Не меньшее значение, чем морфологическое исследование сердца и сосудов, имеет функциональное их исследование. В основе функциональных изменений при заболеваниях сердца, как и при неизмененном сердце, лежит нарушение сократительной и тонической функций сердца.
Пульсации сердца. Сократительная функция сердца. Наиболее важным функциональным показателем в сложном пульсаторном комплексе при патологии сердца и сосудов является амплитуда сокращения.
Уменьшение амплитуды сокращения при первичном заболевании миокарда, резкое уменьшение амплитуды на ограниченном участке сердца, уменьшение амплитуды сокращения при динамическом наблюдении больных и т. п. указывает на ухудшение функционального состояния сердца.
Однако следует подчеркнуть, что не всякое уменьшение амплитуды сокращений при различных сердечно-сосудистых заболеваниях является признаком ухудшения функционального состояния сердца. Примером может служить митральный стеноз, при котором уменьшение амплитуды сокращения левого желудочка при неизмененном миокарде является проявлением приспособительной реакции организма к длительным изменившимся условиям кровообращения.
В рентгенологической практике применяется классификация типов пульсаций по Б. М. Кудишу, построенная на данных рентгеноскопии. В ней учитываются амплитуда и время сокращения, диастолическое спадение сокращения, темп, распространение и ритм сокращения. Все эти функциональные признаки в форме кривых могут быть зарегистрированы при рентгенокимографии, электрокимографии и рентгенокинематографии.
Обозначения; I - напряженные, II - возбужденные, III - вялые, IV - мелкие.
Б. М. Кудиш считает, что напряженный тип пульсаций имеет место при адаптационной (тоногенной) дилатации и гипертрофии сердца, возбужденный - при пониженной тонической и не нарушенной сократительной функции; вялый - при пониженной сократительной и не нарушенной тонической функции; мелкая пульсация - при нарушении обеих функций сердца - это самая неблагоприятная пульсация.
В предложенной классификации сократительная деятельность сердца определяется амплитудой, тонус - направлением кривой. На практике в рамках классификации применяется следующая градация: увеличенная, умеренная, уменьшенная и небольшая амплитуда сокращения.
Сократительная функция сердца обусловливается двумя видами компенсаторной гиперфункции: изометрической и изотонической.
При изометрической гиперфункции, адаптационной дилатации и гипертрофии желудочков сердца амплитуда сокращений обычно напряжена. Однако она может существенно и не изменяться, что объясняется ее зависимостью от силы сокращения миокарда, с одной стороны, и внутрижелудочкового давления, с другой,- сил, нивелирующих друг друга. Вообще же гипертрофированной мышце свойственна увеличенная амплитуда, но она снижается под воздействием внутрижелудочкового давления. Кроме того, имеет значение стадия заболевания. В начале заболевания амплитуда может быть увеличенной, в поздней же стадии, при поражении миокарда, амплитуда сокращения значительно уменьшается.
При изотонической гипертрофии путей кровотока желудочков сердца с интактным миокардом амплитуда сокращения сердца увеличена, резидуальный остаток крови увеличивается и располагается в центральной части камер желудочков сердца. При поражении миокарда и развитии миогенной дилатации амплитуда сокращения так же как и при изометрической гиперфункции и гипертрофии значительно уменьшается.
При изометрической гиперфункции и гипертрофии левого предсердия на рентгенокимограмме в первой косой проекции амплитуда зубцов на контрастированном пищеводе заметно уменьшена и обе верхушки зубцов одинаковы. Напротив, при изотонической гиперфункции и гипертрофии левого предсердия без поражения его мышцы амплитуда зубцов увеличена.
Уменьшение амплитуды зубцов обычно сочетается с их деформацией. К патологическим формам левожелудочковых зубцов в прямой проекции относятся зубцы со срезанными верхушками, трехвершинностью, зазубренностью, в виде буквы «М», со скошенностью колен, зубцы с латеральным движением в отдельных фазах систолы или занимающие всю систолу, нечеткость и неравномерность зубцов, вплоть до их отсутствия (так называемая «немая зона»). Такие же деформации с некоторыми особенностями имеют место на переднем контуре правого желудочка во второй косой проекции.
Патологическими формами зубцов предсердий являются одноверхушечный зубец, вентрикулизация зубца, расщепление нижней верхушки, увеличенный интервал между верхушками зубца, преобладание нижней верхушки над верхней и др.
Патологическая форма зубцов аорты и легочной артерии разнообразна: с расщепленной верхушкой, с выпуклостью систолического колена, с закругленной или усеченной верхушкой, выпрямленным диастолическим коленом.
Зубцы верхней полой вены в норме небольшие и совпадают по времени сокращения с желудочковыми, а при патологии - обычно неопределенной формы.
На рентгенокимограмме в корнях легких при венозном застое, вызванном патологией, иногда отмечается участок без зубцов. При смещении фаз времени наблюдается асинхронизм зубцов корней легких, сравнительно с зубцами аорты и легочной артерии, то есть передаточный зубец корней легких проецируется как бы между зубцами аорты или легочной артерии.
Одним из признанных методов выявления нарушений ритма сердца является электрокардиография. Эти нарушения можно распознавать также при рентгеноскопии, рентгенокимографии, электрокимографии и рентгенокинематографии.
Рассмотрим кратко различные нарушения ритма по рентгенокимограмме. При брадикардии, когда систоло-диастолические движения контуров сердца происходят медленно, получаются высокие и редкие желудочковые зубцы. Иногда один или два зубца занимают целую полосу. Диастолическое колено опускается круто и имеет закругленную верхушку.
