Внутрисердечные обызвествления - обызвествления фиброзных колец клапанов, эндокарда и миокарда - относятся к более редким рентгеновским находкам.
Впервые Клясон в 1921 г. при рентгенологическом исследовании установил обызвествление фиброзного кольца митрального клапана. Позже многие авторы описывали наблюдения таких обызвествлений с подтверждениями аутописей (Саул, Бичоп и Ресле, Кутлер, Зосман, Флейшнер, Параде и Кульман).
Внутрисердечные обызвествления наиболее часто наблюдаются в фиброзных кольцах аортального и левого венозного отверстия, особенно последнего. Известковые соли вначале отлагаются в области корней клапанов и в дальнейшем распространяются на эндокард. Чаще наблюдается изолированное обызвествление фиброзного кольца левого венозного отверстия (рис. 89, а - г; рис. 89, д, е). Обызвествления фиброзных колец правого венозного отверстия и легочной артерии встречаются весьма редко. Более частое обызвествление соединительно-тканных структур отделов сердца объясняется особенностями их гистологического строения: они состоят из эластической соединительной ткани с бедным содержанием клеточных элементов и склонны к дегенеративным изменениям в гораздо большей степени, чем мышечные элементы.
Рис. 89, а - г. Типы обызвествлений левого венозного отверстия.
Рис. 89, д, е. Микрофотография сердечных клапанов. Обызвествление и окостенение сердечных клапанов у больного мужчины 60 лет на почве дегенеративных изменений (исследование Ф. Д. Абрикосовой).
Обызвествление фиброзного кольца левого венозного отверстия
Обызвествление фиброзного кольца левого венозного отверстия обычно определяется случайно при рентгенологическом исследовании. Обращает на себя внимание необычная движущаяся, «танцующая» тень в области сердца. Движения тени совпадают с тактом пульсаций сердца, но более живые, более заметные. Тень обызвествления фиброзного кольца левого венозного отверстия лучше всего видна при рентгеноскопии сердца в 1-м косом положении.
Тень обызвествления только в выраженных случаях имеет форму овала, расположенного длинным диаметром поперек сердца. Чаще же обызвествление левого фиброзного кольца представляется в виде подковы или полулуния с выпуклостью влево и книзу. Форма тени зависит от степени отложения извести в кольце, его анатомического строения. По В. П. Воробьеву, левое фиброзное кольцо имеет подковообразную форму с двумя плотными соединительнотканными треугольниками. Эти треугольники окружают заднелевую границу корня аорты, поэтому обызвествление всего фиброзного кольца, естественно, будет иметь на рентгенограмме вид замкнутого овала, частичное же обызвествление - полукольца, отдельных сегментов. При распространении обызвествления на эндокард, клапаны его изображение будет иметь вид кольца с отростками. Тень обызвествления фиброзного кольца негомогенна, зерниста, в виде инкрустаций.
Рентгенологическая диагностика более или менее выраженного обызвествления фиброзного кольца не трудна. Для ее обоснования необходимо учитывать положение и характер движений тени обызвествления: чтобы она проецировалась в тени сердца, не изменяла своего положения при глубоком вдохе и выдохе, ее движения были бы более живыми и сильными, чем пульсаторные движения сердца.
Обызвествления фиброзного кольца левого венозного отверстия не проявляются какими-либо характерными и выраженными признаками. Часто при этих обызвествлениях определяются мягкие систолические шумы - рубцовые склеротические процессы приводят к изменению размеров отверстий, относительному стенозированию.
Очень часто имеют место стенозирования отверстий с регургитацией - забросом крови в предсердие. Луи и Солоф сообщают, что при хирургическом вмешательстве у всех 9 больных с обызвествлением левого фиброзного кольца было обнаружено стенозирование отверстия, причем у 8 из них - с регургитацией в предсердие.
Рентгеновская картина обызвествления фиброзного кольца левого венозного отверстия типична. Приведем пример такого обызвествления.
Больная Ш., 72 лет. При рентгенологическом исследовании в области сердца замечена тень в виде овального кольца с оживленными движениями. Эта тень располагается приблизительно на границе между предсердиями и желудочками, не выходит из тени сердца в разных проекциях, не изменяет положения при глубоком вдохе и выдохе. Тень лучше всего видна в 1-м косом положении, в котором она представляется сплошным овальным кольцом (рис. 90). В прямом положении она имеет вид незамкнутого кольца, во 2-м косом - полукруга, выпуклостью кнаружи. При просвечивании удается изучить движения обызвествления: основные движения происходят вверх и вниз по длиннику сердца с некоторым сдвигом в сторону от длинника. При систоле тень обызвествления ясно смещается книзу и несколько к краю сердца, при диастоле - кверху и медиально.
Рис. 90. Обызвествление фиброзного кольца митрального клапана. Тень бария в пищеводе. Неполное 1-е косое положение.
