Результаты митральной комиссуротомии у больных митральным стенозом. Из обследованных нами больных митральным стенозом 300 человек произведена митральная комиссуротомия. Как правило, они перед направлением на операцию подвергались тщательному клинико-рентгенологическому обследованию, находясь в течение месяца в кардиологической клинике имени В. И. Ленина. Через 6 - 8 месяцев и 1 - 1,5 года после митральной комиссуротомии они возвращались в клинику на обследование и месячное комплексное курортное лечение.
По классификации А. Н. Бакулева, больные имели 2 стадию нарушения кровообращения - в 1% случаев; 3 стадию - в 61%, 4 стадию - в 36%, 5 стадию - в
2%.
По фактическим данным операций, выявилось сужение венозного отверстия от 0,3 до 0,5 см в 46% случаев, от 0,6 до 0,7 см - в 33%, от 0,8 до 1,0 см - в 17% и от 1,0 до 1,5 см - в 4%.
Непосредственные результаты митральной комиссуротомии при выписке больных, по данным хирургических отделений, оценивались как отличные - в 17,6%, хорошие - 34,4%, удовлетворительные - в 37,3%, неудовлетворительные - в 10,7%.
Рентгенологическое изучение отдаленных результатов операций мы начинали через 6 - 8 мес после комиссуротомии и продолжали через 1 - 1,5 года, 2 - 7 лет, в отдельных случаях и через более поздние сроки. Минимальный срок для рентгенологического изучения результатов митральной комиссуротомии - 3 мес. Однако основные характерные сдвиги наступают примерно через полгола, когда кровообращение в организме устанавливается на новом уровне.
Результаты операций мы оценивали рентгенологически как положительные, отрицательные и без перемен. К положительным результатам относили случаи, когда большинство рентгенологических показателей и тестов давали благоприятные сдвиги, к отрицательным - те случаи когда большинство показателей давали неблагоприятные сдвиги. У большинства больных рентгенологическая оценка результатов митральной комиссуротомии в основном совпала с клинической оценкой. Приводим суммарные данные рентгенологической оценки результатов комиссуротомии (в процентах):
Анализ отдельных рентгенологических показателей позволил установить, что полной их стабилизации в сроки до 1,5 - 2 лет, как правило, не наступает. Большую стабилизацию показателей можно было отметить лишь спустя 2 - 5 лет после операции.
Благоприятные сдвиги в рентгенологических показателях выражались в полной или частичной нормализации легочного сосудистого рисунка и корней легких, в уменьшении венозного и лимфатического застоя, исчезновении перегородочных и плевральных линий, уменьшении проступания легочной артерии и уменьшении признаков «легочного барьера». Часто улучшалась внутрисердечная гемодинамика, что выражалось в изменении конфигурации сердца и уменьшении до 40% его объема против исходного, в увеличении левого желудочка и уменьшении правого желудочка. Левое предсердие на первых этапах наблюдения претерпевало меньшие изменения, и лишь после двух лет уменьшение его становилось более выраженным. Улучшались функциональная деятельность сердца, гемодинамика в большом круге кровообращения, отмечались благоприятные сдвиги в ударном и минутном объеме крови и коэффициенте сокращения (рис. 48, 49).
Рис. 48. Рентгенограмма больной митральным стенозом в прямой проекции через 1 год после операции. Западение контура сердца на уровне третьей дуги слева.
Рис. 49. Рентгенокимограмма той же больной митральным стенозом в прямой проекции после операции через 1 год. Выраженная амплитуда зубцов левого желудочка и дуги аорты.
Рис. 50. Рентгенограмма больного митральным стенозом в прямой проекции. Выраженная форма гемосидероза легких.
Динамические наблюдения оперированных больных с митральным стенозом или его преобладанием показали большую эффективность митральной комиссуротомии для подавляющего большинства. Спустя 1 - 1,5 года после операции они активно включались в трудовую деятельность в то время, как до операции многие из них были нетрудоспособными, а некоторые - лежачими больными.
