В этой главе мы рассмотрим два основных вопроса, имеющие большое практическое значение: о ширине общего желчного протока в норме и при различных патологических процессах в нем и фатеровом соске, а также возможности выявления камней в желчных протоках с помощью холедуоденографии.
В рентгенологическом изображении не удается дифференцировать все анатомические детали общего желчного протока. Поэтому принято делить общий желчный проток на две основные части - верхнюю, или проксимальную, составляющую 2/3 общего желчного протока, и нижнюю, или дистальную, к которой относится остальная часть протока (Одинов, 1935; Попова, 1962; Гальперин, Островская, 1964, и др.). Подобное деление, с нашей точки зрения, оправдано, во-первых, потому, что легко осуществляется при рентгенологическом исследовании, во-вторых, потому что большинство патологических процессов во внепеченочных желчных путях локализуется в терминальном отделе общего желчного протока. Рентгенологическое исследование желчных протоков дает возможность получить их изображение только в одной плоскости. Прямой снимок выявляет изгибы вправо и влево и не отображает изгибов кпереди и кзади. Общий желчный проток в основном лежит на равном расстоянии от передней и задней поверхностей тела на уровне 8 - 10 см. На рентгенограммах размеры общего желчного протока незначительно увеличены (в пределах 1 - 1,5 мм) и почти соответствуют анатомическим данным. На прямом снимке тень общего желчного протока идет сверху вниз почти параллельно позвоночнику. Верхний отрезок общего желчного протока идет прямо и только у верхнего края двенадцатиперстной кишки делает изгиб, который не всегда выявляется. Ниже изгиба проток идет отвесно вниз к двенадцатиперстной кишке или же образует дугу с изгибом влево. Иногда тень протока в своей нижней части накладывается на позвоночник, что затрудняет его изучение и интерпретацию снимков. Дистальная часть протока обычно уже проксимальной и идет более прямо, имеет ровные контуры. Она образует небольшую дугу с изгибом вниз и влево, постепенно сужается - это самая узкая часть всей желчевыделительной системы, ее длина составляет от 8 до 15 мм (рис. 13).
Kocon выделяет семь форм расположения общего желчного протока. По его данным, проток чаще всего располагается параллельно позвоночнику с образованием дуги большого радиуса, обращенной выпуклостью влево. Эти данные несколько отличаются от результатов Кагана (1961), Поповой (1964) и др., которые считают, что общий желчный проток чаще располагается прямо и параллельно позвоночнику. Знание этих анатомических вариантов помогает правильно интерпретировать рентгенологические находки.
Длина и диаметр общего желчного протока в рентгеновском изображении почти точно соответствуют истинным анатомическим размерам. По данным одних ученых (Линденбратен, Каган и Шехтер, Рейнберг и др.), длина протока составляет 7 - 8 см. Другие авторы (Антонович, Попова, Гальперин и Островская и др.) считают, что его длина колеблется от 3 до 10 см.
Некоторые исследователи рассматривают рентгенологическое изображение общего печеночного и желчного протоков в связи с отсутствием принципиальной разницы в их строении как единый гепатохоледох (Попова, 1962; Гальперин, Островская, 1964, и др.). По их данным, длина гепатохоледоха колеблется от 4,4 до 15 см, составляя в среднем 9,8 см.
В рентгенологических и хирургических публикациях уделяется большое внимание вопросу о нормальной ширине общего желчного протока. В табл. 1 приведены сведения различных исследователей о ширине общего желчного протока, выявленной при внутривенной холеграфии.
Таким образом, диаметр нормального общего желчного протока колеблется при рентгенологическом исследовании от 4 до 7 мм.
Существует мнение, что ширина общего желчного протока с возрастом увеличивается. Так, Hornykiewitsch считает нормальным увеличение ее до 9,5 мм. Petraud приводит следующие цифры: средний диаметр протока в возрасте 20 - 40 лет равен 3,5 мм, в 40 - 60 лет - 5 мм и в 60 - 80 лет - 7 мм. Arianoff, Henrard считают высшей границей нормы диаметра общего желчного протока 10 мм. По Shehadi, нормальный диаметр протока не должен превышать 5 - 6 мм и расширение до 8 - 10 мм даже после холецистэктомии нельзя считать компенсаторным и при отсутствии в нем конкрементов свидетельствует о сужении фатерова соска. 3. А. Топчиашвили, Б. А. Королев и Д. Л. Пиковский отмечают, что расширение диаметра общего желчного протока свыше 10 мм требует оперативного вмешательства. По данным 3. А. Топчиашвили, В. М. Ситенко и А. И. Нечай с соавт. и др., при калькулезном холецистите диаметр общего желчного протока всегда увеличен и варьирует от 10 до 25 мм.