При клиническом исследовании определяются диффузное расширение аорты, глухие тоны, систолический шум у верхушки. Рентгенограмма показывает более значительную амплитуду движений обызвествления, чем левого контура сердца. Электрокардиограмма не имеет каких-либо характерных особенностей, не дает указаний на поражение проводящей системы.
Отложение извести обычно возникает в задней части левого фиброзного кольца и распространяется вперед, к правому фиброзному треугольнику и к перепончатой перегородке, а также к латеральной части кольца. Обызвествление в правом фиброзном треугольнике левого фиброзного кольца часто распространяется на расположенную рядом перепончатую перегородку. Последняя расположена спереди этого треугольника и с ним частично связана.
Обызвествление, распространяющееся из фиброзного кольца в перепончатую перегородку, захватывает ствол атриовентрикулярного пучка (Гиса), что и приводит к перерыву проводящего пути. Атриовентрикулярный пучок (Гиса) проходит через нижнюю часть правого фиброзного треугольника левого фиброзного кольца и через перепончатую перегородку. Обызвествление фиброзного кольца аорты также может распространяться на перепончатую перегородку.
В литературе имеются сообщения об обызвествлениях фиброзных колец в месте с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. При таких обызвествлениях нередко наблюдаются явления сердечного блока. Виндгольц и Грейсон наблюдали симптомы сердечного блока в 20% обызвествлений фиброзных колец отверстий.
Обызвествления перепончатой части межжелудочковой перегородки удобнее всего определять на рентгенограмме, произведенной в левой косой проекции. Обызвествление перегородки нужно искать у тени обызвествления правого фиброзного треугольника, которая на рентгенограмме локализуется медиально (справа) от конца задней ветви обызвествления митрального кольца. Обызвествление перегородки представляется каудально отходящей тенью от обызвествления правого фиброзного треугольника. Обызвествление перепончатой перегородки, происходящее от обызвествления аортального кольца, Виндгольц и Грейсон рекомендуют определять в косых проекциях (около 20°) и в обычном левом косом положении, а также с применением наклона или больного, или рентгеновской трубки ввиду того, что аортальное кольцо имеет косое положение. В этих положениях определяется каудально направленная тень, отходящая от общего массива обызвествленного аортального кольца, которая и является обызвествлением перепончатой части межжелудочковой перегородки.
Обызвествление фиброзного кольца аорты
Фиброзное кольцо корня аорты образуется главным образом правым и левым треугольниками левого фиброзного кольца, которые окружают заднюю и левую периферию корня аорты.
Обызвествление кольца корня аорты представляется на рентгенограмме менее типичной тенью, чем обызвествление митрального кольца. Его тень часто имеет вид сегментов, расположенных более латерально (при исследовании в правом косом положении), чем при обызвествлении левого фиброзного кольца. Движения тени обызвествления аортального кольца менее распространенные, но более живые.
Обызвествление в области аортального кольца обычно начинается с краев клапанов и часто сочетается с обызвествлением митрального кольца. Это понятно из анализа анатомического препарата, где видно отношение митрального фиброзного кольца и его фиброзных треугольников к аортальному отверстию. Обызвествление кольца корня аорты часто распространяется на межжелудочковую перегородку. Последняя расположена ниже правого и заднего полулунного клапана аорты и своими волокнами вплетается в аортальное кольцо.
Клинически обызвествление аортального кольца часто проявляется признаками обусловленного им стеноза. Аускультативно определяется грубый систолический шум, уменьшение или отсутствие второго аортального тона. Диастолический шум определяется в случае редко наблюдаемой при обызвествлении недостаточности клапанов аорты.
Патологоанатомы чаще находят обызвествление аортальных клапанов без обызвествления начальных отделов аорты. Они связывают это с условиями кровообращения, с влиянием обратных волн крови при диастоле, вызывающих напряжение ткани, дегенерацию их в определенных местах - углах смыкания клапанов, где и наблюдаются раньше всего дегенеративные изменения и обызвествления. Менкеберг (1904) описал патологию стеноза аорты, обусловленную обызвествлением аортального кольца, редко распознаваемую клинически. На секции обызвествления определялись в корнях клапанов с распространением на створки и комиссуры и выбуханием в синус Вальсальвы. В других исследованиях обызвествления обнаруживались во внешних слоях синуса Вальсальвы, в корне аорты с образованием шпоры под эндокардом, с распространением в желудочек под эндокардом.
Обызвествление аортального кольца возникает как в комбинации с обызвествлением митрального кольца, так и самостоятельно. По данным Луи, Солофа и др., комбинированное обызвествление митрального и аортального кольца встречается в 1/2 всех случаев внутрисердечных обызвествлений. Самостоятельное обызвествление одного аортального кольца встречается в 2 раза реже, чем комбинированное.
