Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника


Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника

 Первое сообщение о возможности повреждения позвоночника в родах было сделано Parrat за 25 лет до открытия рентгеновских лучей. Через пять лет Ruge (1875) приводит данные уже о 8 случаях перелома позвоночника среди 64 обследованных трупов. Raymond (1896) пришел к заключению, что причиной акушерских параличей у новорожденных являются поражения шейных позвонков с вовлечением в процесс спинного мозга. По мнению Hofbauer, при экстракции последующей головки при тяжелых родах может произойти даже разделение элементов позвоночника. Stoltzenberg (1911) описывает 9 случаев перелома шейного отдела позвоночника на уровне второго-третьего позвонков из 75 аутопсий новорожденных, умерших от асфиксии. Pierson (1923) из 36 случаев секционных исследований погибших детей, рожденных в тазовом предлежании и с акушерскими пособиями, обнаружил в 14 случаях переломы позвонков. Harloff (1925) при секционном исследовании ребенка с «родовым плекситом» выявил и признаки подвывиха шейных позвонков. Crothers (1923) приводит данные о случаях повреждения спинного мозга при тазовой экстракции: «Повреждения спинного мозга или позвоночного столба при экстракциях за тазовый конец часто описываются патологами, но такие случаи редко описываются акушерами, также теми, кто видит старших детей, так как это редко распознается». По мнению автора, из-за хрящевого строения позвоночного столба доказать перелом позвонков очень трудно: «Рентгеновское исследование должно быть, конечно, предпринято, но, по моему мнению, его значение больше в выявлении врожденных аномалий, чем для диагноза родовой травмы». 

 Первое сообщение о необходимости рентгенологического исследования позвоночника при родовых травмах относится к 1930 году: Foderl установил, что в процессе родов при сильных сгибаниях атланто-окципитального сустава атлант и зубовидный отросток второго шейного позвонка плода могут сдавить продолговатый мозг и привести к смерти. Избыточные движения в шейном отделе позвоночника в процессе родов могут также вызвать повреждение спинного мозга со смертельным исходом. По мнению Foderl, при максимальных перегибах плода в родах могут возникнуть сублюксации в атланто-аксиальном сочленении: «Подобного рода сублюксации не сопровождаются разрывом дисков и гематомами и вообще доказываются лишь рентгенологически, и я полагаю, что сравнительно большая детская смертность при вытягивании во многом связана с переразгибанием и сублюксацией шейного отдела позвоночника». 

 Zellweger (1945) подробно разбирает этиологические моменты повреждения спинного мозга. Для рентгенологов является особенно ценным то, что впервые в этой работе автор попытался дать классификацию таких повреждений. 

 Наш соотечественник М. Д. Гутнер (1945) одним из первых обратил внимание на тесную взаимосвязь между спинальными геморрагиями у новорожденных и родовыми повреждениями позвоночника. Он отмечал преимущественное поражение шейного отдела позвоночника в родах и их исключительную опасность для жизни новорожденного. Л. Ф. Гузов (1963) провел специальное исследование при родовых повреждениях спинного мозга и пришел к выводу, что в 25 из 53 случаев имелось грубое растяжение позвоночника. Исследование автора достаточно убедительно показало частоту повреждений позвоночника и спинного мозга в родах и зависимость их появления от механических факторов. К сожалению, других работ в отечественной литературе о повреждениях позвоночника в родах мы не встретили, хотя и работа А. Ф. Гузова основана не на клинических, а на морфологических данных. 

 Особого внимания заслуживает исследование Е. Ю. Демидова (1974), посвященное патологии родовых повреждений спинного мозга у новорожденных. В отличие от упомянутых авторов, им проводилось тщательное морфологическое изучение повреждений спинного мозга, позвоночных артерий, позвоночника с привлечением рентгеноконтрастных методов исследования. Так, по данным Е. Ю. Демидова, признаки родового повреждения спинного мозга выявлены в 75% проведенных вскрытий новорожденных, погибших в родах. Эти морфологические находки подтвердили факты, обнаруженные другими исследователями (Crothers, Coutelle, Jates) что в процессе родов головной мозг страдает реже, чем спинной. Наряду с изолированными повреждениями головного и спинного мозга существуют, и весьма нередко, сочетанные повреждения, выделение которых должно быть особенно оправдано в клинической практике. 

