|
Рентгенологические симптомы повреждений шейного отдела позвоночника
Поскольку не существует работ о рентгенодиагностике травм позвоночника, то совершенно естественно наше обращение к публикациям, касающимся травм позвоночника у взрослых - в них удается почерпнуть много ценного для понимания изучаемой проблемы. Необходимы, конечно, определенные скидки, поправки на возраст, но нам представляется, что некоторая боязнь переноса рентгеновской семиотики взрослых в детскую рентгенологию совершенно неоправданна и объясняется, вероятно, недостаточным знанием рентгенодиагностики детского возраста. В частности, при бытовых травмах шейного отдела позвоночника отмечаются подвывихи, вывихи, переломы-вывихи и переломы. Различают переломы тел, дуг и отростков, травматические повреждения дисков и связочного аппарата. Следует отметить, что распознавание переломов и вывихов шейных позвонков даже у взрослых встречает большие трудности. Как отмечает Е. А. Савченко (1958), «диагностику таких повреждений нельзя считать удовлетворительной», поскольку диагностические ошибки достигают 64%. Е. A. Кашигина (1972) отметила диагностические ошибки в распознавании травм позвоночника в 26,6% наблюдений. Наиболее исчерпывающие сведения о диагностике и лечении травматических вывихов шейных позвонков представлены в работе В. П. Селиванова и М. Н. Никитина (1971).
Как yжe отмечалось, мы обследовали 268 больных с последствиями родовых травм позвоночника и спинного мозга. Клинические и электрофизиологические данные свидетельствовали, что травма чаще локализовалась на шейном уровне - у 233 (86,5%) наших больных. При рентгенологическом исследовании позвоночника те или иные виды повреждения выявлены у 109 (40,6%) больных. Этот процент рентгенологических находок следует считать достаточно высоким.
При оценке этих данных необходимо постоянно иметь в виду, что истинное число натальных повреждений позвоночника значительно больше, поскольку у маленьких детей возможности рентгенодиагностики во многом ограничены и удается распознать лишь наиболее грубые изменения.
Параллелизм между выраженностью рентгеновских и неврологических симптомов удается обнаружить далеко не всегда, на чем мы подробно остановимся ниже. Что касается самих рентгенологических симптомов, обнаруженных нами у обследованных пациентов, то их тщательная характеристика, их оценка и составляет основной смысл нашей работы.
Рентгенологические признаки повреждения позвоночника мы условно разделили на 3 группы: 1) признаки смещения, дислокации позвонков, 2) признаки переломов, деформаций позвонков, 3) косвенные признаки повреждения позвоночника. Нередко отмечается сочетание перечисленных признаков.
Рентгенологические симптомы смещения позвонков. При смещениях позвонков у детей с родовыми повреждениями позвоночника основным рентгенологическим симптомом является нарушение нормальных взаимоотношений между сочленяющимися поверхностями, причем при подвывихах контакт между сочленяющимися суставными поверхностями сохраняется. Поэтому рентгенологически при подвывихах изменяется только ширина суставных щелей, а анатомического повреждения связочно-сумочного аппарата, как правило, не наступает.
Из-за особенностей строения шейных позвонков приходится различать раздельно повреждения на уровне первых двух позвонков и повреждения ниже второго шейного позвонка. На нашем материале рентгенологические признаки травматических повреждений первого и второго шейных позвонков выявлены у 28 (10,4%) больных, причем центральное место среди них занимают подвывихи первого позвонка в срединном атланто-осевом суставе.
Смещения первого позвонка по отношению ко второму могут быть в сагиттальной плоскости и вращательные (ротационные). При ротационных подвывихах происходит смещение в боковых суставах первого и второго позвонков.
Wagner и Stolper (1898) делят вывихи и подвывихи атланта на два вида: 1) вывихи и подвывихи на почве изменений связочного аппарата - транслигаментозные; 2) происходящие при переломе зубовидного отростка - трансдентальные. При обычных травмах рентгенологи чаще встречаются с трансдентальными смещениями первого позвонка, а транслигаментозные подвывихи попадаются реже и менее известны.