На основании литературных и собственных данных мы считаем, что верхней границей диаметра нормального общего желчного протока может быть 9 - 10 мм. Увеличение этого размера свидетельствует об органических изменениях в нем, в фатеровом соске или головке поджелудочной железы.
Противоречивые данные приводятся в литературе о ширине общего желчного протока после удаления желчного пузыря. Так, А. С. Зарзар своей экспериментальной работой подтверждает данные, свидетельствующие о том, что желчные пути после удаления желчного пузыря расширяются; причиной является повышение давления в желчных протоках. Автор указывает, что степень расширения протоков зависит от индивидуальной силы сфинктера Одди и от способности желчеобразования в печени. Аналогичных взглядов придерживаются Л. В. Авдей и др. Д. Н. Максумов и И. А. Агзамходжаев, Г. Е. Баснер, и др. не разделяют мнения о послеоперационном расширении протоков и считают, что это расширение наблюдается при нарушении оттока желчи в результате патологических изменений.
Наш опыт свидетельствует о том, что расширение общего желчного протока наступает в тех случаях, когда в терминальном отрезке или фатеровом соске образуется препятствие.
При рентгенологическом изучении наиболее часто встречается грушевидная форма желчного пузыря размером 4Х6 см. Однако он может быть цилиндрической, овальной или округлой формы. Как правило, желчный пузырь расположен перпендикулярно двенадцатому ребру и параллельно правому краю позвоночника на уровне поперечных отростков второго-третьего поясничных позвонков. У людей астенической конституции дно желчного пузыря может достигать уровня пятого поясничного, первого крестцового позвонков. Наоборот, у гиперстеников желчный пузырь расположен на уровне одиннадцатого-двенадцатого грудных позвонков. В горизонтальном положении на спине желчный пузырь смещается кверху на 3 - 5 см и располагается параллельно десятому-двенадцатому грудным позвонкам. Желчный пузырь- расположен правее двенадцатиперстной кишки, и рентгеноанатомические их взаимоотношения вариабильны. В большинстве случаев тело желчного пузыря прилежит к переднеправой поверхности луковицы и верхней половине нисходящей части двенадцатиперстной кишки; в ряде случаев желчный пузырь примыкает на всем протяжении к нисходящей части кишки. В связи с таким расположением желчный пузырь может изменять свою форму из-за давления на него окружающих органов, и в первую очередь двенадцатиперстной кишки и желудка. Однако диагностическое значение имеет только постоянная деформация.
Деятельность желчного пузыря у здорового человека тесно связана с процессом пищеварения и поэтому характеризуется определенной цикличностью. Поступление желчи в пищеварительный канал составляет лишь одно из звеньев в кругообороте печеночного секрета. Целый ряд составных частей желчи (желчные кислоты и пигменты, минеральные соли и т. д.) в кишечнике вновь всасываются и по воротной вене поступают в печень и затем вновь выделяются с желчью. Лишь небольшая часть этих веществ выводится из организма. Таким образом, в физиологических условиях в организме постоянно существует определенный путь движения желчных кислот и пигментов - печеночно-кишечный круг. Это движение тесным образом связано с процессом пищеварения и имеет периодический характер (рис. 14). Смена фаз в деятельности печени и кишечника определяется экстеро- и интероцептивными раздражителями и регулируется нервной. системой. Вне периода пищеварения желчь из печени поступает в желчный пузырь, а сфинктер Одди замкнут. В результате другие отделы этой системы освобождаются от лишней нагрузки и печеночным клеткам предоставляется относительный отдых от нового поступления веществ, подлежащих выделению. В желчном пузыре в этот период совершаются процессы концентрации желчи. Отсюда следует важный для рентгенодиагностики вывод: спокойное состояние печеночно-кишечного круга - необходимое условие для заполнения желчного пузыря. В следующей фазе (во время пищеварения) сфинктер общего желчного протока раскрывается, и желчь из пузыря выжимается в кишечник. Происходит как бы замыкание прерванного на некоторое время кругооборота веществ. И. П. Павлов отмечает: «...нельзя не удивляться той высокой экономии, той гармонической сочетанности в деятельности различных органов, той способности к целесообразным взаимосвязям и взаимодействиям, которые обнаруживает организм в одной из своих важнейших биологических задач - пищеварении».