 Об опасности гиперфлексии головки плода и возможностях повреждения спинного мозга, а также о значении миелографии для диагностики таких повреждений сообщается в работах Hellstrom, Sallmander (1968), Bufalini, Pescatori (1969), Burke (1971), Gelli, Cozzani (1971), Abroms et al. (1973). 

 Alexander, Masland, Harris (1953) показали, что дислокация первого шейного позвонка с компрессией спинного мозга в родах может симулировать симптомокомплекс детского церебрального паралича. В приведенном авторами наблюдении ребенок после нормальных родов развивался нормально до 10 месяцев, затем состояние его стало ухудшаться. При рентгенологическом исследовании отмечалось переднее смещение первого шейного позвонка. Предпринятое оперативное вмешательство с целью фиксации первого шейного позвонка не смогло предотвратить смертельный исход. Диагноз подтвержден патоморфологически. Авторы утверждают: «Из рентгеновских данных, операционных находок и постмортальных исследований известно, что неуклонное ухудшение состояния пациента в течение 10 месяцев его жизни вызвано хронической дислокацией атланта с компрессией и дегенерацией шейного отдела спинного мозга. Вероятно, если бы патология в шейной области была обнаружена хоть за месяц до смерти, то тракция и хирургическая декомпрессия могли бы быть эффективными в восстановлении функции спинного мозга до относительно нормального уровня». Эта работа интересна для рентгенологов в том плане, что в ней описывается хроническая дислокация шейных позвонков новорожденного. Из этого вытекает практический вывод, что смещения позвонков могут быть обнаружены и в более отдаленные сроки после родов. 

 Hillman, Sprofkfn, Parrish (1954) приводят примеры, когда при явных спастических параличах у детей рентгенологически удалось обнаружить грубую дислокацию шейных позвонков, и предлагают выделить случаи рентгенологически выявляемых переломов и дислокаций шейных позвонков, а также рентгенонегативные повреждения позвоночника в родах. 

 Vest (1956) сообщает о подвывихе атласа, связанного с родами. Из внешних проявлений родового повреждения позвоночника и спинного мозга Vest в одном случае отметил резкий кифоз позвоночника, а в другом обнаружил рядом с позвоночным столбом паравертебрально большую плотную припухлость, гематому. По мнению автора, местом наиболее частого натального поражения спинного мозга являются нижний шейный и верхний грудной отделы. О той же локализации повреждения спинного мозга в родах приводятся данные в работах Stern, Rand (1959); Romer, Wolff (1963); Melchior, Tydstrup (1963); Hoffmeister (1964); Rubin (1964); Vinz (1964); Harris, Adelson (1969); Allen (1970); Gordon, Marsden (1970); Eng (1971); Shulman et al. (1971). 

 По мнению Keuth (1964), при подозрении на поражение спинного мозга у новорожденного одним из факторов, обеспечивающих точный диагноз, является рентгенологическая верификация родовой травмы позвоночника. Автор считает, что при родовых переломах позвонков речь идет, главным образом, о разъединении эпифизов с излюбленным поражением С6 - С7 позвонков. Это повреждение эпифизов возникает чаще в результате тяжелых экстракций при ягодичном предлежании, особенно при извлечении последующей головки. 

 Tietz (1965) на основании наблюдения за пациентами с родовыми повреждениями указывает на возможность одновременного поражения костей плечевого пояса у детей с натальной спинальной патологией. К тому же Tietz считает совершенно необходимым для ранней диагностики таких поражений рентгеновское исследование позвоночника новорожденных в первые же дни жизни «с позиций немедленных терапевтических мероприятий». Сам автор подчеркивает: «Наши факты находятся в противоречии с существующими до этого взглядами, что рентгеновские данные у новорожденных не вносят ясности в дифференциальный диагноз». По Towbin (1964), в результате тракции плода появляются переломы, смещения позвонков и могут возникнуть повреждения спинного мозга. Такие поражения появляются чаще всего при родах в тазовом предлежании, а также при головном предлежании с применением акушерских пособий. Автор выделяет два механизма травмы - растяжение и компрессию. При тракции вытягиваются и повреждаются сосуды и нервные корешки. Флексия позвоночника вызывает натяжение спинного мозга, особенно шейных его сегментов. Внезапная флексия позвоночника может привести к компрессионному повреждению, к сублюксации позвонков. 