Смещения первого шейного позвонка могут быть результатом травмы, инфекции, дегенеративно-дистрофических изменений или аномалий развития костной системы или связочного аппарата, поперечной связки. Смещение первого позвонка в срединном атланто-осевом суставе при целой поперечной связке возможно только при больших изменениях в этой связке. На основании литературных и собственных исследований Ш. Ш. Шотемор и Е. A. Кашигина (1970) выделяют следующие причины транслигаментозных подвывихов атланта: 1) разрыхление, растяжение и деструкции при воспалительных процессах - артритах атланто-аксиальных сочленений у детей (болезнь Гризеля) или полиартикулярные заболевания, вовлекающие эти сочленения; 2) врожденное недоразвитие крестообразной и крыловидной связок или аномальное прикрепление некоторых связок; 3) травматический разрыв связок, сопровождающий так называемый «разрывной» или оскольчатый перелом атланта (M. Н. Никитин, Brocher).
Механизм возникновения смещения позвонков у наших больных связан в первую очередь со сгибанием и разгибанием при выведении головки с элементами вращательного движения и тракций, особенно при родах в тазовых предлежаниях. Родовые повреждения позвоночника возможны и при так называемых «спонтанных» родах без акушерских пособий.
Смещения на уровне первого и второго позвонков чаще выявляются в суставе Крювелье (срединный атланто-осевой сустав). При этом основным рентгенологическим симптомом является расширение суставной щели между передней суставной поверхностью зубовидного отростка и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта, так как при транслигаментозных подвывихах и вывихах атланта происходит смещение первого позвонка вперед (рис. 40). Очевидно, дело не доходит до разрыва связочного аппарата, более вероятно при этом растяжение поперечной связки. При патологоанатомическом исследовании мы отмечали кровоизлияния в мягкие ткани позвоночника на том же уровне. У больных подобные изменения могут привести к возникновению воспалительных процессов в суставах позвоночника с экссудацией и расширением суставных щелей. Оптимальной проекцией для исследования срединного атланто-аксиального сочленения является обычная боковая укладка. Подвывихи в этом суставе лучше выявляются на снимках со сгибанием и разгибанием головы. Кроме передних смещений атланта, возможны и латеральные дислокации, которые обнаруживаются на рентгенограмме шейного отдела позвоночника, произведенной через открытый рот.
Рис. 40. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного Г., 11 мес. в боковой проекции. Расширена щель в срединном атланто-осевом суставе (подвывих в суставе Крювелье).
В литературе мы не нашли сведений о рентгенодиагностике подвывихов атланта у новорожденных и детей младшего возраста, нет исследований и о нормальной ширине суставной щели у детей в этом возрасте. Как уже подчеркивалось, по нашим данным, ширина суставной щели у новорожденных с момента формирования точки окостенения передней дуги атланта равна 1,5 - 2 мм, а расширение щели более 2,5 - 3 мм мы трактуем как признак подвывиха (с учетом, конечно, и клинических данных).
Рентгенологическое исследование срединного атланто-осевого сустава в боковой проекции следует рекомендовать только после появления точки окостенения передней дуги атланта, так как к моменту рождения она в большинстве случаев отсутствует. По нашим данным, точка окостенения появляется уже к концу второго месяца и окончательно формируется к концу четвертого месяца, однако возможны и некоторые колебания в сроках появления точки окостенения.
У некоторых пациентов отмечалось сочетание рентгеновских признаков повреждения шейного отдела позвоночника. Примером может служить следующее наблюдение.
Ребенок рожден от первой беременности, первых родов, вес плода 1800 г. Воды отошли за сутки, не было схваток, проводилась медикаментозная родостимуляция. Накладывались щипцы. Ребенка оживляли в течение нескольких минут, неврологически выявлены признаки натальной травмы шейного отдела спинного мозга.
Рис. 41. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника больной И., 3 мес. (объяснение в тексте).
Рентгенологически - сочетание расширения щели в срединном атланто-осевом суставе с «лестницеобразной» деформацией по заднему контуру тел позвонков из-за смещения С3 - С4 кзади (рис. 41).
Представляет интерес и следующая рентгенограмма (рис. 42).
Рис. 42. Рентгенограмма черепа и верхнешейного отдела позвоночника в боковой проекции больной Б., 8 мес. (объяснение в тексте).
Ребенок рожден от первых родов весом 3700 г. В роддоме замечена разболтанность тазобедренных суставов. Неврологически была обнаружена грубая диффузная мышечная гипотония в результате натальной травмы шейного отдела позвоночника и ишемии ретикулярной формации ствола мозга.