Поступление пищи в двенадцатиперстную кишку возбуждает цикл работы желчного пузыря. Один такой цикл разделяется на два периода: период опорожнения и период наполнения; в течение каждого из них преимущественное значение имеет какая-либо определенная функция. В период опорожнения в ответ на импульсы, поступающие по центростремительным нервам, происходит сокращение желчного пузыря и опорожнение его содержимого в кишечник. Период наполнения отчетливо разделяется на две фазы. В первой из них, наступающей после полного опорожнения желудка от принятой пищи, совершается расслабление и увеличение желчного пузыря и наполнение его желчью из печени; Во второй фазе, совпадающей с паузой пищеварения, желчный пузырь не претерпевает существенного изменения в размерах. В этой фазе в нем наиболее интенсивно происходит сгущение желчи, причем уменьшение массы содержимого пузыря компенсируется притоком свежей желчи из печени. Количество и продолжительность подобных циклов работы в сутки находятся в прямой зависимости от частоты приема и состава пищи. Перед очередным приемом пищи желчный пузырь заполнен концентрированной желчью. Обладая определенным тонусом, он сохраняет свою форму и величину. Сразу после приема пищи тонус желчного пузыря повышается. В ответ на переход пищи в двенадцатиперстную кишку начинается сокращение желчного пузыря и переход концентрированной желчи в общий желчный проток и далее в кишечник. Сокращение пузыря наступает лишь в том случае, если в составе пищи имеются жиры или белки. Одновременно происходит уменьшение и поперечного и продольного диаметров пузыря. Постепенно пузырь превращается в узкий и короткий мешочек, в полости которого заключается небольшое количество остаточной концентрированной желчи. На этом первый период цикла заканчивается. Непосредственно за ним начинается расслабление желчного пузыря и наполнение его свежей желчью из печени. Желчный пузырь постепенно увеличивается в размерах. Остаток концентрированной желчи опускается в расположенный ниже отдел пузыря (при вертикальном положении пациента) на дно пузыря. Нередко концентрированная и свежая желчь четко отграничены друг от друга.
Сокращение и расслабление желчного пузыря есть активный мышечный акт. Он выражается в равномерном изменении размеров пузыря. Движение тела, натуживание, движения желудка и кишок, ощущение голода, промывные клизмы не вызывают сокращения пузыря. Прием внутрь воды, водной взвеси сернокислого бария, билитраста, а также введение зонда в желудок и двенадцатиперстную кишку тоже не вызывают сокращения желчного пузыря, но иногда могут сопровождаться небольшими колебаниями его тонуса.
Заполнение желчного пузыря контрастной желчью начинается через 20 - 25 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Картина заполнения желчного пузыря весьма своеобразна. В начале исследования в желчном пузыре определяются два слоя - верхний и нижний, и по мере поступления контрастного вещества в нем определяются три уровня. Этот «феномен слоистости», убедительно доказанный Л. Д. Линденбратеном, позволяет ученым судить о концентрационной функции желчного пузыря. Появление уровней в желчном пузыре обусловлено присутствием контрастной и неконтрастной желчи.
При нормальной выделительной функции печени и достаточной концентрации контрастного вещества в желчи изображение внепеченочных желчных протоков начинает появляться через 15 - 20 минут после внутривенного введения контрастного вещества, а у больных, перенесших холецистэктомию, еще раньше - через 10 минут. Внепеченочные желчные протоки хорошо видимы в течение 50 - 60 минут, а желчный пузырь - до 2 - 3 часов после введения контрастного вещества.
Заполнение внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря контрастной желчью зависит также от давления в желчных путях, которое регулируется деятельностью сфинктера Одди. Его главная функция - обеспечение постоянного давления в желчных путях и передача давления между печенью и двенадцатиперстной кишкой. Деятельность сфинктера Одди зависит от давления в общем желчном протоке. При спазме сфинктера, вызванном введением морфина, значительно сокращается фаза открытия, что приводит к более длительному и интенсивному заполнению контрастным веществом желчных протоков и желчного пузыря. И, наоборот, при расслаблении под действием атропина фаза открытия сфинктера Одди удлиняется, что приводит к быстрому поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Ритмическая деятельность сфинктера Одди позволяет дифференцировать органические и функциональные изменения его при использовании фармакологических препаратов.
