Анатомические особенности органов дыхания

ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ 

 В верхние дыхательные пути входят нос с его придаточными пазухами, носоглотка и гортань. 

 Нижняя носовая раковина спускается до дна носа, нижний носовой ход почти отсутствует, а средний носовой ход относительно широкий. Задние отверстия носовых ходов - хоаны имеют щелевидную форму. Эти особенности в связи с богатством кровеносных сосудов в слизистой носа легко вызывают у новорожденного закупорку носовых ходов даже при незначительной гиперемии слизистой, что ведет к одышке и затрудняет сосание груди. 

 Из придаточных пазух носа у новорожденного имеются только две: верхнечелюстная и решетчатая. Верхнечелюстная пазуха имеет ширину 7 - 14 мм, высоту 5 - 10 мм и глубину 3 - 5 мм; она расположена в толще верхней челюсти у внутреннего угла глазницы. Решетчатые клетки или решетчатый лабиринт представляют собой группу мелких ячеек; у новорожденных они развиты сравнительно мало. 

 Гортань расположена в средней части шеи впереди пищевода. Верхняя ее гортань находится у подъязычной кости, где она открывается в гортанную часть глотки; книзу на уровне 3 - 4 шейного позвонка она переходит в трахею. Малый ее просвет при обилии кровеносных сосудов и лимфоидной ткани даже при незначительном воспалении нередко обусловливает картину стеноза. 

ТРАХЕЯ И БРОНХИ 

 Трахея у новорожденного начинается на высоте 4 - 5 шейного позвонка и располагается впереди пищевода несколько вправо от средней линии. Форму ее анатомы описывают различно: коническая, веретенообразная, цилиндрическая. Длина трахеи равна 40 мм; поперечник ее на уровне Ч шейного позвонка в сагиттальной плоскости составляет 4 - 5 мм, во фронтальной - 5 - 6 мм. Просвет трахеи после первого дыхания имеет неправильно-подковообразную форму. Слизистая трахеи богата сосудами и суха вследствие недостаточного развития желез, что создает благоприятную почву для инфекционных воспалительных процессов. 

 Бифуркация трахеи у новорожденного находится на уровне 2 - 3 грудных позвонков. Угол бифуркации равен 70 - 90°. 

 Главный правый бронх отходит от боковой стенки трахеи под углом 15 - 30° к ней, левый - 20 - 40°. Главный правый бронх имеет в поперечнике в сагиттальном направлении 4,3 мм, во фронтальном - 5,5 мм; главный левый бронх соответственно равен 40 и 33 мм. 

 Левый бронх уже и длиннее правого и по ходу своему круто изгибается кзади и книзу. Бронхиолы у новорожденного имеют в поперечнике 0,1 мм, у взрослого - 0,2 мм. Все эти особенности в строении трахеи и бронхов у новорожденных при наличии в них мягких хрящей, недостаточном развитии эластической ткани и обилии кровеносных сосудов создают благоприятные условия для быстрого распространения воспалительного процесса и легкой закупорки бронхов. 

КОРЕНЬ ЛЕГКОГО 

 Корень легкого образуется входящими в легкое на медиальной его поверхности бронхами, артериями, венами, а также лимфатическими узлами, нервами, рыхлой клетчаткой и соединительной тканью, расположенной между ними. У новорожденного правый и левый корни легкого расположены на одной высоте (5 - 6 грудные позвонки), реже - левый корень несколько ниже, чем правый (6 - 7 грудные позвонки), так как бифуркация трахеи и место деления легочной артерии на правую и левую ветви находится примерно на одном и том же уровне. С возрастом расстояние между бифуркацией трахеи и делением общей легочной артерии на ее ветви увеличивается и, так как левая артерия перебрасывается через левый главный бронх, корень левого легкого оказывается несколько выше правого. Лимфатические узлы корня легкого (паратрахеальные, бифуркационные и бронхопульмональные) связаны сосудами с прочими узлами легких, и поэтому они легко реагируют гиперплазией на различные воспалительные процессы в легочной ткани. 