Рентгенологически - расширена щель в срединном атланто-осевом суставе (подвывих в суставе Крювелье), что расценено как проявление травмы в родах.
В части случаев рентгенологические изменения были расценены нами как ротационные смещения атланта - при этом происходит смещение боковых масс атланта относительно соответствующих им суставных поверхностей второго позвонка. Основным рентгенологическим симптомом в этих случаях является сужение или расширение суставной щели (в зависимости от вида смещения). У новорожденных и детей младшего возраста эти симптомы не обнаруживаются из-за особенностей строения позвоночника и трудностей получения качественных рентгенограмм верхних шейных позвонков.
Как отмечают В. С. Майкова-Строганова, М. А. Финкельштейн (1952), критерием нормального состояния сустава первого и второго шейных позвонков на рентгенограммах в задней проекции является полная симметрия суставных щелей справа и слева, срединное расположение зубовидного отростка второго позвонка между внутренними поверхностями боковых масс атланта. Кроме этого, М. Н. Никитин (1966) отмечает совпадение краев суставных фасеток атланта и эпистрофия и предлагает провести вертикальную линию через продольную ось зубовидного и остистого отростков второго позвонка. В норме эти линии должны пересекаться под прямым углом с горизонтальной линией, проходящей через поперечные отростки атланта. Следует отметить, что у новорожденных боковые массы атланта кажутся нечеткими и несколько выступают кнаружи от суставных фасеток второго позвонка.
По нашим данным, для выявления смещения первого позвонка в боковых суставах основное значение имеет определение положения зубовидного отростка на задней рентгенограмме через открытый рот. При подвывихах отмечается изменение расстояния между боковой массой атланта и зубовидным отростком (рис. 43).
Рис. 43. Рентгенограмма верхних шейных позвонков через открытый рот больной Ш., 1 года. Асимметричное расположение зубовидного отростка С2 позвонка по отношению к боковым массам атланта (справа расстояние 9 мм, слева 5 мм), расширение щели в боковом суставе С1 позвонка, справа - ротационный подвывих атланта.
В нескольких наблюдениях нами выявлены рентгенологически изменения в виде сужения суставной щели в атланто-затылочном сочленении (рис. 44). Это сочленение в литературе известно как верхний сустав головы. В литературе описаны только единичные случаи его повреждения. Так, одно наблюдение приводит в своей работе Е. А. Кашигина (1972) (на 240 больных с повреждениями шейного отдела позвоночника). Вывихи в атланто-затылочном сочленении, вероятно, происходят при тяжелых травмах и редко являются предметом клинического и рентгенологического исследования. На нашем патоморфологическом материале из 82 рентгенологически посмертно обследованных случаев изменения в верхнем суставе головы были только в 3-х наблюдениях, причем во всех случаях отмечался травматический отрыв боковой массы атланта, то есть изменения одновременно касались нескольких суставов. Подобное повреждение нами было диагностировано в одном из наблюдений. Из-за слабости родовой деятельности плод был извлечен, полостными акушерскими щипцами, вес при рождении 4200 г. Из-за тяжелого состояния девочки на 7-й день проведено рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, так как было заподозрено родовое повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга (рис. 45).
Рис. 44. Рентгенограмма верхних шейных позвонков больного П., 3 мес. Сужение щели в верхнем суставе головы, в боковом атланто-осевом суставе и латеральное смещение правой боковой массы первого шейного позвонка.
Рис. 45. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной С., 7 дней. Отрыв левой боковой массы атланта - виден костный фрагмент спереди на уровне зубовидного отростка С2 позвонка.
В нашем патоморфологическом и клиническом материале переломов зубовидного отростка второго шейного позвонка не встречалось. У части больных мы отметили изменение положения зубовидного отростка - наклон его вперед (рис. 46). К моменту рождения второй шейный позвонок имеет все первичные точки окостенения и сформированный зубовидный отросток. Тело позвонка постепенно плавно переходит в контуры зуба и до 4 - 5 лет зуб отделен от тела хрящевой прослойкой. На рентгенограммах синхондроз прослеживается в виде тонкой линии просветления.
