Электрокимография является дальнейшим развитием рентгенокимографии на новом принципе. Она сочетает в себе достижения рентгеновской техники и электроники. Сущность метода заключается в графической записи видимого на экране рентгеновского изображения, преобразованного при помощи фотоэлемента. Электрокимография позволяет объективно и более точно, чем кимография, изучить морфологию и функцию каждого отдела сердца и сосудов.
В основе электрокимографии лежит регистрация изменений интенсивности рентгеновых лучей после прохождения их через пульсирующие или подвижные органы - сердце, сосуды, легкие и др.
Техническое оборудование и технические условия. В нашей стране серийно выпускается электрокимограф ЭКС-60, составными частями которого являются датчик с фотоусилителем и фильтром, регистрирующий прибор, осциллоскоп и приставка для записи вентиляции и кровообращения в легких. Датчик подвешен на экране рентгеновского аппарата и передвигается вместе с ним. В датчике имеется щель размером 5 х 20 мм, через которую проходят рентгеновы лучи. В зависимости от плотности органа и его пульсации рентгеновы лучи вызывают различное свечение флюоресцирующего экрана, находящегося в датчике. Изменение свечения экрана отражается на освещенности фотоэлектронного умножителя и преобразуется в колебания тока. На катоде фотоумножителя образуется эмиссия электронов, которая усиливается и попадает на анод; ток с анода проходит через фильтр, электронный усилитель и записывается регистрирующим прибором в виде кривой на движущейся ленте специальной бумаги. При систоле кривая опускается вниз, при диастоле - поднимается вверх. На этом принципе работают электрокимографы всех конструкций. Одновременно с электрокимограммой по другому каналу электрокимографа записывается электрокардиограмма, играющая подсобную роль при расшифровке электрокимограммы. Напряжение на трубке 70 кв, сила тока 3 мА без изменения на протяжении всего исследования.
Методика электрокимографии сердца и сосудов. Предварительно необходимо установить режим электрокимографа, рентгеновского аппарата, осциллоскопа и регистрирующего устройства, затемнить помещение. Больного, раздетого до пояса, усаживают на скамейку штатива, на конечности накладывают электроды электрокардиографа. Фотоумножитель соединяют с осциллоскопом и регистрирующим прибором. Включается высокое напряжение рентгеновского аппарата, после чего щель кинедатчика (рис. 5) устанавливается перпендикулярно контуру сердца или сосуда так, чтобы пульсации их наполовину закрывали щель. Максимально диафрагмируется экран, до 5 х 5 см. По осциллоскопу устанавливается амплитуда кривых электрокимограммы и электрокардиограммы. В нужный момент врач просит больного задержать дыхание и включает регистрирующее устройство. Записи электрокимограммы рекомендуется начинать с верхушки сердца и далее по его контурам. Если 3-я дуга нечетко видна, то больной поворачивается на 10° в левое косое положение. Для записи кривой правого желудочка и восходящего отдела аорты надо повернуть его во второе косое положение. Запись электрокимограммы производится со скоростью движения ленты 25 или 50 мм/с, по 5 сердечных сокращений в каждой точке.
Рис. 5. Схема расположения щели кинедатчика в прямой проекции.
После записи лаборант помечает на бумажной ленте название отдела сердца и сосудов и масштаб усиления, при котором выполнялась запись.
Фазы сердечного цикла. Для анализа электрокимограммы необходимо знание фаз сердечного цикла. Большинство авторов подразделяют сердечный цикл на 8 фаз, по 4 для систолы и диастолы желудочков. Для систолы: протосистола, фазы изометрического сокращения, быстрого изгнания крови, медленного изгнания крови. Для диастолы: протодиастола, фазы изометрического расслабления, быстрого наполнения кровью желудочков, медленного наполнения кровью желудочков. Пресистолой (систолой) предсердий и диастолой желудочков заканчивается сердечный цикл, который в среднем занимает 0,7 - 0,8 с.
При трактовке электрокимограммы необходимо учитывать форму кривой, ее амплитуду, фазы по их времени и патологические колебания кривой. Само собой разумеется, необходимо знать электрокимограмму различных отделов сердца и сосудов в норме. Ввиду того, что до сих пор нет единых критериев оценки нормальной электрокимограммы, в настоящей работе при расшифровке электрокимограммы мы придерживались методики, предложенной В. В. Зарецким (1963).