 Allen с соавторами (1969) сообщают о важности миелографического исследования у травмированных новорожденных. Авторы рекомендуют раннее рентгенологическое исследование для выявления натально обусловленной дислокации позвонков и предлагают выделить три типа поражения: 1) грубое повреждение спинного мозга с геморрагией; 2) перелом позвонка с компрессией спинного мозга; 3) открытое повреждение спинного мозга. 

 В работе Marion et al. (1969) приводится подробное описание «акушерского вывиха шейного отдела позвоночника». При осторожном вытягивании за головку вывих уменьшался и затем снова появлялся после уменьшения тяги. Из-за безуспешности консервативных мероприятий и ухудшения состояния больного была произведена операционная фиксация остистых отростков С4 и С5 через три недели после родов. В работе указанных авторов, как и в сообщении Alexander с соавторами (1953), подчеркивается возможность хронического смещения позвонков после родовой травмы, что важно иметь в виду при рентгенологическом исследовании таких пациентов. 

 Интересную работу опубликовал Swischuk (1969). Он пишет, что «если рентгенограммы хорошо сделаны, то нетрудно судить о родовой травме позвоночника. Но обзор литературы показывает, что этот вопрос совершенно не освещен». В наблюдениях автора отмечен простой компрессионный перелом шейных позвонков, причем у одного из пациентов был перелом с дислокацией. По мнению Swischuk, зазубрины позвонков приводят к появлению передних грыж nucleus pulposus с компрессией верхне-вертебральной поверхности. Автор отметил еще одну интересную рентгеновскую деталь при родовых повреждениях позвоночника: им описано кровоизлияние и отек мягких тканей позади трахеи. 

 Walter с соавторами (1970) подтверждают особую ранимость шейной части позвоночника и спинного мозга плода в процессе родов. «Переломы позвонков и их дислокация с поперечным поражением спинного мозга, описанные прежними авторами, очень редко описываются в наше время»,- заключают авторы. 

 Пониманию рентгенологической симптоматики при родовых повреждениях позвоночника во многом - способствует опыт рентгенодиагностики бытовых травм позвоночника у детей. 

 Переломы и вывихи позвонков у детей встречаются редко, что объясняется отчасти анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Возрастные особенности развития позвоночного столба детально разработаны А. И. Струковым (1936). Вопросы общей методики рентгенологического исследования и семиотики различных повреждений позвоночника подробно освещены в литературе (Майкова-Строганова В. С., Финкельштейн М. А., 1952; Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1958; Дьяченко В. А., 1949, 1954; Михайловский Б. Г., 1963; Рейнберг С. А., 1964; Тагер И. Л., Дьяченко В. А., 1971, Цывкин М. В., 1974). 

 В отечественной литературе имеется всего несколько публикаций о закрытой травме позвоночника в детском возрасте и основаны они на небольшом количестве наблюдений (Дамье Н. Г., 1950; Горовая Т. П., 1962; Сибирская П. В., Распопина А. В., 1970; Мазо И. С., Бейлин Л. Г., 1972). «Клиническая диагностика переломов позвоночника у детей бывает затруднена в связи с укоренившимся представлением о том, что переломы позвоночника в детском возрасте почти не встречаются»,- утверждает Я. И. Цивьян (1971). 

 Н. Г. Дамье (1950) анализирует несколько случаев травмы позвоночника у детей в возрасте от 6 до 14 лет. Локализация переломов соответствовала, главным образом, подвижным отделам позвоночника (шейному и поясничному). У маленьких детей до 6 лет переломы позвоночника практически не наблюдались. По мнению Н. Г. Дамье, вывихи позвонков в детской практике обнаруживаются преимущественно в шейном отделе и нередко выявляются только при рентгеновском исследовании. Переломы дужек, остистых и сочлененных отростков встречаются очень редко. 

 Работа Т. П. Горовой (1962) посвящена закрытым переломам позвоночника у детей. У них, как и у взрослых, чаще встречались повреждения тела позвонка и значительно реже - переломы дужек с отростками. Часто переломы локализовались в средне-грудном отделе (VI - VIII позвонки) в отличие от взрослых, у которых, по данным большинства авторов, перелом наступает в XI - ХII грудном и I - II поясничном позвонках. 