ЛЕГКИЕ 

 Легкие у недышавшего новорожденного находятся в спавшемся состоянии. Расправление их начинается с первым вдохом, однако полное расправление не наступает сразу. У здорового доношенного новорожденного оно происходит на протяжении 2 - 6 дней, у недоношенного - в срок 2 - 6 недель (рис. 109, 110); отдельные альвеолы остаются нерасправленными и, следовательно, не содержат воздуха в течение нескольких недель. Правое легкое расправляется лучше левого и передние отделы обоих легких лучше задних, что объясняется лучшим и более ранним расправлением правого легкого тем, что правый бронх шире и короче левого. По данным большинства авторов, легкие не одинаковы по своим размерам; объем правого легкого на 1/5 больше объема левого. Общий объем легких новорожденного в 10 раз меньше, чем в 12-летнем возрасте, и в 20 раз меньше, чем в 20-летнем. 

Рис. 109. Рентгенограммы органов грудной клетки ребенка (в норме).

Рис. 110. Рентгенограмма органов грудной клетки недоношенного ребенка.

 Основной клинико-морфологической единицей легочной ткани являются легочные сегменты. Они имеют собственные бронхи и артерии. Вены лежат в межсегментарной перегородке. Легочные сегменты у новорожденных заложены так же, как у взрослых. Хорошо ограниченные тонкими прослойками соединительной ткани, сегменты имеют форму очерченного треугольника, основанием обращенного кнаружи.

 В схеме, предложенной Ковач и Жебек (1958), составленной по номенклатуре, принятой Международным конгрессом отоларингологов в Лондоне в 1949 г., в правом легком указано 10 сегментов, в левом 9 сегментов (рис. 111, 112). 

Рис. 111. Схемы и нумерация легочных сегментов по Ковачу и Жебеку.
А - передняя, Б - задняя проекция.

Рис. 112. Схемы и нумерация легочных сегментов по Ковачу и Жебеку.
А - правое, Б - левое легкое.

Нумерация легочных сегментов по Ковачу и Жебеку

 Номенклатура бронхо-легочных сегментов вызвала много споров. Часть авторов считает, что четырехзональная схема построения вполне оправдана, что оба легких имеют одинаковое внутреннее строение. Другие авторы предлагают сохранить старое представление о трехдолевой структуре правого и двудолевой структуре левого легкого. 

 Схема легочных сегментов имеет большое практическое значение. На рентгенограммах в 2 проекциях органов грудной клетки у новорожденных видно ограничение пневмонического процесса и ателектаза в определенном сегменте. 

 К особенностям строения легких у новорожденного следует отнести более выраженное развитие межуточной ткани, более обильное снабжение кровеносными сосудами, наличие более широких капилляров и лимфатических щелей и слабое развитие эластической ткани, особенно в окружности альвеол. В результате легкие новорожденного оказываются относительно более полнокровными и менее воздушными, чем у взрослого. 

ПЛЕВРА И ДИАФРАГМА 

 Плевра у новорожденных очень тонкая. Плевральная полость легко растяжима; при скоплении в ней жидкости средостение легко оттесняется в другую сторону вследствие рыхлости клетчатки между органами средостения и отсутствия сращений.

 Объем правой плевральной полости больше левой, так как большая часть сердца расположена в левой половине грудной клетки. У недышавших детей пространство между плевральными мешками в области рукоятки грудины особенно велико. 

 Нормальная плевра в междолевых щелях видна на рентгенограмме только тогда, когда существует разница в поглощении рентгеновых лучей между плеврой и смежной с ней легочной тканью и если покровная плевра получается на рентгенограмме ретроградно. Синусы видимы на рентгенограмме, когда они открыты или заполнены выпотом. 

 Тонкая линия, определяемая на рентгенограмме в области верхнедолевой щели справа, не является признаком патологии (Жебек). 

 Конфигурация грудной клетки определяется отношением ширины ее к высоте; у новорожденного оно составляет 1,5 - 1,8, в возрасте 12 лет - 1,08 и у взрослого - 1,02. Иначе говоря, грудная клетка новорожденного относительно короткая и широкая. К особенностям конфигурации грудной клетки новорожденного относится также почти горизонтальное расположение ребер, отходящих от позвоночника почти под прямым углом. 

 Диафрагма у новорожденного расположена выше, чем у старших детей и у взрослых: справа примерно на уровне 8 грудного позвонка и слева - 9.