Патогенез. Под родовыми травмами новорожденных понимают повреждения в организме новорожденного, вызванные механически действующей на плод при родах силой. Причиной родовой травмы может быть несоответствие между величиной ребенка и размерами таза матери,особенно при суженном тазе или при ненормальном положении плода. Родовые травмы могут возникать также в результате акушерского вмешательства, инструментального или ручного (экстракция щипцами, ручное пособие). Повреждениям подвергаются мягкие ткани, внутренние органы, кости, а также центральная и периферическая нервная система. Характерным для костных повреждений новорожденного является особая ранимость периоста, выражающаяся субпериостальными кровоизлияниями.
Переломы ключиц и конечностей. Среди родовых травм новорожденных чаще всего встречаются переломы ключиц. Они наблюдаются при родах во всех положениях ребенка, при ручном и инструментальном вмешательствах, а также при родах без всякого вмешательства. Чаще они встречаются у крупных детей с весом 3500 г и более. Иногда происходит перелом обеих ключиц.
По данным В. О. Маркса (1936), у детей, извлеченных щипцами, переломы ключиц встречаются в 4% случаев, при повороте на ножку - в 8%.
Самое большое количество наблюдений по переломам ключиц опубликовал А. С. Тупинг (1932). На 28 303 родов он обнаружил 550 переломов ключиц, что составляет 1,9% к общему числу родов.
Клинически в этих случаях обычно определяется припухлость в области ключицы. Однако наблюдения показывают, что переломы ключицы при клиническом исследовании часто пропускаются или диагностируются как паралич верхнего плечевого сплетения типа Duchen - Erb. Значение рентгеновского исследования при родовых параличах явно недооценивается. Между тем оно часто может внести ясность и позволяет объяснить причину паралича (давление костной мозоли на нервное сплетение). Нередко выясняется наличие, наряду с параличом, также и перелома ключицы. Поэтому при всех родовых параличах рентгеновское исследование плечевого пояса следует считать обязательным. Однократное рентгеновское исследование может не показать наличия перелома. Но повторное исследование, произведенное спустя 10 - 12 дней, позволяет обнаружить признаки образования костной мозоли. Переломы ключицы чаще происходят в ее более тонкой средней трети. Обычно это поперечные переломы, реже - косые, без смещения отломков или со смещением под углом, открытым чаще книзу или с захождением отломков друг на друга, иногда накрест. В редких случаях перелом ключицы сочетается с переломом плеча. Значительно реже наблюдаются при родах переломы плечевой, бедренной кости и костей предплечья и голени. По данным А. С. Тупинга, родовые переломы плеча наблюдаются в 0,01% всех родов; переломы же костей предплечья - еще реже. Обычно все это поперечные переломы, иногда со значительным смещением отломков. Все они наблюдаются при акушерских пособиях (рис. 88, 89, 90).
Рис. 88. Перелом правого бедра со смещением отломков у новорожденного.
Рис. 89.А - перелом ключицы и плеча; Б - перелом обеих плечевых костей.
Рис. 90. Перелом плеча у ребенка 7 суток. Зоны просветлений в метафизарных зонах.
Рис. 91. Костная мозоль на месте перелома плечевой кости у ребенка 2 недель.
При незамеченных травмах конечностей у недоношенных детей при субпериостальных кровоизлияниях на рентгенограмме определяется реакция периоста в виде нежных наслоений.
Костная мозоль на месте перелома обнаруживается на рентгенограмме спустя 10 - 12 дней после перелома. С образованием костной мозоли в других отделах скелета в субэпифизарных зонах появляются мелкие полосы и линии просветлений за счет мобилизации извести (рис. 91 - 94).
Рис. 92. Костная мозоль на месте перелома плечевой кости ребенка.
А - через 10 дней; Б - через 3 недели.
Рис. 93. Перелом ключицы.
А - со смещением отломков; Б - с расположением отломков накрест.
Рис. 94. Родовая травма. Извлечение за тазовый конец (ребенок 1 месяца). Муфтообразная костная мозоль в области проксимального конца бедра.