Рис. 46. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного П., 1 мес. Смещение первого шейного позвонка с изменением оси зубовидного отростка в виде наклона вперед.
Механизм изменения положения зубовидного отростка нам представляется аналогичным механизму «сдвига», описанного в литературе при переломах этого отростка (М, Н. Никитин, 1969). Обычно у взрослых и детей перелом зубовидного отростка после костного слияния с телом происходит у основания его вследствие давления передней дуги атланта или поперечной связки (в зависимости от действующей силы). Возможен перелом зубовидного отростка и при сильном сгибании головы из-за натяжения связок, прикрепляющихся к верхушке зуба. В наших наблюдениях изменение положения зуба второго позвонка, очевидно, связано со смещением зуба в области синхондроза. Можно полностью согласиться с М. Н. Никитиным, что «переход зубовидного отростка в тело второго шейного позвонка является тем местом, где происходит разрешение травмирующей силы независимо от направления ее действия».
Дислокации в суставах первого и второго позвонков мы считаем правильным расценивать как подвывихи, при которых смещения сочленяющихся поверхностей незначительны и нет анатомических разрывов мягких тканей. Такие смещения сопровождаются растяжением связочного аппарата и опасны в будущем с двух точек зрения. При таких изменениях возможны хронические смещения с травмированием спинного мозга, о возможности которых сообщает Alexander с соавторами (1953), и рецидивы подвывихов. По мнению Г. К. Масловского (1956), причиной подвывихов шейных позвонков является ущемление растянутой суставной сумки.
Рентгенологические признаки дислокаций нижних шейных позвонков (на уровне С3 - С7) выявлены нами у 10% больных. Симптомы смещений нижних шейных позвонков у взрослых известны рентгенологам из работ В. С. Майковой-Строгановой, М. А. Финкельштейна (1952), В. П. Селиванова, М. Н. Никитина (1971).
Рентгенодиагностика травматических повреждений шейного отдела позвоночника возможна только при многопроекционном исследовании. В. П. Селиванов, М. Н. Никитин выделяют следующие симптомы травм позвоночника на передних рентгенограммах: изменение ширины и формы рентгеновской межпозвоночной щели, проекционное наслаивание суставных отростков, асимметричное положение поперечных отростков, уменьшение высоты тела позвонка при наклоне вперед. Авторы уделяют большое внимание изменению положения остистых отростков, расстояния между ними, уступообразной деформации линии, угловому искривлению ее.
По нашим данным, на рентгенограммах новорожденных и детей младшего возраста в передне-задней проекции вследствие анатомо-рентгенологических особенностей позвоночника в этом возрасте перечисленные симптомы выявляются с трудом и во многих случаях не обнаруживаются даже там, где повреждение несомненно есть. Поэтому мы считаем, что основное значение в рентгенодиагностике таких повреждений у детей имеет исследование шейного отдела позвоночника в боковой проекции.
Как и при дислокациях на уровне двух верхних шейных позвонков, при смещениях ниже второго позвонка основным рентгенологическим симптомом является изменение соотношений в межпозвоночных суставах. При этом происходит смещение в первую очередь в боковых суставах смежных позвонков в виде дислокации нижних суставных отростков вывихнутого позвонка по отношению к верхним суставным отросткам нижележащего позвонка. Выявление этого симптома у новорожденных встречает значительные трудности из-за слабого развития суставных отростков.
Мы считаем, что в таком возрасте основным диагностическим признаком дислокации является смещение тел позвонков, которое выявляется на боковой рентгенограмме по типу «лестницеобразного» искривления переднего и заднего контуров позвоночного канала (рис. 47, 48).
Рис. 47. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного С., 1 г. 3 мес. «Лестницеобразная» деформация позвоночного столба из-за дислокации С2-С3-С4 позвонков, сужение спинномозгового канала на этом уровне.
Рис. 48. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного К., 5 мес. «Лестницеобразная» деформация позвоночника на уровне С2-С3-С4 позвонков, уменьшение высоты тел С3-С4 позвонков, межпозвоночные щели не изменены.