Мы наблюдали обызвествление аортального кольца у больной с недостаточностью клапанов аорты, с высоким кровяным давлением; впоследствии этот диагноз был подтвержден на секции. Это обызвествление представлялось на рентгенограмме менее типичной тенью, чем обызвествление митрального кольца - в форме сегментов, расположенных в прямой проекции в среднем отделе сердца несколько ниже линии предсердно-желудочковой границы (рис. 91).
Рис. 91. Обызвествление отверстия клапанов аорты (секция).
Обызвествление фиброзных колец клапанов находят преимущественно у старых людей; их объясняют дегенеративными изменениями тканей, возникающими в старческом возрасте. Причиной обызвествлений нужно считать особенно тяжелые дегенеративные изменения в соединительной ткани фиброзных колец. На фоне атеросклеротического процесса возможно нарушение питания ткани, развитие гиалинового перерождения, некроза, приводящих к отложению известковых солей. Связь гиалинового перерождения с обызвествлением особенно резко выступает во многих тканях. Например, при атероматозе артериальной стенки гиалиново перерожденные склеротические бляшки особенно склонны к обызвествлению. Однако прямой взаимозависимости между склеротическими изменениями возрастного порядка и обызвествлением фиброзных колец не существует; в противном случае такие обызвествления обнаруживались бы весьма часто.
У молодых субъектов обызвествления фиброзных колец наблюдаются реже и притом, как правило, в сочетании с пороком сердца, что говорит о воспалительной природе тяжелых изменений в тканях, приводящих к отложению солей извести в них.
У лиц, долгое время страдающих пороком сердца, нередко обнаруживаются довольно выраженные отложения известковых солей в фиброзных кольцах, в клапанах. Значительно выраженные обызвествления в фиброзных кольцах митрального, аортального и трехстворчатого клапанов обнаружены при судебномедицинском вскрытии трупа больного, долгое время страдавшего пороком сердца.
Труп мужчины 32 лет. Секция по поводу внезапной смерти. Сердце значительно увеличено - 17х16х8 см, дряблое. Двустворчатый, трехстворчатый и аортальные клапаны плотны, бугристы, желтовато-белого цвета. Отверстия клапанов сужены, края их с трудом разрезаются. У оснований клапанов в фиброзных кольцах - массы известковых отложений (рис. 92).
Рис. 92. Рентгенограмма вскрытого сердца. Обызвествления (в виде плотных теней пятнами) в фиброзных кольцах митрального, аортального и трехстворчатого клапанов у больного 32 лет, продолжительное время страдавшего пороком сердца.
Процесс обызвествления фиброзных колец клапанов сложен, протекает долго, часто переходит в костеобразование - наряду с отложениями извести обнаруживается и настоящая костная ткань с костномозговыми полостями.
Обызвествление фиброзного кольца аортального клапана наблюдается и при сифилитических рубцовых процессах. Обызвествления, возникающие на почве дегенеративных изменений, обычно начинаются в глубоких слоях краев клапанных отверстий. Обызвествления, наблюдаемые при пороках воспалительной природы, начинаются с внутренней поверхности, с эндокрада.
Обызвествления в фиброзных кольцах вследствие выбухания плотных масс в сторону эндокарда вызывают стенозирование клапанных отверстий и часто вместе с последним и недостаточность, обусловливающую регургитацию крови в пердсердие при систоле желудочка. Луи и Солофф сообщают, что у 9 оперированных больных с обызвествлениями митрального отверстия определялись стенозирования, причем у 8 из них в сочетании с регургитацией крови в предсердие. Авторы отмечают, что обызвествления увеличивают риск эмболии при митральной комиссуротомии.
Обызвествления в тканях сердца прижизненно рентгенологически определяется редко. Это объясняется трудностями обнаружения при рентгеноскопии сравнительно небольших количеств извести в таком плотном и главное движущемся органе, как сердце.
Обызвествления миокарда
Обызвествление в миокарде - редкая находка в рентгеновской практике. Гредель в 1911 г. впервые обнаружил его при рентгенологическом исследовании. Ф. Шольц и Мур описали свои наблюдения обызвествлений в миокарде, обнаруженные при рентгенологическом исследовании и впоследствии проверенные на секции.
Обызвествления миокарда наблюдаются при дегенеративных изменениях, инфаркте, септических поражениях и известковых метастазах. Более часто они возникают в результате инфарктов. Такие случаи обызвествлений миокарда описывались многими авторами (Паркинсон, Мак Миллон и др.).
Обызвествления миокарда бывают разные по форме и величине - в виде линейных полосок, узелков и более крупных теней кругловатой или овальной формы. Обызвествления, возникающие в результате инфаркта, представляются преимущественно в виде кругловатых теней до 1 см в диаметре, но наблюдаются и большие величины обызвествления. Обызвествленные тромбы представляются на рентгенограмме в виде больших круглых или овальных теней (Бессер и Шилинг). При дегенерации миокарда встречаются обызвествления в виде множественных линейных полосок или узелков величиной с горошину (Гешль, Гинрихсмейер).