Повреждения позвоночника у новорожденных наблюдаются очень редко, только в шейном и верхнем отделе грудных позвонков. Поражаются 5 - 7 шейные позвонки, реже 1 и 2 или 2 и 3 грудные позвонки. При поражении шейных позвонков наблюдаются обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку шеи. Описан подвывих шейных позвонков при родах. Переломы других позвонков имеют криминальный характер. Эта тяжелая травма связана с кровоизлиянием в позвоночный канал. Рентгенологическая картина ее мало изучена. Собственных наблюдений мы не имели. Прогноз неблагоприятный.
Переломы ребер встречаются чрезвычайно редко - при форсированном повороте, а также при грубом охватывании туловища во время экстракции. Stumpf описал ребенка, у которого после очень тяжелого поворота из косого положения имелись переломы всех ребер и правой горизонтальной ветви лонной кости.
Родовой эпифизеолиз. Эпифизеолиз возникает вследствие отрыва эпифиза от метафиза длинной трубчатой кости и смещения его по линии росткового хряща при грубых акушерских манипуляциях, при стремительных родах, несовершенном костеобразовании. Клинически наблюдаются обширная припухлость, подкожные кровоизлияния, ограничение движений, болезненность при пальпации пораженного участка конечности.
Эпифизеолиз проксимального конца плечевой кости с подвывихом следует дифференцировать от паралича Эрба, при котором отсутствуют припухлость и кровоизлияния. Рентгенограмма плечевой кости в первые дни не показательна, так как смещение хрящевого эпифиза рентгенологически не определяется. В период максимального развития костной мозоли рентгенологическая картина становится чрезвычайно демонстративной.
При эпифизеолизе дистального конца плечевой кости на рентгенограмме видно смещение предплечья в локтевую сторону и несовпадение осей плечевой и локтевой костей. Через 10 - 12 дней видно муфтообразное образование костной мозоли (см. рис. 97).
Эпифизеолиз проксимального конца бедра возникает при экстракции при тазовом предлежании. Раннее распознавание эпифизеолиза проксимального конца бедра на основании как клинической картины, так и рентгенологических данных чрезвычайно трудно. Клинически может быть заподозрен перелом или травматический вывих бедра. На рентгенограмме перелом не определяется. Спустя 10 - 12 дней на рентгенограмме становится видимой костная мозоль вокруг хрящевой головки бедра (см. рис. 97).
При эпифизеолизе дистального конца бедра заметны резкая припухлость и деформация коленного сустава, кровоизлияния, иногда крепитация. На рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции сразу после рождения бэкларовское ядро смещено, что является прямым рентгенологическим признаком эпифизеолиза бедра (рис. 95, 96, 97).
Рис. 95. Родовая травма (схема).
А - эпифизеолиз в области дистального эпифиза бедра у ребенка 1 суток. Смещение бэкляровского ядра кзади (указано стрелкой); Б - нормальный коленный сустав.
Рис. 96. А - эпифизеолиз дистального эпифиза бедра у ребенка 3 суток (рентгенограммы в двух проекциях); Б - веретенообразная костная мозоль вокруг дистального эпифиза бедра; ядра окостенения бедра и большеберцовой кости увеличились (у того же ребенка через 3 недели).
Рис. 97. Эпифизеолиз дистального эпифиза плечевой кости.
1 - подвывих локтевого сустава; 2 - начальное образование костной мозоли у ребенка 2 недель.
Рис. 98. Родовая травма. Обызвествленная гематома бедра у ребенка двух недель (схема).
Гематомы. К последствиям родовых повреждений относятся обызвествленные гематомы, образовавшиеся вокруг не обнаруженных на рентгенограммах трещин кости. Говоря о дифференциальной диагностике обызвествленной гематомы и костной мозоли, С. А. Рейнберг указывает, что гематома имеет муфтообразную форму, пропитана солями извести и на рентгенограмме определяется в виде «возвышающейся в одну сторону над костью скорлупообразной тени». Такую картину мы наблюдали при рентгенологическом исследовании новорожденного мальчика, извлеченного за ножку, у которого с первых дней жизни отмечались припухлость и болезненность в средней и нижней третях бедра. На серии рентгенограмм бедра, произведенных в первые 15 дней жизни, костные изменения не определялись, и лишь по прошествии этого срока появились штриховые тени начинавшей пропитываться солями извести гематомы. У другого ребенка с задним вывихом костей предплечья, возникшим вследствие родовой травмы, мы обнаружили обызвествление гематомы в области дистального метафиза плечевой кости также лишь спустя 14 суток после рождения (рис. 98).