 Для рентгенологов представляет интерес исследование П. В. Сибирской, А. В. Распопиной (1970) о рентгенодиагностике компрессионных переломов позвоночника у детей. Это, пожалуй, первое специальное рентгенологическое сообщение на эту тему в отечественной литературе. По мнению авторов, основной проекцией при рентгенодиагностике травмы позвоночника у детей является боковая, так как в случае негрубой компрессии на передне-задней рентгенограмме патологические изменения могут и не выявляться. На боковой рентгенограмме поврежденный позвонок имеет клиновидную форму за счет снижения переднего отдела. Кроме описанных традиционных рентгеновских признаков, авторы подметили интересную деталь: у детей младшего и среднего возраста отмечалось асимметричное расположение межсегментарной сосудистой щели в теле позвонка. Как известно, в норме она располагается центрально. Кажущееся смещение межсегментарной щели краниально или каудально является результатом компрессии. То же самое мы могли отметить и при диагностике родовых повреждений позвоночника у детей. 

 И. С. Мазо и Л. Г. Бейлин (1972) выявили несколько тонких рентгеновских особенностей травматических изменений позвонков: выпрямление или небольшая вогнутость горизонтальных площадок, угловатая деформация вентрального контура тела позвонка, сужение сосудистого канала вплоть до его исчезновения, сглаживание ступеньки - ложа для ядра окостенения лимба и появление в области передних «углов» тел позвонков костной губы. 

 И. Л. Тагер и В. А. Дьяченко (1971) детально проанализировали механизм травмы, наиболее частые локализации, типичные рентгеновские симптомы повреждений позвоночника. В частности, одним из вариантов, характерным для детского возраста, по мнению авторов, является отрыв не полностью слившейся с телом позвонка краевой компактной пластинки (апофизеолиз). Отрыв апофиза может наступать как в хрящевой, так и в костной фазе. Отрыв, происшедший в хрящевой фазе, и, естественно, неразличимый рентгенологически, будет выявлен по смещению уже окостеневшего апофиза, то есть не ранее, чем в 9 - 12-летнем возрасте, а до этого можно увидеть симптом «отсутствия закладки переднего края апофиза» в виде ступеньки в верхне-переднем углу тела поврежденного позвонка. 

 Многие авторы, занимающиеся рентгенодиагностикой травматических повреждений скелета детей, особенно новорожденных, отмечают большие трудности как в смысле методики исследования, так и определении самой патологии (Petterson, 1949; Donaldson, 1956; Arend, 1958; Gwinn et. al., 1961; Oschwend, 1962; Nicholsoh, 1964; Vinz, 1964; Rastel Bogin, 1968; Igata, 1970). В целях дифференциальной диагностики некоторые исследователи выделяют больных с так называемыми «нетравматическими сублюксациями» в шейном отделе позвоночника, свойственными только детскому возрасту (Nackay, 1957), хотя такую постановку вопроса следует считать совершенно недостаточной. 

 В представлениях о рентгенодиагностике повреждений шейного отдела позвоночника у детей имеется много противоречий. Так, в зарубежной литературе предложено понятие о «псевдосублюксации» как варианте детской возрастной нормы в шейном отделе. 

 Переднее смещение второго позвонка над третьим у детей одними авторами трактуется как травматическая дислокация, а другими - как возрастная норма. «Боковые рентгенограммы верхних шейных позвонков показывают переднюю дислокацию С2 и С3 с образованием угла на этом уровне. Эти находки рассматриваются как патологические ввиду того факта, что они не встречаются в норме у взрослых, в то же время мы не имеем ясного представления о нормальных пределах движения детей»,- пишут Jacobson, Bleecker (1959). Далее они приводят данные исследования детей от 3 до 10 лет, у которых при сгибании шеи иногда возможны передние смещения тел С2 над С3 до 3 мм с образованием угла по задней поверхности на этом уровне. Точка зрения Jacobson, Bleecker нам кажется недостаточно убедительной. Если смещение тел позвонков С2 над С3 связано с «центром» сгибания и разгибания на этом уровне, то почему же отсутствуют такие смещения на уровне С4 и C5, когда «точка сгибания и разгибания опускается» в более старшем возрасте. Очевидно, поэтому, не удовлетворившись своим собственным объяснением и боясь ввести в заблуждение рентгенологов, сами же авторы утверждают, что «при минимальном повреждении и болезненных ощущениях при движении шеи и головы, различной степени кривошеи рентгенологические находки верхних шейных позвонков должны трактоваться как патологические». Такую же точку зрения высказывают Sullivan еt al (1958). 