В литературе описаны обызвествления миокарда, возникшие в связи с септической инфекцией. Эти обызвествления представлялись в виде узлов величиной от горошины до ореха. Иногда обнаруживались обызвествления стенок абсцессов миокарда - полостей, наполненных гноем.
При костно-деструктивных процессах в миокарде наряду с типичной локализацией в почках, легких и желудке иногда возникают известковые метастазы.
Черняк и Воронцов детально изучали обызвествления миокарда у домашних животных - лошадей, собак. Обызвествления наблюдались в дегенеративно обызвествленных мышечных волокнах (при жировой и гиалиновой дегенерации) в форме зернистых и кристаллических скоплений извести в мышце преимущественно левого желудочка, в папиллярных мышцах. Эти обызвествления представлялись в виде как очаговых скоплений, так и более распространенных, рассеянных.
Обызвествления стенки предсердий наблюдаются редко. Чаще всего отложения извести имеют место в эндокарде, в левом ушке. Иногда обызвествление распространяется на заднюю стенку предсердия (рис. 93, 94). Обызвествление левого ушка в большинстве случаев наблюдается при ревматическом поражении сердца, проявляющемся поражением клапанного аппарата. Часто они сочетаются со стенозом митрального клапана. На рентгенограмме они представляются криволинейной тенью в заднем отделе основания сердца, которая лучше всего видна в 1-й косой проекции.
Рис. 93. Обызвествление стенки левого предсердия (схема с рентгенограммы сердца в левой косой проекции).
Рис. 94. Обызвествление отверстий клапанов и тромба в левом желудочке при пороке сердца.
Обызвествления в тканях сердца часто обнаруживают на секции, но сравнительно редко прижизненно - при рентгенологическом исследовании. Марголис, Циллессен и Барнес нашли при секционных исследованиях 42 больных с обызвествлениями фиброзных колец аорты; из них 28 при жизни подвергались рентгенологическому исследованию и ни у одного из них не было обнаружено обызвествления. Даже сравнительно массивное обызвествление, величиной 14х4 мм, не было обнаружено при рентгенологическом исследовании. Это объясняется трудностями определения при рентгеноскопии сравнительно небольших количеств извести в таком плотном и движущемся органе, как сердце, и отсутствием целеустремленности в рентгенологическом исследовании в этом направлении. Для обнаружения этих обызвествлений необходимо специальное рентгенологическое исследование, проводимое при полной адаптации, с применением узкой бленды в определенных положениях.
Обызвествления в сердце всегда представляются быстро движущимися тенями и для получения их изображений на рентгенограмме требуется рентгенография с кратковременной экспозицией - в 0,1 - 0,2 секунды. Мы получали удовлетворительные снимки при таких технических условиях: сила тока 80 mA, напряжение 90 kV, расстояние 70 - 80 см, экспозиция 0,2 секунды.
Рентгеноскопия - главный метод обнаружения обызвествлений в тканях сердца, определяющий наличие таковых, их локализацию, движения. Однако более отчетливую картину обызвествлений представляет рентгенография. Обычно на стандартных рентгенограммах грудной клетки эти обызвествления не видны, так как они не выявляются лучами малой жесткости или затемняются тенью позвоночника. Оптимальное изображение обызвествления фиброзного кольца митрального клапана получается при рентгеноскопии в 1-м косом положении, когда сердце выводится из тени позвоночника. Обызвествление кольца аортального клапана лучше видно при просвечивании в неполном 1-м косом положении.
Рентгенологическое изучение обызвествлений фиброзных колец клапанных отверстий обогащает наши представления о движениях отделов сердца при систоле и диастоле. Движения фиброзного кольца митрального клапана по величине амплитуды далеко превосходят таковые левого контура сердца. Это видно из приведенных нами кимографических исследований обызвествления митрального кольца, где его пульсаторные зубцы на рентгенокимограмме превосходят по длине зубцы контура левого желудочка. Живые движения тени обызвествления и привлекают внимание исследователя при рентгеноскопии.
При рентгенологическом исследовании обызвествленного фиброзного кольца можно по его движениям определять изменения положения атриовентрикулярной перегородки при систоле и диастоле. Так, ясно видно, что при систоле перегородка смешается книзу, к верхушке сердца, при диастоле, наоборот, кверху. Мак Кузик также показывает на основании кимографических исследований, что движение обызвествленного фиброзного кольца в момент систолы имеет направление к желудочку, во время диастолы - к предсердию.
Внутрисердечные обызвествления весьма отчетливо представляются при томографическом исследовании (Луи, Солов и др.).