Этот кардинальный симптом дислокации всегда сопровождается сужением спинномозгового канала на уровне повреждения, что очень важно для клиники: от степени смещения позвонков зависят и клинические проявления повреждения, и стойкость их, и исходы лечения. Смещения позвонков могут быть как в переднем, так и в заднем направлении - в любом случае просвет спинномозгового канала изменяется. При переднем смещении сужение спинномозгового канала связано с вдавлением задних отделов позвонка (дуги), при задних смещениях - тела позвонка. Реже возможны и боковые смещения. Направление смещения зависит от механизма травмы и действующей силы.
У наших больных могли быть как сгибательные, так и разгибательные повреждения, а также их комбинация; сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника могли сопровождаться движениями в сагиттальной плоскости, боковыми сгибаниями, а у части больных в механизме травмы имела место тракция по длине позвоночника. При любых дислокациях необходимо учесть возможность вовлечения в патологический процесс позвоночных артерий, которые повреждаются даже при малейших смещениях.
В литературе описаны разгибательные вывихи, сопровождающиеся выдавливанием кпереди одного из позвонков. В этих случаях наблюдается выраженный лордоз в шейном отделе. В наших наблюдениях чаще имел место сгибательный механизм, с «вдавливанием» позвонка в просвет спинномозгового канала, по аналогии с разгибательным механизмом.
До сих пор в литературе идут дискуссии о том, какой позвонок правильнее считать вывихнутым. По мнению 3. В. Базилевской, в противоположность высказываниям большинства рентгенологов и травматологов, вывихнутым следует считать нижний из смещенных позвонков. В. В. Гориневская, А. В. Каплан, С. А. Рейнберг и др. считают вывихнутым вышележащий позвонок. Нам кажется, что вывихнутым нужно считать тот позвонок, который деформирует более всего спинномозговой канал, так как смещенными могут быть и несколько позвонков.
К дислоцирующим симптомам мы отнесли еще симптомы растяжения позвоночника, которые были нами выявлены и в патоморфологических, и в клинических наблюдениях. О возможности такого рода повреждений в родах упоминается лишь в патологоанатомической работе А. Ф. Гузова (1963): симптомы растяжения позвоночника при посмертном исследовании автор нашел у 25 из 53 погибших новорожденных.
Рентгенологическим доказательством растяжения позвоночника мы считаем увеличение расстояния между позвонками на уровне повреждения. Симптомы растяжения хорошо выявляются на рентгенограммах в обеих проекциях, но лучше на боковом снимке. У новорожденных и детей первых лет жизни межпозвоночные щели широкие и равны на всем протяжении от 2-го до 7-го шейных позвонков. Расширение рентгеновской щели становится особенно убедительным при сравнении с высотой щели на неизмененном уровне (рис. 49).
Рис. 49. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного Г., 11 лет. Расширена щель между первым и вторым позвонками.
Следует иметь в виду и то, что многие признаки дислокации сопровождаются травматическими изменениями мягких тканей (связок, суставных капсул) и межпозвоночных дисков, а это позднее может привести к ранним проявлениям дегенеративно-дистрофических изменений (о чем будет сказано ниже).
Рентгенологические признаки смещения шейных позвонков выявлены нами в общей сложности у 20% всех обследованных пациентов, причем процент обнаруженных признаков смещения у детей первого года жизни намного выше, чем у детей более старших возрастных групп (30% у пациентов до 1 года и 10% у детей старше года) . Все это несомненно свидетельствует о больших возможностях обнаружения рентгеновских признаков у детей младшего возраста.
Таким образом, несмотря на все существующие объективные трудности рентгенодиагностики родовых повреждений шейного отдела позвоночника у маленьких детей, симптоматика этих повреждений достаточно демонстративна, а процент выявленных рентгенологических изменений следует считать достаточно высоким. Очень важно, что у детей первого года жизни рентгеновские находки родовых травм обнаруживаются в значительно большем числе случаев, чем в более старшем возрасте, и этот факт является настойчивым стимулом для раннего клинико-рентгенологического обследования всех пациентов с подозрением на родовую травму позвоночника. Просчеты и опоздания с диагнозом обходятся таким детям слишком дорого. Представления о так называемых «псевдосублюксациях» позвонков у детей не только ошибочны, но и вредны, и мы полностью согласны с Jacobson, Bleecer (1959), предлагающими трактовать такие смещения как безусловно патологические, тем более при указаниях на травму в анамнезе и при малейших клинических проявлениях.
|
| Категория: Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника | (11.07.2015)
|
| Просмотров: 10699
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
