Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Вопросы рентгенодиагностики


Дифференциальная рентгенодиагностика затенений сердечно-диафрагмального угла

 Миогенная дилатация сердечной мышцы характеризуется увеличением размеров сердца, сглаженностью отдельных дуг сердца, широким прилеганием сердца к диафрагме, уменьшением амплитуды сердечных сокращений. Выраженность рентгенологических симптомов, свидетельствующих о поражении миокарда, варьирует от едва уловимых признаков до значительных морфологических и функциональных нарушений. При потере сердечной мышцей тонуса отмечается изменение величины сердечно-диафрагмальных углов. При сохраненном тонусе миокарда сердечно-диафрагмальные углы острые. При мышечных поражениях они становятся прямыми или тупыми. При этом величина сердечно-диафрагмальных углов колеблется от 90 до 130°. Величина указанных углов, как показали наши исследования 50 больных с хроническим миокардитом и миокардиодистрофией, находится в прямой зависимости от степени поражения миокарда: чем больше нарушение его тонической функции, тем больше величина сердечно-диафрагмальных углов. Величина сердечно-диафрагмальных углов довольно постоянна. Только при неуклонно прогрессирующих процессах в миокарде наблюдается постепенное увеличение сердечно-диафрагмальных углов сравнительно в короткие промежутки времени (недели, месяцы). 

 В ряде случаев увеличение поперечного размера сердца, увеличение сердечно-диафрагмальных углов, уменьшение амплитуды сердечных сокращений обусловлено не поражением миокарда, а наличием анатомических и патологических образований, которые, располагаясь в силу анатомо-топографических особенностей в области сердечно-диафрагмальных углов, вызывают их затенение и симулируют поражение миокарда. 

 Мы изучили клинические, рентгенологические, а в ряде случаев и патологоанатомические данные 261 больного, у которых при рентгенологическом исследовании обнаружено затенение сердечно-диафрагмальных углов. При рентгенологическом исследовании применялась многоосевая рентгеноскопия, рентгенография органов грудной полости и рентгенокимография сердца. У 229 человек произведено повторное исследование со сроком наблюдения 3 - 18 месяцев. Данные рентгенологического исследования трех больных подтверждены операцией, 29 - проверены на секции. 

 Причиной затенения сердечно-диафрагмальных углов были следующие образования (табл. 1). 
 

 Располагаясь в области сердечно-диафрагмальных углов, указанные образования имеют ряд общих рентгенологических признаков. Однако каждое из них имеет морфологические и некоторые функциональные симптомы, на основании которых можно в подавляющем большинстве случаев провести дифференциальный диагноз, уточнить природу выявляемых изменений и отношение их к сердцу. 

 На основании изучения литературы и анализа клинических, рентгенологических и патологоанатомических данных собственных исследований мы установили следующие дифференциально-диагностические отличия затенений сердечно-диафрагмальных углов (рис. 1). 
 

Рис. 1. 
1 - перикард; 2 - жировые отложения на перикарде; 3 - дупликатура медиастинальной плевры; 4 - нижнедолевые легочные сосуды; 5 - нижняя полая вена; 6 - остаточные явления базально-медиастинального плеврита; 7 - транссудация в полость перикарда. 


Рис. 2. 
8 - добавочная нижняя доля правого легкого; 9 - дивертикулы и кисты перикарда; 10 - миогенная дилатация сердечной мышцы; 11 - осумкованный выпот в полости перикарда; 12 - аневризма сердца; 13 - перикардиально-диафрагмальная грыжа.

 Перикард. Нами было установлено, что в 89% наружный листок перикарда повторяет форму краеобразующих отделов сердца, образуя на месте сращения с диафрагмой острые перикардиально-диафрагмальные углы. При этом величина сердечно-диафрагмальных и перикардиально-диафрагмальных углов одинакова. Практически мы говорим о сердечно-диафрагмальных углах, так как перикард настолько близко прилегает к сердцу, что не получает дифференцированного отображения.