Кривая электрокимограммы сердца и сосудов в норме состоит из двух колен - диастолического и систолического. Диастолическое колено левого желудочка выпуклое, систолическое - вогнутое. Колена состоят из начальных, более крутых, и конечных, более пологих отрезков (рис. 6).
Рис. 6. Схема нормальной электрокимограммы: желудочков, аорты, предсердий (по В. В. Зарецкому).
В протосистоле вследствие сокращения межжелудочковой перегородки отрезок кривой (1 - 2) снижается и его конец соответствует моменту закрытия атриовентрикулярного клапана. После этого сокращаются косые мышцы сердца, отчего происходит ротация сердца вправо. Кривая (2 - 3) поднимается кверху до открытия аортальных клапанов. Это фаза изометрического сокращения, когда при закрытых клапанах энергия сокращения идет на повышение внутрижелудочкового давления. Подъем кривой в эту фазу обусловливает образование протосистолической впадины. Когда давление в желудочках превосходит давление в аорте и легочной артерии, открываются полулунные клапаны и начинается фаза быстрого изгнания крови из желудочков, кривая (отрезок 3 - 4) круто снижается. Сокращение желудочков заканчивается фазой медленного изгнания крови, отрезок кривой (4 - 5) пологий. Период напряжения и изгнания крови из желудочков соответствует интервалу R - Т электрокардиограммы.
В протодиастоле происходит расслабление мускулатуры желудочков, противоположно тому, что наблюдалось в протосистоле. При этом верхушка сердца скользит по диафрагме вниз и влево, отрезок кривой (5 - 6) поднимается вверх и заканчивается в момент закрытия полулунных клапанов. После этого происходят изометрическое расслабление мышцы и обратная ротация сердца, кривая (отрезок 6 - 7) идет вниз. В результате образуется протодиастолический зубец, который заканчивается открытием предсердно-желудочковых клапанов и началом фазы быстрого притока крови к желудочкам, кривая (отрезок 7 - 8) круто поднимается. Подъем затем уменьшается, кривая становится пологой (8 - 1), заканчиваясь иногда терминальным зубчиком - фаза медленного притока крови к желудочкам. Этим заканчивается сердечный цикл. Электрокимограмма правого желудочка отличается от левого желудочка тем, что диастолический подъем и систолическое снижение начинается на 0,02 - 0,03 с раньше, кривая его ниже, лучше выражены протосистолическая впадина и протодиастолический зубец.
Исследование аорты. В протосистоле желудочков восходящий отдел аорты тянется вниз и влево, а нисходящий смещается несколько вправо (1 - 2), отчего образуется небольшая впадина, соответствующая протосистолической впадине желудочков (см. рис. 6). Во время фазы изометрического сокращения происходит разворачивание дуги аорты почти до фронтальной плоскости, а нисходящий отдел ее смещается влево, что отображается на электрокимограмме образованием небольшой волны, которая называется изометрической волной (2 - 3). В фазе быстрого изгнания крови из желудочков отмечается крутой подъем диастолического колена аорты (3 - 4). В фазе медленного изгнания кривая несколько поднимается (4 - 5), а затем вновь снижается до окончания систолы желудочков. В фазе протодиастолы кровь из аорты, возвращаясь к желудочкам, закрывает аортальные клапаны, что отображается на электрокимограмме небольшим крутым снижением кривой (5 - 6) с образованием впадины, называемой инцизурой. Ударяясь о клапаны в фазе изометрического сокращения, кровь возвращается обратно, на электрокимограмме образуется дикротический зубец (6 - 7). В фазах быстрого и медленного притока крови к желудочкам кривая аорты постепенно снижается (7 - 1). Электрокимографическая кривая восходящего отдела аорты в прямом положении менее пригодна для записи.
Электрокимограмма общего ствола легочной артерии сохраняет форму кривой аорты с некоторыми различиями. Амплитуда ее меньше, подъем диастолического колена не такой крутой, больший его участок относится к фазе медленного изгнания крови из правого желудочка. Инцизура и дикротический зубец хорошо выражены и находятся ниже, что обусловлено меньшим давлением в полости правого желудочка при его сокращении. Подъем кривой начинается на 0,02 с раньше, чем у кривой аорты.