Митральная недостаточность. Среди приобретенных пороков сердца митральная недостаточность встречается сравнительно редко. По Йоношу (1960), соотношение между числом больных органической митральной недостаточностью и митральным стенозом составляет 1:20. По Б. В. Петровскому (1958), митральная недостаточность встречается в 2,6% всех приобретенных пороков сердца. Чаще она сочетается с другими пороками.
В основе митральной недостаточности, как правило, лежит ревматический процесс (вальвулит), разрушающий створки клапана и приводящий его к сморщиванию. Иногда происходит укорочение сухожильных нитей и капиллярных мышц, которые срастаются с одной или с обеими створками клапана. В отдельных случаях митральная недостаточность вызывается склеротическими изменениями клапанного аппарата.
Под нашим наблюдением находилось 270 больных митральной недостаточностью. Больные жаловались на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, на быструю утомляемость, некоторые - на ноющие и колющие боли в области сердца.
При аускультации отмечался систолический шум мягкого, дующего темора, занимающий всю систолу и выслушиваемый лучше всего у верхушки сердца, шум проводился в подмышечную область.
Рентгеноморфологические критерии. Характерной особенностью формы сердца при митральной недостаточности, так же как и при митральном стенозе, является отсутствие талии. Вместе с тем форма сердца при митральной недостаточности отличается разнообразием: в одних случаях резко выбухает третья дуга левого контура, то есть ушка левого предсердия, в других - выбухание ее бывает незначительным. У наших больных проступание третьей дуги слева было небольшим в 28,8%, умеренным в 58%, выраженным - в 3%, проступания дуги не было в 10,2% случаев.
Преобладание дуги ушка левого предсердия над дугой легочной артерии является добавочным признаком митральной недостаточности. Изменения формы сердца в большой мере зависят от стадии заболевания. В ранней стадии, естественно, форма сердца не подвергается столь резким изменениям, какие отмечаются при выраженной и тяжелой митральной недостаточности.
Сердечно-легочный коэффициент не был увеличен у 40 больных митральной недостаточностью. Увеличение 1 степени отмечено в 45%, 2 степени - в 41%, 3 степени - в 10% случаев, что обусловлено увеличением левого желудочка.
Объем сердца у больных митральной недостаточностью колеблется от 383 до 1500 мл. В пределах нормы он был в 4%, 1 степени увеличения - в 44%, 2 степени - в 41%, 3 степени - в 11% случаев. Увеличение объема происходило за счет левого предсердия и левого желудочка.
Увеличение левого предсердия связано с тем, что во время систолы левого желудочка часть крови, иногда значительная - до 75% - возвращается из него обратно в левое предсердие. Эта тонкостенная, функционально слабая полость, переполняется кровью, дилатируется по типу изотонической гиперфункции и несколько гипертрофируется, но далеко не в такой степени, как при митральном стенозе.
Из показателей, характеризующих уровень давления в системе легочных артерий, у больных митральной недостаточностью коэффициент Мура не превышал 1 степени увеличения, артерио-бронхиальный коэффициент не был увеличен, венозный коэффициент превышал единицу, что свидетельствовало о расширении вен в малом круге кровообращения. Эти данные подтверждают положение, что при митральной недостаточности не бывает высокой легочной артериальной гипертензии (И. Х. Рабкин, 1962 и др.).
Отклонение увеличенным левым предсердием контрастированного пищевода в первом косом положении может быть, так же как и при митральном стенозе, трех степеней, по радиусу изгиба дуги больше, чем при митральном стенозе: от 7 до 10 см и выше. Круг большого радиуса, вмещаясь в изгиб дуги на переднем контуре пищевода, выходит за пределы сердца и не вписывается в его тень, как это имеет место при митральном стенозе, что может служить дифференциальным признаком митральной недостаточности.