 В 11% перикард в наддиафрагмальных зонах не следует за краеобразующими отделами сердца, а располагается несколько латеральнее. При этом париетальный листок перикарда на уровне сердечно-диафрагмальных углов образует треугольной формы однородное менее интенсивное, чем тень сердца, затенение с четким наружным контуром. Внутренние контуры указанных треугольных теней отграничены пульсирующим силуэтом сердца и нижне-прилегающими отделами диафрагмы. Следовательно, при дифференцированной видимости наружного листка перикарда сердечно-диафрагмальные углы располагаются медиальнее от тени перикарда и лучше видны при глубоком вдохе. 

 Сращение перикарда с диафрагмой при дифференцированной его видимости происходит под углом различной величины. Величина перикардиально-диафрагмальных углов варьирует от 90 до 140°. Перикард может быть виден не только в области сердечно-диафрагмальных углов. Кременс, используя обычную рентгенографию, а затем послойное исследование с короткой выдержкой, получил изображение перикарда на всем протяжении дуги левого желудочка. 

 Таким образом, при наличии описанных затенений, прилегающих к сердцу в наддиафрагмальных зонах, создается впечатление увеличения поперечного размера сердца и снижения тонуса миокарда. Однако на основании многоосевого исследования в различных фазах дыхания можно отдифференцировать краеобразующий контур сердца от перикарда. 

 Жировые наслоения на перикарде. Экстраперикардиальные жировые наслоения рентгенологически обычно выявляются при исследовании тучных людей. Жировые дольки располагаются в несколько слоев между фиброзным листком перикарда и медиастинальной плеврой с одной или с обеих сторон. Двусторонние жировые наслоения обуславливают увеличение поперечного размера сердца (Мезер). Рентгенологическому выявлению доступнее левосторонние жировые наслоения (Ассманн, Голт, Кенз, Шварц). Нехон описал массивные жировые наслоения в правом грудинно-диафрагмальном углу, которые симулировали расширение правой границы сердца. 

 Экстраперикардиальные жировые наслоения в рентгеновском изображении характеризуются рядом признаков. Жировые наслоения образуют затенение средней интенсивности, менее однородное, чем тень перикарда. Наружный контур тени жировых наслоений всегда неровный, нечеткий, волнистый, чаще выпуклый, что придает тени иногда полуовальную форму. Наружный контур жировых наслоений располагается под различным углом. Величина угла зависит от особенностей расположения перикарда в наддиафрагмальной зоне и от количества жировых наслоений. Протяженность жировых наслоений не всегда ограничивается областью сердечно-диафрагмальных углов. Кохен проводил исследование трупов, у которых жировые наслоения на перикарде располагались вдоль всего правого контура сердечно-сосудистой тени, достигая толщины 1,5 - 2 см. Значительные жировые наслоения на перикарде вызывают увеличение поперечного размера тени сердца, причем краеобразующие дуги теряют четкость очертаний, особенно в наиболее выпуклых отделах (левого желудочка и правого предсердия). 

 У 6 из 50 исследованных нами больных с жировыми наслоениями на перикарде данных рентгенологического исследования подтверждены вскрытием. Жировые наслоения на перикарде имели протяженность 7 - 8 см в то время как рентгенологически определялись только в области сердечно-диафрагмальных углов. Толщина жировых наслоений по левой передне-боковой поверхности достигала 1 - 1,5 см с постепенным истончением по направлению к сосудистому пучку. У этих же лиц на секции были обнаружены значительные эпикардиальные жировые наслоения. Малая амплитуда сердечных сокращений (рентгенокимографические зубцы деформированы, амплитуда их 2 - 2,5 мм) была обусловлена как дистрофическими изменениями в миокарде, так и распространенными жировыми наслоениями на обоих листках перикарда. Это следует учитывать при определении сократительной функции миокарда. 