Кривые электрокимограмм легочных артерий схожи с кривыми ее общего ствола: они одноволновые, на нисходящем колене каждой волны имеется инцизура и дикротический зубец, менее выраженный. Амплитуда пульсаций составляет 2/3 или даже 1/2 амплитуды пульсаций основного ствола. Подъем кривой у легочных артерий более пологий, а вершина острее. Вследствие передаточной пульсации левого предсердия у основания волны кривой правой легочной артерии возникает еще один зубец.
Электрокимограмма предсердий имеет три волны: пресистолическую, систолическую и диастолическую. По форме она более сложная и вариабельная. На электрокимограмме предсердий отображаются все фазы сердечного цикла. В. В. Зарецкий указывает на характерные признаки электрокимограммы предсердий (см. рис. 6).
В протосистоле желудочков образуется восходящее колено систолической волны (1 - 2), обозначающее расширение левого предсердия. В фазе изометрического сокращения форма вершины систолической волны бывает разной: двугорбой, округлой и острой (2 - 3). В первом случае одна вершина принадлежит закрытию предсердно-желудочковых клапанов, вторая - открытию полулунных клапанов. Вершина волны бывает острой, если один зубец преобладает. Систолическая волна заканчивается нисходящим коленом (3 - 4) в фазу быстрого изгнания крови из желудочков в результате удлинения предсердия. Затем образуется систолическая впадина (4), от которой начинается диастолическая волна. Ее восходящее колено (4 - 5) соответствует фазе медленного изгнания крови из желудочков и протодиастоле. Оно служит показателем притока крови в предсердие из вен. В фазу изометрического сокращения желудочков образуется вершина волны, которая также может быть двугорбой, острой, куполообразной. Первый зубец (6) - закрытие полулунных клапанов, второй (7) - открытие предсердно-желудочковых клапанов. Затем в фазу быстрого притока крови к желудочкам происходит пассивное опорожнение предсердий и образование на электрокимограмме крутого колена диастолической волны (7 - 8), заканчивающегося диастолической впадиной (8). Дальше начинается пресистолическая волна. Она соответствует зубцу Р электрокардиограммы. На пресистолической волне отмечаются восходящее и нисходящее колена. Первое имеет вид плато или плоского купола, иногда острой вершины и характеризует наполнение предсердия во время диастолы. Единственное активное сокращение левого предсердия (пресистола) отображается нисходящим коленом пресистолической волны в фазу медленного изгнания крови из желудочков. Она соответствует интервалу Q - R электрокардиограммы. Окончание пресистолической волны соответствует впадине и началу систолы желудочков. Электрокимограмма правого предсердия в основном имеет те же признаки, что и левого, хотя по форме имеются некоторые различия. Определявшаяся нами продолжительность фаз сердечного цикла сравнивалась с нормативами, предложенными В. В. Зарецким (см. 5 главу, функциональные показатели рентгенометрии).
Электрокимографические кривые ствола легочной артерии, правой легочной артерии, мелких периферических артерий и крупных вен дают возможность определить скорость пульсовой волны или так называемое запаздывание ее. Расстояние по длине пути от ствола легочной артерии до правой легочной артерии и ее периферических ветвей измеряется циркулем на рентгенограмме. Время прохождения пульсовой волны определяется по скорости движения бумажной ленты на электрокардиографе, обычно эта скорость на аппарате ЭКС-60 равна 25 и 50 мм/с. Каждая клеточка или миллиметр ленты соответствует 0,04 (при 25) и 0,02 с (при 50). Количество миллиметров от зубца Р электрокардиограммы до начала крутого подъема диастолической кривой электрокимограммы, умноженное на 0,04 или 0,02 с, дает величину запаздывания пульсовой волны. Например если расстояние равно 13 см, а время 0,1 с, то скорость распространения пульсовой волны составит 13/0,1 = 130 (см/с).
По данным И. Х. Рабкина, в норме запаздывание кривой пульсовой волны правой ветви по отношению к кривой ствола легочной артерии происходит на 0,04 - 0,08 с, к кривой периферических ветвей - на 0,08 - 0,16 с и к кривой легочных вен на 0,16 - 0,24 с. В норме скорость распространения пульсовой волны от ствола ветви легочной артерии в среднем составляет 170 см/с, а от ствола до периферических отделов легочных полей - 130 см/с.
|