Во втором косом положении увеличенное левое предсердие или суживает, или полностью заполняет светлый треугольник, или наслаивается на тень позвоночника, распространяясь книзу. В левом боковом положении при глубоком вдохе отчетливо видно отклонение контрастированного пищевода кзади и вдавление на передней его стенке, образуемое левым предсердием, как это бывает при митральном стенозе. В переднем положении контрастированный пищевод смещается левым предсердием вправо.
В некоторых случаях, несмотря на наличие клинических данных, свидетельствующих о митральной недостаточности, отклонения контрастированного пищевода рентгенологически не отмечается. Это бывает, как и при митральном стенозе, при спаечных процессах пищевода с окружающими тканями и при склеротических его изменениях. В редких случаях наблюдается огромное увеличение левого предсердия, вмещающего до 2 л крови. Иногда такое расширение полости левого предсердия генетически не связано с пороком.
Немаловажное значение для диагностики митральной недостаточности имеет увеличение левого желудочка. У наших больных левый желудочек был увеличен в 96% случаев за счет изотонической гиперфункции в диастолический период, что вызывает адаптационную или миогенную дилатацию путей кровотока, в меньшей степени гипертрофию его стенок. Не был увеличен левый желудочек у 4% больных.
Считается, что при митральной недостаточности, в отличие от митрального стеноза, правый желудочек не увеличивается, или увеличивается в небольшой степени. У наших больных правый желудочек не был увеличен в 37,7%. Изометрическая гиперфункция и вызванная ею гипертрофия путей оттока правого желудочка с адаптационной дилатацией имела место в 55,6% случаев. Изотоническая перегрузка и гипертрофия путей притока с миогенной дилатацией - у 6,7% больных. У последних перегрузка правого желудочка привела к его преобладанию по размеру над левым желудочком, одновременно у этих же больных отмечалось увеличение правого предсердия.
Аорта при митральной недостаточности, в отличие от митрального стеноза, в большинстве случаев не изменяется. Однако у тяжелых больных ввиду недостаточности поступления в нее крови, аорта становится узкой, гипоплазированной.
Рентгенофункциональные критерии. Из них при митральной недостаточности или ее преобладании в комбинированном митральном пороке заслуживает внимания признак так называемой «систолической экспансии». Он выявляется при наблюдении за пульсацией левого предсердия в фазе систолы левого желудочка. При рентгеноскопии в прямом положении этот признак проявляется в виде коромыслообразных движений. Во время систолы кровь из левого желудочка частично возвращается в левое предсердие и смещает его кнаружи, при этом наблюдаются одновременные движения желудочка и предсердия в противоположные направления (рис. 51). Осью «коромысла» является место соединения дуги левого желудочка с дугой левого предсердия. Этот же признак выявляется при рентгеноскопии в первом косом положении с контрастированием пищевода, передний контур которого колеблется не кпереди, как это бывает в норме, а кзади. В данном случае действует уже упомянутый механизм - возвращение части крови из желудочка в предсердие. На рентгенокимограмме в первом косом положении на переднем контуре контрастированного пищевода выявляется дополнительный увеличенный зубец «систолической экспансии», направленный в сторону позвоночника и по времени совпадающий с систолой левого желудочка. На рентгенокимограмме в прямом положении коромыслообразные движения иногда определяются по смещению фазы времени. При этом зубцы предсердия и левого желудочка на одном и том же участке регистрируются рядом и предсердные зубцы как бы внедряются между зубцами левого желудочка. При тяжелой митральной недостаточности вместо двух- или трехвершинных зубцов по контуру левого предсердия появляются одновершинные остроконечные зубцы, похожие на зубцы желудочков. Амплитуда их может вырасти в 3 раза. В литературе они названы зубцами вентрикулизации, что соответствует сущности «систолической экспансии». Сходство предсердных и желудочковых зубцов вытекает из то~го, что в их образовании главную роль играет левый желудочек, зубцы предсердия и желудочков отличаются смещением фазы времени.