 Дупликатура медиастинальной плевры. Затенение сердечно-диафрагмальных углов, обусловленное дупликатурой медиастинальной плевры, было описано А. Е. Прозоровым. Дупликатура медиастинальной плевры или так называемая легочная связка чаще определяется справа и образует тень средней интенсивности с четким наружным контуром. Тень имеет треугольную форму, вершина ее обращена к корню легкого. В отличие от тени перикарда дупликатура медиастинальной плевры пересекает правый сердечно-диафрагмальный угол, наслаиваясь частично на прилегающие отделы сердца и диафрагмы. Тень легочной связки видна рентгенологически при исследовании в передней проекции, при повороте на 30 - 40° правым плечом к экрану, иногда в строго боковом положении. 

 Артерии нижней доли легкого. Разветвления нижнедолевых легочных сосудов, располагаясь проекционно параллельно краеобразующим контурам сердца, могут создавать затенение сердечно-диафрагмальных углов. Однако при многоосевом исследовании отмечается изменение формы, величины и структуры треугольных теней, образованных сосудами: сосудистые тени меняют свое расположение или проецируются в виде округлых теней. При напряжении грудных мышц и диафрагмы на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальва) наблюдается уменьшение диаметра сосудов, наступающее вследствие меньшего кровенаполнения сосудов малого круга кровообращения. При глубоком вдохе между сердцем и сосудистыми тенями выявляется паренхима легкого. Уточнение особенностей ветвления легочных сосудов не представляет затруднений. 

 Нижняя полая вена образует в области правого сердечно-диафрагмального угла однородное, треугольной формы затенение с четким прямолинейным наружным контуром. Тень нижней полой вены лучше прослеживается у худых людей на фазе глубокого вдоха. Ассманн считает, что затенение правого сердечно-диафрагмального угла может быть обусловлено иногда и печеночной веной, впадающей в нижнюю полую. При исследовании в первом косом положении и в боковом тень нижней полой вены определяется позади сердца. Иногда на фоне газового пузыря желудка и кишечника удается видеть тень нижней полой вены под куполом диафрагмы. 

 Нижняя добавочная доля правого легкого, встречающаяся, по данным Н. А, Подкаминского, в 15%, может создавать справа затенение сердечно-диафрагмального угла. 

 Ателектаз добавочной доли, ограниченный воспалительный специфический или неспецифический процесс в добавочной доле легкого, способствует образованию интенсивного, треугольной формы затенения с четким выпрямленным или несколько вогнутым наружным контуром. Тень может быть однородной или с наличием множественных мелких просветлений. При дыхании указанная тень смещается вместе с легкими. При исследовании в правом косом и в боковом положениях тень добавочной доли легкого располагается кзади и книзу от сердца (аналогично передне-базальному сегменту). 

 Мы наблюдали в динамике трех больных с патологическими изменениями в нижней добавочной доле правого легкого: 1 - ателектаз, 2 - неспецифическая хроническая интерстициальная пневмония. Вершина треугольной тени добавочной доли достигала половины высоты тени сердца. Наружная поверхность добавочной доли была резко отграничена от окружающей легочной ткани, уплотненной междолевой плеврой. У б-ной 17 лет через год после первого обследования в добавочной доле на месте бывшей пневмонической инфильтрации обнаружена фиброзная тяжистость, грубо ячеистая структура, а также плевро-перикардиальные спайки на уровне дуги правого предсердия. 

 Базально-медиастинальные сращения. Распространенные плевральные наслоения у места перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную создают затенение сердечно-диафрагмальных углов. Рентгенологическому выявлению доступнее правосторонние базально-медиастинальные сращения. Затенение, обусловленное базально-медиастинальными сращениями, обычно интенсивное, имеет треугольную форму. Вершина треугольной тени направлена к корню легкого, широкое основание - к диафрагме. При дыхании указанная тень смещается вместе с диафрагмой. На фоне тени базально-медиастинальных сращений контур сердца не дифференцируется, поэтому пульсация на данном уровне не прослеживается. У большинства исследуемых, наряду с затенением сердечно-диафрагмальных углов, удается выявить признаки уплотнения междолевой плевры, ограничение экскурсий куполов диафрагмы, иногда распространенные плевро-перикардиальные сращения. 

