Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов


Ишемическая болезнь сердца с инфарктом миокарда

 Инфаркт миокарда, которому обычно предшествует тяжелая стенокардия напряжения или покоя, представляет собой острую ишемию участка миокарда и его некроз, наступающий чаще всего вследствие тромбозирования коронарного сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом. При закупорке крупного коронарного сосуда развивается крупноочаговый инфаркт, при закупорке мелкого - мелкоочаговый инфаркт миокарда. Некротизированный участок миокарда постепенно замещается соединительной тканью с последующим образованием рубца. 

 Различают ишемическую болезнь сердца с инфарктом миокарда в остром периоде (по классификации Всемирной организации здравоохранения, такой инфаркт принято называть свежим) и ишемическую болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом (или со старым инфарктом), когда в миокарде происходят рубцовые изменения, образовавшиеся уже после перенесенного инфаркта. 

 Ишемическая болезнь сердца со свежим инфарктом миокарда. Больные со свежим инфарктом миокарда редко подвергаются рентгенологическому исследованию. Однако иногда (особенно при отсутствии болевых ощущений или в случаях нераспознанного инфаркта) рентгенологическое исследование проводится в диагностических целях. 

Вот несколько примеров. 

 Больной Ф., 35 лет, поступил в клинику с диагнозом: миокардиодистрофия, остеомиелит правой голени. Ф. жаловался на боли в области сердца, сердцебиение, одышку, общую слабость. Последние два года он периодически ощущал в области сердца приступы болей сжимающего характера, которые сопровождались стесненным дыханием. Последний приступ, длившийся около двух часов, был за 10 дней до поступления в клинику. Осмотр Ф. принес следующие результаты: покровы лица - бледные, сердечный толчок - ослаблен, тоны сердца - глухие, пульс - 108 ударов в минуту, температура тела - нормальная. 

 При рентгеноскопии и рентгенографии сердце выглядело значительно увеличенным за счет изотонической перегрузки путей кровотока обоих желудочков с расширением их полостей. Были увеличены и предсердия. По контуру левого желудочка пульсации отсутствовали, в остальных отделах сердца в прямой, а также в первой и второй косых проекциях они были значительно уменьшенными. Корни легких на рентгенограмме расширялись, констатировались застой в легких и признаки их отека, На рентгенокимограмме по левожелудочковому контуру обнаруживалась обширная «немая» зона. Зубчики у основания сердца были маленькими, слабо заметными, а дуги аорты - неравномерными (рис. 78). Во второй косой проекции зубцы по контурам обоих желудочков тоже были значительно уменьшены. 

 

Рис. 78. Рентгенокимограмма больного ишемической болезнью сердца с обширным свежим инфарктом миокарда по контуру левого желудочка.

 На основании всего этого мы сделали следующее заключение: свежий обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка; застой в легких, признаки отека; значительное ослабление сократительной и тонической функций сердца. Эту диагностику подтвердила и электрокардиограмма. 

 А вот пример безболевого инфаркта миокарда. Ш., 49 лет, был направлен высококвалифицированным терапевтом на рентгенологическую консультацию с подозрением на врожденный порок сердца, хотя сам он ни на что не жаловался. В анамнезе приступов болей в области сердца не отмечалось. При рентгеноскопии и рентгенокимографии в прямой проекции выявилось отсутствие пульсаций сердца по контуру левого желудочка, в легких происходили застойные явления. На рентгенокимограмме установлена обширная «немая» зона по левожелудочковому контуру сердца, по другим контурам зубцы были уменьшенными. Это позволило нам констатировать свежий обширный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Этот диагноз также подтвердила электрокардиограмма. 


 У других наших больных со свежим инфарктом миокарда в области поражения и в соседних участках на рентгенокимограммах наблюдались деформированные, неравномерные зубчики. Как показала практика, наилучшим методом диагностики свежего инфаркта миокарда является электрокардиографический. 
 

Рис. 79. Рентгенокимограмма больного ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом в прямой проекции. Обширная «немая» зона левого желудочка.

 Ишемическая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом. После острого инфаркта миокарда наступает период консолидации некротического участка миокарда. Форма сердца (иногда она была треугольной) зависела от выраженности инфаркта миокарда. Объем сердца колебался от 500 до 1500 мл. У девяти больных этот показатель соответствовал норме, у 57 - увеличение было 1 степени, у 48 - 2, у 46 человек - 3 степени. Увеличение объема сердца происходило за счет увеличения как левого, так и правого желудочков. 

 Изотоническая перегрузка и гипертрофия путей притока левого желудочка и расширение его полости в 105 случаях адаптационного, а в 46 - миогенного характера. 

 Изометрическая перегрузка в систолический период и гипертрофия путей оттока правого желудочка имела место у 65,1% больных. 

 Рентгенофункциональные критерии. Методами рентгенологического исследования функциональной деятельности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом являются рентгенография, рентгенокимография и электрокимография. 

 У 61% больных по контуру левого желудочка на рентгенокимограммах зубцы отсутствовали. Протяженность этой «немой» зоны была различной. Уменьшение зубцов мы зарегистрировали у 20% обследуемых. 

 Заметное уменьшение амплитуды зубцов и различная их деформация (заострение, раздвоение, зубчатость и двойная зубчатость, трехвершинность, скошенности диастолического и систолического колен) были установлены у 14,2% больных. У 4,8% обследуемых изменений зубцов рентгенокимограммы не наблюдалось. Парадоксальная пульсация была выявлена у 20% больных. Она заключалась в смещении пораженного контура желудочка кнаружи во время систолы и вовнутрь во время диастолы. Это происходило за счет замены части эластических волокон миокарда соединительной тканью, которая во время систолы растягивается, а не сокращается. На рентгенокимограмме эта пульсация проявляется в виде зубцов сосудистого характера со смещением фаз времени и свидетельствует о нарушении функциональной деятельности пораженного участка сердца. Кроме того, парадоксальная пульсация, обнаруживаемая по боковому контуру левого желудочка, может указывать и на инфаркт задней стенки левого желудочка. 