Рис. 51. Схема коромыслообразных движений между левым желудочком и левым предсердием при митральной недостаточности.
Другой рентгенофункциональный признак митральной недостаточности основан на оценке сократительной функции желудочков. Увеличенная и умеренная амплитуда сокращения левого желудочка при рентгеноскопии и рентгенокимографии была установлена у 72,2%, наших больных, уменьшенная - у 17,8%, небольшая - у 10%. Увеличение ее зависит от степени регургитации крови в левое предсердие, уменьшенная и небольшая - от слабости мышцы желудочка. Амплитуда сокращения правого желудочка при рентгеноскопии и рентгенокимографии во втором косом положении была увеличенной у 5,6%, умеренной - у 70%, уменьшенной и небольшой - у 24,4%.
Рис. 52. Электрокимограмма левого предсердия больного митральной недостаточностью. Зубец регургитации.
Электрокимограмма, записанная с увеличенного ушка левого предсердия, характеризуется крутым подъемом, затем острым зубцом регургитации или куполообразной, в виде систолического плато вершиной и крутым спуском нисходящего колена диастолической волны. Подъем кривой происходит за счет слияния систолической и диастолической волн (рис. 52). Он регистрируется в начале фазы быстрого изгнания крови, иногда в фазе изометрического сокращения левого желудочка. Крутой подъем и зубец регургитации или плато вызываются обратным током крови в левое предсердие во время систолы левого желудочка. Крутое снижение кривой нисходящего колена диастолической волны возникает при открытии митрального клапана в начале фазы быстрого наполнения левого желудочка и указывает на уменьшение объема левого предсердия. В целях дифференциальной диагностики крутого подъема у больных с подъемом систолической волны в норме следует иметь в виду, что у здоровых людей восходящее колено систолической волны начинается в фазу протосистолы левого желудочка. Снижение нисходящего колена диастолической волны у больных, по нашим данным, происходит позднее, чем у здоровых на 0,03 - 0,07 с, а наполнение аорты - на 0,08 - 0,14 с позднее начала периода сокращения левого желудочка. Это видно при сопоставлении электрокимограмм, зарегистрированных с путей оттока левого желудочка и аорты.
У части наших больных наблюдалось укорочение фазы протосистолы и фазы изометрического сокращения левого желудочка, у другой части больных эти величины были нормальными. На кривой электрокимограммы левого предсердия снижение нисходящего колена диастолической волны у части больных было выше 0,2 с, что является достоверным признаком митральной недостаточности. У больных также отмечалось укорочение диастолического периода левого желудочка.
На электрокимограмме левого желудочка отмечается увеличение амплитуды кривой, происходит быстрый подъем диастолического колена и быстрое снижение систолического колена, равных по длине, с острой вершиной. Диастолическое колено достигает вершины в начале диастолы и иногда вместо острой вершины образуется диастолическое плато. Это связано с понижением тонуса и дилатацией левого желудочка. У части больных на электрокимограммах путей оттока левого желудочка отмечалось снижение амплитуды кривой, что указывает на уменьшение сократительной функции левого желудочка.
В случаях относительной митральной недостаточности на электрокимограмме левого предсердия отмечается перерыв и небольшое снижение при крутом подъеме кривой между периодом напряжения и фазой быстрого изгнания крови из левого желудочка, затем кривая поднимается до открытия митрального клапана, после чего круто снижается.
Рентгеногемодинамические критерии. Венозный застой в малом круге кровообращения у больных митральной недостаточностью развивается в поздней стадии заболевания при поражении миокарда. Он характеризуется расширением легочных вен, в том числе в нижних отделах легких, что служит дифференциальным признаком с митральным стенозом, при котором в нижних отделах легких вены сужены.
