Из доброкачественных новообразований придаточных полостей носа встречаются остеомы, хондромы, остеохондромы, фибромы и другие еще более редкие заболевания. Из этих заболеваний чаще всего отмечаются остеомы. Нами они наблюдались в 24 случаях. Из них в 10 случаях остеомы исходили из лобных пазух, в 3 - из решетчатого лабиринта и в 2 - из гайморовых пазух. В 3 случаях диффузные остеомы, исходящие из чешуи лобных костей, распространялись на лобные пазухи и решетчатый лабиринт. Сюда же относятся 6 наших наблюдений остеоидных остеом лицевого скелета, распространяющихся на гайморовы пазухи. Единичными были наши наблюдения остальных доброкачественных заболеваний придаточных полостей носа.
Остеомы придаточных полостей носа относятся к редким заболеваниям. По сборным статистическим данным Л. Л. Фрумина, к 1930 г. в литературе были опубликованы сведения о 331 случае остеом носа и его придаточных полостей. Этим автором составлена хорошо разработанная сводная таблица, включающая 93 случая, описанных 77 авторами. Сам Л. Л. Фрумин наблюдал 2 случая. Отсюда можно получить представление о редкости этого заболевания и малочисленности наблюдений каждого из авторов. Однако за последние десятилетия с улучшением техники и методики рентгенологического исследования число распознанных случаев остеом придаточных пазух, как и остеом других отделов скелета, несомненно возросло. В 1950 г. Ф. И. Добромыльский и М. М. Балтин опубликовали статью, основанную на данных о 12 случаях, наблюдавшихся в Институте офтальмологии за 30 лет, и 10 случаях зачаточных остеом лобных пазух, отмеченных лишь за один 1949 г. Сюда можно добавить сообщения Н. А. Преображенского и А. Н. Коповой, опубликованные за последние годы.
Вопрос об этиологии остеом остается неразрешенным. Повторяющиеся из года в год теории мало устраивают врачей в их практической работе. Следует отметить, что в ряде описанных случаев и нами наблюдавшихся случаях обращает на себя внимание травма в анамнезе. В сводной таблице Л. Л. Фрумина, включающей данные о 93 случаях, травма была отмечена в 18 из них, а из 5 случаев остеом, описанных Н. А. Преображенским, в 2 ускорению роста новообразований предшествовала травма области носа.
Чаще всего поражается остеомой лобная пазуха, затем решетчатый лабиринт, гайморовы пазухи и реже всего основная пазуха.
Клиническая картина остеом придаточных полостей носа очень разнообразна в зависимости от места локализации и величины поражения. Все же можно отметить два периода в течении остеом: начальный, латентный период, когда остеома протекает скрыто, бессимптомно, и период, сопровождающийся некоторыми объективными и субъективными признаками.
Остеомы могут протекать длительное время без каких-либо клинических проявлений, постепенно заполняя в процессе роста пазуху. В ранней фазе развития эти, так называемые зачаточные остеомы выявляются обычно случайно при рентгенологическом исследовании пазух и лицевого скелета по поводу воспалительных процессов или травм. Встречаются эти остеомы, по-видимому, не так уж редко. Мы за последние 2 - 3 года видели такие остеомы не менее 10 раз. Следует, однако, подчеркнуть, что большинство наших наблюдений зачаточных остеом относятся к лобным пазухам. Только в одном случае мы видели начальную фазу остеомы в решетчатом лабиринте и в одном случае - в гайморовой пазухе. В лобных пазухах эти остеомы чаще всего исходят из верхней и боковой стенок. Нередко они располагаются на перегородке пазухи. Представление о такого рода остеомах дает наше наблюдение, относящееся к 28-летнему мужчине, у которого на снимке, сделанном по поводу синуита, выявлена маленькая остеома, исходящая из верхней стенки левой лобной пазухи (рис. 50). Такого рода остеомы, по-видимому, медленно развиваются, а у некоторых лиц возможно остаются без изменения в течении всей жизни. Мы наблюдали 2 больных в течение 3 лет и не отметили роста новообразований. Однако не исключено возобновление активности их под влиянием тех или иных биологических сдвигов в организме. Надо учесть, что у молодых людей рост новообразования может происходить быстрее, чем у пожилых. Поэтому, если остеомы выявлены в период полового созревания, необходимо проводить динамическое рентгенологическое наблюдение в течение нескольких лет. Судя же по статистическим данным, остеомы придаточных полостей носа первично чаще наблюдаются именно в молодом и среднем возрасте.
По мере роста остеомы появляются и некоторые клинические признаки в виде головных болей, чувства тяжести в области пораженной пазухи. При остеомах гайморовых пазух в связи с вовлечением второй ветви тройничного нерва возможны невралгические боли. В литературе имеются указания на то, что наиболее ранними местными признаками являются носовые кровотечения, если новообразование распространяется в носовую полость. Все эти симптомы усиливаются, когда остеома, увеличиваясь, заполняет пораженную пазуху. Если до этого времени не было предпринято оперативное удаление остеомы, то дальнейшая затяжка с операцией не целесообразна, так как могут возникнуть более серьезные осложнения. Поэтому важно распознать и детализировать рентгенологически остеому не позднее этого периода. Если остеома находится в пазухе и не выходит за ее пределы, между новообразованием и костной стенкой пазухи на рентгенограммах, сделанных в подбородочно-носовой и боковой проекциях, удается проследить узкую светлую полоску, т.е. представляется возможным очертить контуры остеомы. Приведем следующие примеры.