 Изучению нормальных вариантов шейного отдела позвоночника у детей посвящена работа Cattel, Filtzer (1965). Авторы отмечают большие трудности в диагностике травматических повреждений позвоночника. Интересным в работе Cattel, Filtzer является замечание о возможности изменения расстояния при движениях головы в срединном атланто-осевом суставе (Крювелье) у детей от 1 года до 7 лет. Авторы ссылаются на исследование Hohl, согласно которому расстояние в 3 мм у взрослых считается выше нормальных параметров. У детей в возрасте от года до семи лет относительно небольшие размеры позвонков должны предполагать меньшее расстояние, чем 3 мм, как нормальный максимум. 

 В сообщении Dunlap с соавторами (1958), хотя работа и называется «Повреждения шейного отдела позвоночника у детей», опять идет речь о «псевдосублюксации» второго шейного позвонка над третьим - из 47 обследованных детей в возрасте от 2 до 9 лет такое смещение обнаружено у 5. В то же время, противореча термину «псевдосублюксации», авторы пишут: «Конечно, это не значит, что действительный вывих или смещение С2 над С3 не имеет места; обычно ребенок с патологическим смещением должен иметь в анамнезе достаточное повреждение и клинические проявления для того, чтобы оправдать этот диагноз». С таким заключением следует вполне согласиться, так как диагноз повреждения шейного отдела позвоночника всегда должен быть клинико-рентгенологическим. В то же время сами по себе эти работы настораживают читателя: существуют, следовательно, частые сублюксации в шейном отделе, не получавшие до сих пор объяснения. 

 Jacobson, Bleecker (1959) не считают патологической рентгенологическую картину смещения позвонков по отношению друг к другу, объясняя это различным уровнем опоры передней флексии шейного отдела позвоночника у ребенка. В то же время Dell'Orto, Randelli (1967) привели все доказательства травматической этиологии вывиха в описываемом случае у 19-месячного ребенка, у которого обнаружен вывих второго и третьего позвонков через 11 дней после полученной травмы. Авторы не согласны с точкой зрения Jacobson и прямо заявляют: «Нам кажется, что мы можем в нашем случае уверенно опровергнуть эту гипотезу, если учесть сущность смещения, ясную из рентгенограмм нашего маленького пациента и из клинической картины». 

 В сообщении Whitley и Forsyth (1960) подробно представлен механизм повреждения шейного отдела позвоночника и впервые дана классификация. 

 Bensahel (1968) пришел к выводу, что половина шейных повреждений у детей связана с вывихами и переломо-вывихами. Как и другие авторы, Bensahel считает чистые переломы шейных позвонков исключительно редкими. Он отмечает как особенность повреждений шейного отдела у детей частые пазрывы связок и повреждений дисков. Многие неврологические симптомы после травмы позвоночника у детей Bensahel объясняет сосудистыми поражениями на цервикальном уровне. 

 Fischer с соавторами (1970) подробно представили рентгенологические особенности переломов и вывихов шейного отдела позвоночника у детей. Авторы призывают к очень внимательному отношению при изучении рентгенологических данных, о необходимости их сопоставления с клиническими проявлениями. Кроме того, они особо обращают внимание на зону первых двух верхних шейных позвонков, так как «изменения в этой области часто просматриваются, потому что они мало известны. Внимание не должно быть монополизировано врожденными аномалиями развития в окципито-вертебральной зоне». Очень точно охарактеризовали значение рентгеновского исследования И. Л. Тагер и В. А. Дьяченко: «Травматические повреждения позвоночного столба являются той областью рентгенодиагностики, которая по своей разрешающей способности и значению для последующей судьбы больного имеет зачастую решающее значение. Не подлежит сомнению, что суждения о характере повреждения, а нередко и установочный диагноз без применения рентгенологического исследования просто невозможны». 

 Из приведенных выше данных очевидно, что родовые повреждения у новорожденных достаточно часты, причем обращает внимание частота повреждений позвоночника (особенно в шейном отделе). В то же время именно этот раздел рентгенологии оказался совершенно не изученным. Секционные данные свидетельствуют, что повреждения, переломы, подвывихи позвонков у новорожденных несомненно существуют и, следовательно, могут и должны быть распознаны при жизни с помощью спондилографии. Однако исследования в этом направлении никем из авторов не проводились. Все это и побудило нас детально изучить рентгеновскую симптоматику родовых травм позвоночника, варианты повреждений, оптимальные методы рентгеновского исследования таких детей. 




Категория: Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника | (09.07.2015)
Просмотров: 951 | Рейтинг: 0.0/0
Среда, 26.07.2017, 15:37
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 4
Гостей: 4
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017