 У 22 из 30 исследованных нами больных с базально-медиастинальными сращениями отмечались боли в области сердца, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе. При повторных исследованиях 20 больных через б - 12 месяцев заметных рентгенологических изменений базально-медиастинальных сращений не выявлено, хотя субъективные болевые ощущения уменьшались или исчезали. Поэтому иногда базально-медиастинальные сращения могут явиться случайной рентгенологической находкой. 

 Транссудация в полость околосердечной сумки встречается при затруднении кровообращения в сосудах, питающих сердечную мышцу. Выпотевание жидкости при этом происходит в неизмененную патологическим процессом околосердечную сумку. 

 Впервые на возможность рентгенологического выявления транссудата в полости перикарда указал Плеш. По мнению автора, жидкость, следуя законам тяжести, скопляется в нижнем отделе околосердечной сумки у верхушки сердца. В области левого сердечно-диафрагмального угла образуется треугольной формы затенение с четким наружным контуром. Конфигурация сердечно-сосудистой тени и пульсация сердца вначале не изменены. Тень в левом сердечно-диафрагмальном углу, обусловленная транссудацией в полость перикарда, исчезает после лечения основного заболевания. А. А. Городецкий считает характерным рентгенологическим признаком транссудации в полость перикарда смещение указанной тени при сокращениях сердца: «Во время систолы наружная сторона треугольной тени приближается к диафрагме, при диастоле отходит от нее, напоминая движения кузнечного меха». Аналогичную мысль высказывают Е. А. Аль и А. Н. Берлинская. 

 У двух наших больных данный симптом был нерезко выражен, хотя при вскрытии в полости перикарда было обнаружено свыше 100 мл серозной жидкости. Наши наблюдения свидетельствуют о трудностях рентгенологического выявления транссудата в полости перикарда, так как при недостаточности кровообращения 2 - 3 степени размеры сердца увеличены, сократительная функция миокарда резко нарушена. 

 По нашему мнению, данный симптом может наблюдаться только у лиц с дифференцированной видимостью перикарда в наддиафрагмальных зонах. Мы наблюдали 35 больных с эксудативным перикардитом, у 12 из них форма сердечно-сосудистой тени, независимо от количества жидкости в полости околосердечной сумки, приближалась к треугольной. При рассасывании эксудата интенсивное затенение сердечно-диафрагмальных углов постепенно уменьшалось. При повторных исследованиях через 1 - 1,5 года был отчетливо виден перикард в области сердечно-диафрагмальных углов; неровность наружного контура перикарда обуславливалась плевро-перикардиальными сращениями. 

 Перечисленные выше анатомические и патологические образования в рентгеновском изображении имели треугольную форму. Локализация и их морфологический субстрат были уточнены при многоосевом исследовании, произведенном в динамике с учетом состояния окружающих органов и тканей. 

 В области сердечно-диафрагмальных углов можно наблюдать, кроме треугольных образований, овальные или округлые затенения, обусловленные кистой, дивертикулом перикарда, ограниченным осумкованным перикардитом и другими редко встречающимися заболеваниями. 

 Дивертикул перикарда образуется в результате ограниченного мешковидного выпячивания перикарда. Дивертикулы содержат серозную жидкость, сообщаются с полостью околосердечной сумки, медленно увеличиваются в размерах, не вызывают нарушения функции сердца, не сопровождаются клиническими проявлениями и случайно могут быть обнаружены при рентгенографии (Я. 3. Бейлин, В. Г. Жгенти, В. В. Кедровский, А. С. Мамолат, Г. Г. Непряхин, В. Д. Токманцев, Броун, Сомс, Мезер, Рожерс, Лайг и др.). 