Легочная артериальная гипертензия наблюдалась у 15,5% больных митральной недостаточностью также в поздней стадии заболевания. Она обусловливается выраженным проступанием общего ствола легочных артерий влево. Коэффициент Мура при этом был выше 40% (3 степень увеличения), небольшое проступание второй дуги слева (1 степень увеличения) имело место в 31,2%, проступание второй дуги слева отсутствовало в 53,3%.
Таким образом, у большинства больных с митральной недостаточностью расширение легочной артерии не отмечается или выражено слабо, что также является дифференциальным признаком с митральным стенозом, при котором расширение легочной артерии всегда имеется.
Случаев гемосидероза у больных митральной недостаточностью не выявлено. Перегородочные линии у больных не наблюдались, плевральные линии имели место в 13,3% случаев.
Ударный объем крови был от 40 до 70 мл, в отдельных случаях выше, минутный объем колебался от 2000 до 6000 мл, в отдельных случаях - выше, в пределах нормы он был у 67% больных. Коэффициент сокращения в пределах нормы был у 70%, выше нормы - у 30% больных.
В случаях, когда точная диагностика митральной недостаточности основными и дополнительными рентгенологическими методами исследования оказывается затруднительной, в особенности при решении вопроса оперативного вмешательства, рекомендуется прибегать к специальным методам рентгенологического исследования: катетеризации сердца, ангиокардиографии или рентгенокинематографии. Описанных нами клинико-рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности, как правило, достаточно для диагностики преобладания того или другого порока. О значении этих признаков красноречиво свидетельствует следующий пример.
Больная К., 32 лет поступила в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение, боли в области сердца и др. Считает себя больной 14 лет, когда перенесла острый суставной ревматизм с повторными атаками.
Объективно: пресистолический и систолический шумы у верхушки сердца. Печень у края ребер.
Рентгенологическое исследование: в прикорневых зонах артериальные ветви расширены, корни структурные. Сердце митральной конфигурации, увеличено за счет изотонической гиперфункции, гипертрофии и расширения путей притока левого желудочка с перегрузкой его в диастолическую фазу. В прямом положении по правому контуру дополнительно выбухает дуга левого предсердия (рис. 53), по левому контуру значительно проступает влево ушко левого предсердия и умеренно проступает ствол легочной артерии. Между дугой левого предсердия и дугой левого желудочка отмечаются коромыслообразные движения. На рентгенограмме в первом косом положении контрастированный пищевод на уровне левого предсердия отклоняется к позвоночнику по радиусу изгиба дуги в 8 см. На рентгенограмме по переднему контуру пищевода отмечаются зубцы «систолической экспансии». Амплитуда зубцов левого желудочка увеличена; увеличена амплитуда зубцов и по другим контурам сердца и сосудов. Обызвествления клапанов не отмечается. Заключение: рентгенологически-сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Клинический диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза.
Рис. 53. Рентгенограмма больной митральным пороком сердца с преобладанием митральной недостаточности. Левое предсердие образует дополнительную дугу справа.
Больная была направлена на митральную комиссуротомию. На операции было установлено преобладание недостаточности митрального клапана.
Динамическое наблюдение через 1 год показало, что митральная комиссуротомия не дала положительных результатов. Митральная недостаточность у больной стала еще более выраженной.
В этом случае была допущена ошибка: недооценка рентгенологических данных, в частности, таких существенных признаков митральной недостаточности, как «систолическая экспансия» и коромыслообразные движения.
В случаях преобладания недостаточности или одинаковой ее выраженности со стенозом в митральном пороке, митральная комиссуротомия не показана. В последнее время таким больным производится протезирование митрального клапана. И. Х. Рабкин и 3. А. Григорян (1973) приводят данные о 41 больном, у которых после протезирования митрального клапана состояние значительно улучшилось. Нормализовалось кровообращение в большом круге кровообращения, исчезли цианоз, одышка, нормализовались размеры печени и т. д. Однако, по выражению авторов, над такими больными постоянно висит дамоклов меч возможной артериальной эмболии.
|