 У небольшого числа больных (4,8%) рентгенокимографических признаков инфаркта выявлено не было. Это объясняется небольшим участком поражения (меньше одной полосы) или глубоким расположением рубца, не выходящего на контур сердца. 

 Перечисленные рентгенокимографические признаки ишемической болезни с постинфарктным кардиосклерозом («немая» зона, парадоксальная пульсация и деформация зубцов), хотя и не являются патогномоничными, тем не менее имеют весьма существенное значение в деле диагностики этого заболевания, особенно с учетом клинических данных. Способствует этому и электрокимография, которая позволяет еще более точно изучить изменения миокарда при ишемической болезни сердца с постинфарктным кардиосклерозом в двух ее формах - крупноочаговой и мелкоочаговой. 

 При мелкоочаговом постинфарктном кардиосклерозе на электрокимограмме левого желудочка наблюдается снижение амплитуды кривой. После крутого подъема диастолического колена образуется плато. Систолическое колено удлинено и деформировано. Отмечаются диссоциация путей кровотока левого желудочка и выраженная фаза внутрижелудочкового перемещения крови. 

 При крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе на электрокимограмме левого желудочка амплитуда кривой увеличена. После крутого подъема диастолического колена и его деформации образуется плато; систолическое колено спускается круто; нет синхронности в работе желудочков сердца и больших сосудов. 

 При диффузном крупноочаговом постинфарктном кардиосклерозе на кривой левого желудочка, кроме вышеописанных изменений, выявляется парадоксальная пульсация, занимающая часть или всю систолу (рис. 80). 
 

Рис. 80. Электрокимограмма больного ишемической болезнью сердца с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом. Асинхронизм желудочков и больших сосудов. Резкая деформация кривых: А - правого желудочка; Б - аорты и В - легочной артерии. А - парадоксальная пульсация.

 Рентгеногемодинамические критерии. Начальный венозный застой в легких выявляется раньше, чем клинический симптом - одышка (В. Н. Анисимов и соавторы, 1974). Определять его рекомендуется на томограмме, анализируя интенсивность и четкость тени основного ствола верхнедолевой вены и соотношение его с частью промежуточной артерии. Если в норме между ними угол тупой, то с повышением давления в венозной системе он уменьшается. При этом латеральный контур основного ствола верхнедолевой вены становится четким и выпуклым. Происходит расширение сегментарных ветвей вен верхней доли легкого. На этой стадии рекомендуется измерять венозный коэффициент. С развитием недостаточности левого желудочка происходит сужение нижнедолевых вен. При венозном застое вены шире одноименных артерий.

 При недостаточности левого желудочка у страдающих ишемической болезнью сердца имеет место интерстициальный отек. Его признаки сходны с теми, которые свидетельствуют о наличии митрального стеноза (А- и В-линии Керли и др.). Наиболее ярким проявлением отека служит появление около корня легкого тени «молочного стекла» или полосовидных теней, не позволяющих видеть расширенные сосуды. Длительной недостаточности левого желудочка нередко сопутствует вторичная легочная гипертензия. Если диаметр промежуточной артерии превышает 17 мм, это указывает на артериальную гипертензию в малом круге кровообращения. В остальных, вызывающих сомнение, случаях рекомендуется измерять артерио-бронхиальный коэффициент. 

 Все это в той или иной мере подтвердили наши собственные наблюдения. У 94 больных ишемической болезнью с постинфарктным кардиосклерозом были зарегистрированы более или менее выраженные признаки венозного застоя в малом круге кровообращения. Это указывало на мышечную недостаточность левого желудочка. Ударный объем крови у некоторых был до 30 мл, у других - колебался от 30 до 60 мл. У большинства обследуемых отмечался сдвиг к малым величинам. Минутный объем крови у 33,3% больных был до 3000 мл, у 50% - до 4000 мл. У остальных этот показатель соответствовал норме. Коэффициент сокращения был в пределах нормы только у пяти больных. У других он иногда достигал 35 - 40. 

 В последнее время для изучения анатомического состояния коронарных сосудов сердца у больных ишемической болезнью сердца широко применяется метод коронарографии, имеющий важное значение не только для распознавания атеросклеротических и окклюзионных изменений коронарных артерий при операционном подходе, но и для медикаментозного лечения. Он является общим при сопоставлении его с другими диагностическими методами (И. К. Шхвацабая, 1976). Вместе с тем автор указывает на ограниченность метода коронарографии в деле диагностики ишемической болезни сердца. Иной раз типичная клиническая картина болезни не подтверждается коронарограммой, на которой не находят изменений коронарных артерий. В связи с этим необходимо дальнейшее исследование (в том числе и рентгенологическое) механизма ишемической болезни. Е. И. Чазов (1969), например, изучает метаболизм миокарда при ишемической болезни сердца методом скенирования с микросферами альбумина. 

 Упомянутые выше основные и дополнительные методы рентгенологического исследования тесно увязаны с клиническими данными. Обычное рентгенологическое исследование с коронарографией способно решить диагностику и дифференциальную диагностику ишемической болезни сердца.




Категория: Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов | (18.07.2015)
Просмотров: 591 | Рейтинг: 0.0/0
Понедельник, 25.09.2017, 07:34
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017