 Киста перикарда в отличие от дивертикула возникает в результате выпячивания серозной оболочки через дефект в фиброзном слое перикарда. Киста перикарда постепенно увеличивается в размерах и может сопровождаться клиническими проявлениями. Дифференцирование дивертикула от кисты перикарда возможно лишь на операционном столе или на вскрытии, так как рентгенологическая картина их одинакова (Бейтс, Ливер, Лоер, Мезер). Дивертикулы и кисты перикарда образуют округлую или овальную, не отделимую от сердца тень с резко очерченной наружной границей. Иногда бывает заметна пульсация, синхронная с сокращениями сердца. При вдохе тень дивертикула удлиняется, при выдохе - расширяется и укорачивается (Я. 3. Бейлин, А. А. Цейтлин). 

 Мы наблюдали б больных с кистами и дивертикулами перикарда. Дивертикулы перикарда были выявлены при профилактических осмотрах, локализовались в области правого сердечно-диафрагмального угла и имели размеры 3 - 4 см в диаметре. Форма и размеры дивертикулов при дыхании не изменялись. При повторных исследованиях через 1 - 1,5 года увеличения тени дивертикула не отмечено. 

 Двое больных с кистами перикарда, локализующимися в области левого сердечно-диафрагмального угла, были оперированы. Кисты перикарда имели овальную форму, размеры 3 х 4 и 5 х 7 см. У одной больной при операции была обнаружена лимфатическая киста перикарда, содержащая около 80 мм жидкости. При рентгенокимографическом исследовании установлена передаточная пульсация наружного контура кисты перикарда. Через 18 месяцев после операции рентгенологически выявлялись небольшие плевроперикардиальные сращения на уровне дуги левого желудочка. 

 Ограниченный осумкованный перикардит в рентгеновском изображении напоминает дивертикул перикарда. По мере организации выпота интенсивность тени осумкованного перикардита усиливается, при рассасывании - тень исчезает (М. А. Иваницкая, А. А. Цейтлин). Осумкованные перикардиты сопровождаются температурой, болями в области сердца, усиливающимися при дыхании, шумом трения перикарда, глухими тонами сердца. 

 Аневризма сердца чаще развивается после перенесенного инфаркта миокарда. Поскольку инфаркт миокарда чаще поражает стенку левого желудочка, то и аневризма встречается преимущественно в этой области. Аневризма левого желудочка характеризуется ограниченным выпячиванием его стенки, пульсирующей синхронно с сокращениями сердца. При рентгенокимографическом исследовании удается иногда выявить смещение фаз по времени, в ряде случаев пародоксальные движения в зоне аневризматического расширения. 

 Мы наблюдали двух больных с аневризмой левого желудочка. У одного больного аневризма развилась через три года после перенесенного инфаркта передне-боковой стенки левого желудочка, у другого - через полтора года после повторных инфарктов задне-боковой стенки. Клиническое состояние обоих больных было тяжелым: отмечалась выраженная одышка, цианоз, постоянные боли в области сердца. При рентгенологическом исследовании у верхушки сердца и по задне-боковой стенке определялась дополнительная округлой формы тень, неотделимая от сердца. На рентгенокимограмме в области аневризмы - парадоксальная пульсация, на остальном протяжении пульсация резко уменьшенной амплитуды. На секции у одного больного обнаружено ограниченное выбухание стенки левого желудочка, стенка аневризмы склерозирована; в полости желудочка - организованные пристеночные тромбы. 

 Перикардиально-диафрагмальные грыжи описаны в виде единичных наблюдений (Штейн, Колмор, Грин). При травматическом разрыве сухожильного центра диафрагмы в полость перикарда могут внедряться петли толстого кишечника, вызывая неоднородное затенение сердечно-диафрагмальных углов. Морфологический субстрат затенений легко уточнить путем контрастирования желудочно-кишечного тракта. 

 Выше изложенное показывает, что при помощи рентгенологического метода исследования можно у подавляющего большинства больных уточнить природу затенений сердечно-диафрагмальных углов и отграничить нормальные особенности от патологических состояний.
 
М. М. Загородская (Кафедра рентгенологии КИУВ) 




Категория: Вопросы рентгенодиагностики | (21.06.2015)
Просмотров: 1630 | Рейтинг: 0.0/0
Пятница, 24.11.2017, 08:46
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017