Гипертоническая болезнь возникает в основном из-за нарушения деятельности высших отделов центральной нервной системы (коры и подкорки) по типу невроза. В результате происходит спазм легочных артериол и мелких артерий, вызывающий повышение артериального давления.
Мы наблюдали за 300 больными гипертонической болезнью, возраст которых составлял преимущественно 40 - 60 лет. 165 из них занимались умственным трудом, 135 были рабочими. 1 стадия болезни, фаза Б (транзиторная) наблюдалась у 70 человек; 2 стадия, фаза А (неустойчивая, лабильная) - у 130; 2 стадия, фаза Б (устойчивая, стабильная) - у 100 человек. 50,3% случаев гипертонической болезни сопутствовал атеросклероз, 34,3% - эмфизема легких, 6% - пороки сердца.
У всех обследуемых болезнь была с медленно прогрессирующим течением. У 226 человек форма ее была сердечной, у 76 - мозговой. У 85 больных гипертоническая болезнь возникала до года назад, у 109 - до 3 лет; у 106 - свыше 3 лет. Каждый из них жаловался на головные боли, головокружение, раздражительность, плохой сон, одышку, боли в области сердца, сердцебиения, потливость и др.
Артериальное давление у поступающих в клинику колебалось от 140/80 до 300/150. Сердечная недостаточность 1 степени была зарегистрирована у 56 и 2 степени - у 32 человек. Электрокардиограмма у 101 больного была нормальной; у 180 - электрическая ось отклонялась влево, у 19 - вправо.
Рентгеноморфологические критерии. Размеры сердца. Объем сердца у наших больных составлял от 400 до 1776 мл. Увеличение его, происходившее в основном за счет левого, а иногда и за счет правого желудочков, до 300 мл против нормы было у 205, от 300 до 800 мл и выше - у 76 человек. У 19 обследуемых увеличения объема сердца не наблюдалось. У последних гипертоническая болезнь начала развиваться менее года назад. Таким образом, степень увеличения размеров сердца зависит в основном от давности гипертонической болезни.
Изометрическая перегрузка в систолический период и гипертрофия путей оттока левого желудочка были у 281 больного. У 209 из них в диастолический период имела место изотоническая перегрузка путей притока левого желудочка с расширением его полости. У 150 человек этот процесс носил тоногенный характер, у 59 - миогенный.
Рентгенофункциональные критерии. Сократительная деятельность сердца определялась рентгенокимографическим методом. Амплитуда зубцов левого желудочка была умеренной у 178 больных (59,3%), увеличенной - у 36 (12%) и уменьшенной - у 86 человек (28,7%). У людей, страдающих гипертонической болезнью 2 стадии, фазы Б, уменьшенной амплитуде сопутствовали деформированные зубцы левого желудочка (вплоть до «немой» зоны). Это свидетельствует о дистрофических и атеросклеротических процессах в миокарде. На рентгенокимограммах 281 больного в большей или меньшей степени отмечалась скошенность систолического колена. Это указывало на то, что в большом круге кровообращения ток крови испытывал сопротивление вследствие спазма мелких сосудов.
Увеличенная амплитуда зубцов наблюдалась в ранней стадии заболевания, а также в большинстве случаев, когда правый желудочек был увеличен.
У 156 больных зарегистрировано изменение аорты. У 47 из них она была удлинена; у 50 человек удлинение сочеталось с небольшим расширением, а у 59 больных - с умеренным диффузным. У 14 человек была зафиксирована изогнутость, а у 64 - развернутость аорты. У 44 больных гипертонической болезнью 1 стадии, фазы Б и 2 стадии, фазы А изменений аорты либо не было совсем, либо они были незначительными. И наоборот, у 95 из 100 человек с гипертонической болезнью 2 стадии, фазы Б, преимущественно старшего и среднего возраста, выявлялись более значительные изменения.
На рентгенокимограммах у больных гипертонией 1 стадии, фазы Б и 2 стадии, фазы А амплитуда зубцов аорты, как правило, была увеличенной; у больных гипертонией 2 стадии, фазы Б - уменьшенной. У последних, кроме того, отмечалась деформация зубцов, особенно в восходящем отделе; кое-когда обнаруживались небольшое плато или «немая» зона.
Из-за высокого минимального артериального давления в аорте ее клапан на электрокимограмме открывался с опозданием. С опозданием начиналась и фаза изгнания крови из левого желудочка; подъем систолического колена кривой аорты также запаздывал. В выраженных случаях гипертонической болезни на электрокимограмме левого желудочка отмечалось удлинение фазы его изометрического сокращения. Это удлинение не наступает до тех пор, пока желудочек не компенсирует повышенное давление в аорте (В. Н. Орлов, 1964).
Рентгеногемодинамические критерии. Рентгенологическое исследование больных гипертонической болезнью выявляет многообразный характер изменений в легких, в их сосудистой системе, а также в бронхах.
Особенно важно проследить за изменениями в сосудистой системе легких, которые наступают при недостаточности левого желудочка сердца. Возникает застой в малом круге кровообращения. Он выражается рентгенологически общим понижением пневматизации легочных полей, на фоне которых, особенно у корней легких, хорошо выявляется в виде расширенных теней легочный сосудистый рисунок. В ортогональной проекции эти тени выглядят округлыми. Временами видны мелкие пятнистые тени, напоминающие очаги.
Гипертоническая болезнь нередко сочетается с эмфиземой легких, очаговой гипостатической пневмонией, легочными инфарктами и др. Эмфизема легких, например, имела место у 34,3% наших больных. Она создавала нагрузку на правый желудочек; нарушалась легочная вентиляция, вызывающая, в свою очередь, нарушение газообмена крови в легочных сосудах и функции внешнего дыхания; появлялась гипоксемия - поражение миокарда правого, а затем и левого желудочков. В связи с этим течение гипертонической болезни усугубляется, у ряда больных гипертонической болезнью 3 стадии, фазы Б отмечаются симптомы стойкой сердечной недостаточности.
