и патологоанатома способствует уточнению и углублению наших представлений о сущности патологоанатомических изменений легких в рентгеновском изображении и дает возможность внести поправки в интерпретацию рентгеновских теней.
|
| Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (20.06.2015)
|
| Просмотров: 3650
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
