Кроме приведенных выше важных морфологических характеристик сердца и сосудов, не меньшее значение имеет определение функциональной деятельности сердца и сосудов. В основе оценки функциональной деятельности сердца и сосудов лежит анализ сократительной и тонической функции сердца и сосудов.
Пульсация сердца. Пульсаторные движения контуров сердца и сосудов - очень сложное физиологическое явление, включающее в себя: систоло-диастолические движения, ротационные движения сердца вокруг своей оси и движения отдачи от передней стенки грудной клетки в период систолы, толчки отдачи от диафрагмы и печени, обменные процессы в миокарде, гемодинамические изменения в полостях сердца; они характеризуются ритмом пульсаций и т. п.
Наиболее важным функциональным показателем пульсации в этом комплексе являются систоло-диастолические движения, или амплитуда сокращений сердца, при которых на экране тень сердца то уменьшается (в периоде систолы), то увеличивается (при диастоле). В норме систола короче диастолы.
Ротации сердца оказывают определенное влияние на общий характер пульсаций сердца. При вертикальном положении сердца наблюдаются большие ротационные движения и амплитуды сокращения сердца, чем при горизонтальном его положении.
Рис. 33. Схема пульсаций сердца: А - систоло-диастолические движения; Б - систолическая ротация; В - диастолический толчок отдачи от диафрагмы и печени; Г - систолический толчок отдачи от передней грудной клетки (по В. Б. Зарецкому).
Исходя из известного факта, что амплитуда движения сердца прямо пропорциональна радиусу его полости, естественно предположить наименьшие пульсаторные движения у верхушки сердца, где радиус полости наименьший. Однако оказалось, что у 49% здоровых людей большая амплитуда пульсации именно у верхушки сердца (В. В. Зодиев, 1957). Выяснилось, что это обусловлено систолической ротацией сердца вокруг своей продольной оси в результате сокращения косого слоя мускулатуры желудочков. При систолической ротации сердце, как говорят, «становится на дыбы» вследствие того, что оно ударяется о переднюю стенку грудной клетки и затем, отталкиваясь, в какой-то степени смещается кзади и вправо. Это движение сердца выявлено В. В. Зодиевым и А. П. Разумовым (1953) и названо толчком отдачи. Кроме систолического, ими описан и диастолический толчок отдачи. Когда правый желудочек через правое предсердие энергично засасывает кровь из полых вен и расширяется, он отталкивается от диафрагмы вверх и несколько влево. Влияние диастолического толчка отдачи распространяется на все отделы сердца.
В норме пульсации сердца чередуются равномерно, каждому его отделу свойственна постоянная амплитуда сокращения (спокойная пульсация, по Б. М. Кудишу).
В пульсаторных движениях сердца различают такие параметры, как сила, амплитуда, скорость и ритм.
Сила сокращения миокарда регулируется физиологическим механизмом Франка-Старлинга, когда удлинение мышечных волокон миокарда в диастоле сопровождается увеличением их напряжения, еще более нарастающим при систоле. Другим механизмом, регулирующим не только силу, но и скорость сокращения миокарда, является инотропизм: вырабатываемые в самом сердце положительные (норадреналин) и отрицательные (тиопентал) инотропные вещества увеличивают или уменьшают силу и скорость сокращения миокарда, независимо от длины мышечных волокон.
По амплитуде пульсации сердца оцениваются в пространстве и времени сокращения. Нормальными пульсации считаются в пространстве средней глубины, по времени сокращения средней быстроты, по скорости или темпу сокращения - спокойными, по ритму сокращения - ритмичными.
Сокращения сердца зависят от напряжения миокарда, при котором мышечные волокна сердца укорачиваются, полости желудочков уменьшаются и, соответственно, происходит перемещение крови из венозной системы в артериальную и наоборот. Затрачиваемая при этом энергия определяет работу желудочков сердца. Следовательно, напряжение сердечной мышцы, расходуемая энергия и работа сердца являются количественными показателями сократительной функции сердца. Взаимоотношения между этими показателями определяют внешнюю работу сердца. Основная часть энергии используется на напряжение миокарда, поэтому оно, а не работа сердца, характеризует сократительную функцию миокарда (М. 3. Меерсон).
Кроме того, сила сокращения и внутрижелудочковое давление зависит от массы сердца. При большей массе сокращение происходит с меньшей затратой энергии в миокарде. И, наоборот, чтобы достигнуть большей силы сокращения сердца с меньшей массой, процессы в миокарде должны усилиться.
Желудочки сердца обладают наиболее мощными пульсациями, они отчасти даже передаются соседним отделам. По характеру и времени пульсаций по контурам сердца и сосудов четко разграничиваются дуги сердца, особенно при рентгенокимографии.
Пульсации сердца и сосудов определяются в стандартных проекциях. В прямой проекции в норме по левому контуру сердца при рентгеноскопии особенно заметны пульсации левого желудочка. Броском крови из желудочков происходит расширение аорты и легочной артерии - их пульсации заметны: на экране видны балансирующие движения между желудочками и сосудами. В области ушка левого предсердия, сердечного и сосудистого контуров справа также видны небольшие пульсации.
Пульсации сердца во второй косой проекции своеобразны и сравнительно мало изучены. Особое положение сердца в этой позиции создает совершенно другие представления о медиальном и латеральном движениях контуров желудочков сердца, чем в прямом положении. По мнению К. Б. Тихонова (1950), во втором косом положении латеральные смещения основных отделов левого желудочка есть систола, а медиальные движения этих отделов - диастола.
Исследование пульсации сердца при рентгеноскопии носит субъективный характер. Объективную оценку пульсаторных движений сердца и сосудов дает рентгенокимографический, рентгеноэлектрокимографический и другие специальные рентгенологические методы исследования.
Пульсации аорты. Различают два вида пульсаций аорты, обусловленных изменением объема аорты и ее длины. При изгнании крови под давлением из левого желудочка в аорту происходит растяжение ее эластических стенок, а при диастоле - сокращение их. Пульсация аорты этого вида носит название эксцентрической, или поперечной. Во время систолы дуга аорты выпрямляется, радиус кривизны дуги увеличивается, а в диастоле уменьшается. Пульсация аорты этого вида носит название продольной.
Кроме описанных пульсаций, аорте свойственны еще и повороты и боковые смещения, обусловленные ротацией сердца и его маятникообразными движениями. Когда сердце совершает ротационное движение вправо, аорта смещается влево, и, наоборот, при ротации сердца влево дуга аорты разворачивается и принимает фронтальное положение, а нисходящий отдел аорты смещается влево. Боковые смещения аорты совпадают с поперечной пульсацией, а пульсация дуги и особенно нисходящего отдела аорты совпадает с продольной пульсацией. Вельтц установил, что на пульсации аорты оказывают влияние ряд факторов: уровень кровяного давления, кривизна аортальной трубки и ее анатомическая подвижность, а также состояние стенок аорты.
|