Ударный объем крови был у больных в пределах от 30 до 90 мл и выше. У 75 человек он соответствовал норме, у половины обследуемых колебался в пределах 30 - 60 мл, а у 75 человек составлял 71 - 90 мл и выше. Уменьшение ударного объема крови наблюдалось в основном у больных гипертонической болезнью 1 стадии, фазы Б и 2 стадии, фазы А. Сравнительно редко этот процесс протекал у больных гипертонией 2 стадии, фазы Б. Ударный объем крови у них, наоборот, увеличивался. Если же он превышал 80 мл, это свидетельствовало о напряженном кровообращении и усиленной работе сердца в связи с увеличенным артериальным сопротивлением току крови в большом круге кровообращения. Ударный объем крови ниже 50 мл указывал на ослабление функции кровообращения и сердечную недостаточность.
Минутный объем крови колебался от 2000 до 6000 мл. В пределах от 2000 до 3000 мл он был у 11 человек, от 3000 до 5000 мл - у 178, от 5000 до 6000 мл и выше - у 111 человек. Уменьшение и увеличение минутного объема крови было зарегистрировано у больных гипертонической болезнью 2 стадии фазы Б. Как правило, увеличенные минутный и ударный объемы крови свидетельствуют о напряжении кровообращения и усилении работы сердца.
Коэффициент сокращения сердца соответствовал норме у 206 больных. У 94 человек он был выше нормы, в некоторых случаях достигал 30. Эти данные совпадают с цифрами, приведенными в 1957 г. М. И. Яхничем.
«Легочное» сердце. Под этим понятием подразумевается такая патологическая форма сердца, диагностика которой производится на основании функциональных и органических специфических легочных заболеваний, гипертрофии правого желудочка, а также легочно-сердечной недостаточности. Развитие последней происходит по правожелудочковому типу. В свою очередь, легочная недостаточность возникает вследствие патологических изменений в легких при таких заболеваниях, как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, хроническая интерстициальная пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз, пневмокониоз, тромбоз сосудов легких, туберкулез, плевральные спайки, кистоз легких и др. Что касается основных компонентов легочного сердца, то ими являются гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение легочного дыхания, газовый состав крови и изменения в мышце сердца дистрофического характера (И. И. Крыжановская и соавторы, 1975).
Клинически и патолого-анатомически различаются острое, подострое и хроническое течения легочного сердца. Острое возникает в результате внезапной закупорки легочной артерии тромбом или эмболом, подострое - при неполной закупорке легочной артерии, а хроническое - продолжается многие годы и зависит от нарастания давления в легочной артерии.
Клиническая симптоматика хронического легочного сердца довольно скудна. В частности, при нарушении функции внешнего дыхания наблюдаются одышка, цианоз, увеличение числа дыхательных движений. Поэтому при диагностике легочного сердца следует применять инструментальные методы исследования, в том числе рентгенологический. С его помощью отмечаются увеличение правого желудочка, правого предсердия и расширение легочной артерии. В результате заболеваний легких (низкое стояние диафрагмы, расширение легочных полей и др.) размеры сердца могут казаться нисколько не увеличенными или даже уменьшенными, особенно до наступления сердечной недостаточности (М, А. Иваницкая).
В связи с прогрессированием легочно-сердечной недостаточности и перегрузкой, начиная с путей оттока, увеличиваются размеры правого желудочка. Это фиксируется в первой косой проекции. В прямой и второй косой проекциях можно увидеть и увеличенные пути притока. При большом увеличении правого желудочка он образует правый и левый контуры сердца, оттесняя кверху правое предсердие, а левый желудочек - кзади. Последний, а также правое предсердие, во многих случаях бывают увеличенными. Для определения увеличения правого желудочка, правого предсердия и степени расширения легочной артерии успешно применяется ангиокардиография.
При развитии артериальной гипертензии в малом круге кровообращения происходит расширение легочной артерии. Общий ствол ее в большей степени проступает влево, сглаживая талию сердца. Коэффициент Мура постепенно увеличивается; на рентгенограммах выявляются признаки, свойственные артериальной гипертензии. Развитие же дистрофических изменений в мышце сердца вызывает соответственно изменения всех его отделов. Этим и объясняется различная форма сердца при указанном заболевании.
Морфологические изменения отделов сердца и сосудов и их зоны четче отображают рентгенокимографические исследования. Если правый желудочек гипертрофирован, из рентгенофункциональных признаков отмечаются увеличение амплитуд зубцов обоих желудочков, а также общего ствола легочных артерий, превосходящих амплитуду пульсации аорты. В некоторых случаях видны пульсации веточек легочной артерии. При выраженных изменениях миокарда амплитуда зубцов по контурам сердца в прямой и второй косой проекциях постепенно уменьшается; наблюдается их деформация, число зубцов в полосах увеличивается. Если же говорить об изменениях электрокимографических кривых легочного пульса, то амплитуда их колебаний постепенно снижается. Иногда на уровне легочных сосудистых разветвлений эти колебания полностью прекращаются (С. Я. Марморштейн, Е. В. Абарбанель).
Рентгенологическую картину изменений легких при «легочном» сердце отображают признаки, свойственные вышеуказанным легочным заболеваниям.
В заключение следует добавить, что распространенность и частота летальных исходов при легочном сердце такая же, как при сердечно-сосудистой патологии и иной этиологии. Наблюдается частая и длительная госпитализация этих больных (И. И. Крыжановская и соавторы, 1975).
|