При тахикардии в результате быстрых систоло-диастолических движений контуров сердца наблюдаются длинные, равнобедренные, небольшие по высоте зубцы с остроконечной верхушкой. Количество зубцов в полосе большое.
Для экстрасистолии характерным является зубец с меньшей амплитудой и высотой, за которым следует с большей амплитудой широкий зубец, соответствующий компенсаторной паузе. Расстояние между нормальным и экстрасистолическим зубцом меньшее, чем между нормальными зубцами.
На рентгенокимограмме также может быть распознана бигеминия: за каждым маленьким зубцом следует большой зубец.
Мерцательная аритмия характеризуется желудочковыми зубцами различной ширины (высоты) и амплитуды, чередующимися через различные интервалы без всякой закономерности. Двойные предсердные зубцы, как правило, отсутствуют. Иногда в области предсердия наблюдаются передаточные зубчики. При предсердно-желудочковой блокаде на рентгенокимограмме обнаруживается удвоенное, иногда утроенное количество предсердных зубчиков, по сравнению с количеством зубцов в полосе левого желудочка. Желудочковые зубцы широкие, предсердные - узкие. При предсердно-желудочковой блокаде предсердные зубчики отображают собственные сокращения предсердий, не испытывающих влияния передаточных пульсаций желудочков, находящихся в это время в блокаде.
Известно, что альтернирующая аритмия является результатом нарушения сократительной функции сердца. Поэтому этот вид аритмии хорошо выявляется на рентгенокимограмме. Отмечается правильное чередование зубцов одинаковой высоты (ширины), но различной амплитуды.
Тоническая функция сердца. О состоянии тонуса при патологии сердца судят по форме и положению сердца при вдохе и выдохе. Различают гипотоническое и гипертоническое сердце.
Гипотоническое сердце при выдохе изменяет свою форму и положение, широко распластываясь на диафрагме. При этом продольный диаметр сердца из косого становится почти горизонтальным.
При гипертонусе форма и положение сердца во время выдоха существенно не меняются.
Проба Вальсальва при ишемической, гипертонической болезни, мышечных заболеваниях и других в зависимости от тяжести заболевания, выявляет при экспираторном напряжении незначительное уменьшение размеров сердца, сравнительно со здоровыми лицами, или полное отсутствие уменьшения. При этом в большинстве случаев сердце не имеет достаточной сократительной силы, чтобы справиться с измененным к нему притоком крови. При приобретенных и врожденных пороках сердца и экспираторном напряжении заметнее выявляется ушко левого предсердия, изменения дуги легочной артерии, уменьшение артерио-венозной аневризмы и др. (М. М. Конюхова, 1976). Автор указывает, что правильное выполнение пробы Вальсальва достигается повышением и удержанием внутрибронхиального давления от 20 до 40 мм рт. ст. в течение 6 - 8 с. Предлагается специальное устройство, состоящее из двух ртутных манометров, соединенных стеклянным тройником с резиновой трубочкой. Исследуемый после глубокого вдоха выдувает воздух в трубочку при экспираторном напряжении в течение 6 - 8 с, контролируемых секундомером, после чего производится снимок. Предварительно один манометр устанавливается между кассетой и больным с тем, чтобы столбик ртути накладывался на край кассеты и исследуемый смог бы следить за уровнем ртутного столба, второй - на уровне груди. Этим достигается объективизация пробы Вальсальва.
При пробе Мюллера в зависимости от тяжести заболевания, сердце не увеличивается в размере или увеличивается в меньшей степени, чем в норме.
Увеличение размеров сердца вызывают и длительные спортивные нагрузки (бег на большие расстояния, велосипедный, водный, лыжный спорт и т. д.). В связи с этим В. В. Зодиев 11957) указывает, что быстрое нарастание гипертрофии сердца у спортсменов является неблагоприятным симптомом, свидетельствующим о неправильной тренировке.
Из трех групп спортсменов, о которых говорилось во 2 главе, вторая группа характеризуется заметным увеличением левого желудочка сердца и его гипертрофией. На рентгенограмме при этом наблюдалось увеличение левой желудочковой зоны, а также увеличение преимущественно путей оттока левого желудочка. Отмеченные у спортсменов этой группы изменения размеров сердца являлись выражением не болезни, а физиологической приспособляемости сердца к повышенной физической нагрузке. Спортсмены этой группы, как правило, обладали хорошим здоровьем и высокой работоспособностью.
Третья группа характеризуется увеличением не только левого, но и правого желудочков сердца, а именно: рентгенологически отмечалось проступание влево второй дуги, увеличение путей его притока. В последнем случае на рентгенокимограмме правый сердечный контур занят желудочковыми зубцами. Объем сердца у лиц третьей группы увеличен до 1/3 и, наряду с гипертрофией, у них имела место дилатация полостей. После физической нагрузки размеры сердца у них не только не уменьшались, что являлось бы типичной реакцией для спортсменов первых двух групп, но даже увеличивались. Изменения сердца такого рода часто наблюдаются у лыжников и гребцов. Увеличение размеров обоих желудочков у спортсменов этой группы, хотя и не является патологией, все же указывает на перенапряжение сердца (И. Б. Гуревич, 1970).
Динамические наблюдения над спортсменами выявили возможность перехода одного типа изменений в другой, а также частичного обратного развития изменений (Н. Д. Граевская, 1951).
|