1. Больная И., 35 лет, обратилась с жалобами на периодические головные боли, давящего характера, преимущественно в области лба. Больной себя считает в течение 5 - 6 месяцев и связывает свое заболевание с простудным моментом. При исследовании придаточных полостей носа никаких изменений не обнаружено, не отмечено также существенных отклонений и в неврологическом статусе. На рентгенограмме черепа в подбородочно-носовой проекции выявлена компактного строения остеома в правой лобной пазухе (рис. 51). Верхние и нижние контуры новообразования вплотную примыкают к стенкам пазухи, а в горизонтальной плоскости остается свободное пространство пазухи. На профильном снимке было уточнено, что остеома исходит из задней стенки пазухи.
2. Больная В., 22 лет, была направлена на рентгенологическое исследование по поводу синуита. На снимке была обнаружена остеома, полностью заполняющая левую лобную пазуху (рис. 52).
В этих двух случаях остеомы почти ничем клинически не проявлялись. Однако остеомы, если их не удалить в этой стадии развития, в дальнейшем, разрушая костные стенки пазухи, распространяются на смежные области, вызывая деформацию лица и обусловливая разной тяжести расстройства функции органов. Мы наблюдали 3 больных с остеомами решетчатой кости. Приведем историю болезни одного из них.
Больная М., 40 лет, жаловалась на постоянные головные боли. При осмотре никаких внешних изменений лица не определялось. Неврологических сдвигов и существенных отклонений при исследовании ЛОР-органов отмечено не было.
На рентгенограммах черепа в подбородочно-носовой (рис. 53) и боковой проекциях от 4/11 1955 г. определена остеома овальной формы, величиной примерно 1 х 0,8 см в передневерхних ячейках решетчатого лабиринта.
Больная находилась под наблюдением 3 года, за это время динамических сдвигов не отмечено.
Изолированные остеомы решетчатой кости, по-видимому, встречаются относительно редко и не достигают крупных размеров, но остеомы из соседних полостей, прорастающие в решетчатую кость, - не такое уже редкое явление. В 1951 г. Н. А. Преображенский описал остеому носовой полости, весом 85,5 г, в значительной степени прорастающую в правый решетчатый лабиринт. И. С. Смирнова в этом же году описала большую остеому, которая занимала всю левую лобную пазуху, пространство всего левого решетчатого лабиринта и основной пазухи. Вес остеомы был 63 г. Другое наблюдение этого автора относится к остеоме 4 х 2,5 см, весом 15,5 г, которая располагалась в решетчатом лабиринте справа и частично вдавалась в левую глазницу.
Мы также наблюдали больного с аналогичной формой остеомы решетчатой кости довольно крупного размера.
Больной, 55 лет, жаловался на головные боли, смещение правого глазного яблока кнаружи и некоторое его выпячивание. Никаких предшествующих заболеваний и травм не было. Первые признаки заболевания выявлены в 29-летнем возрасте. Смещение глазного яблока в течение последних лет не нарастало.
На рентгенограммах черепа в двух проекциях от 14/Х 1950 г. в решетчатом лабиринте справа определена интенсивная тень остеомы величиной примерно 3 х 2 см. Одним концом остеома вдавалась в носовую полость до перегородки, а другим несколько заостренным концом проникала в глазницу (рис. 54).
Следует отметить, что остеомы лобных пазух могут существовать многие годы без особых признаков роста, тогда как остеомы, исходящие из решетчатого лабиринта и прорастающие в лобные и гайморовы пазухи, имеют тенденцию к росту.
Остеомы гайморовой пазухи встречаются еще реже, чем лобных пазух и решетчатого лабиринта. По данным сводной таблицы Л. Л. Фрумина, изолированные остеомы этой пазухи встретились в 6 случаях из 9. Однако распространение остеом на гайморову пазуху из смежных областей встречается чаще. Такие случаи описаны Л. Л. Фруминым, Н. А. Преображенским и др. Приведем наше наблюдение.
Больная П., 38 лет, доставлена в психиатрическую больницу по поводу острого психоза. На рентгенограмме соответственно левой верхней челюсти определена остеома с четкими границами, которая частично прорастала в носовую полость и глазницу. Больная умерла от менингита. На вскрытии установлена остеома гайморовой пазухи, исходящая из задненаружной ее стенки (рис. 55).
Остеомы могут исходить как из наружной, так и с внутренней пластинок костей свода черепа. Наружные остеомы встречаются чаще и возникают обычно на месте бывшего ушиба, поэтому травматический фактор в этих случаях бывает наиболее ярко выраженным. Наружные остеомы могут долгие годы медленно расти, не вызывая каких-либо серьезных расстройств и больных больше беспокоит косметическая сторона дела.
Остеомы, исходящие из церебральной пластинки лобной пазухи, могут быть одиночными или множественными. Они имеют скорее косвенное, чем прямое отношение к придаточным полостям носа. Эти остеомы сидят на широком или узком основании. В процессе роста, сдавливая оболочки и кору головного мозга, остеомы могут обусловить соответствующие жалобы больных и неврологическую симптоматику.
Кроме остеом, исходящих из стенок придаточных пазух носа, на лобные пазухи и ячейки решетчатого лабиринта могут распространяться диффузные остеомы, исходящие из костей мозгового черепа - чешуи лобной кости.
Диффузные остеомы костей свода и основания черепа по течению и клинической семиотеке являются наиболее тяжелыми. Остеомы, исходящие из костей мозгового черепа, чешуи лобной кости, имеют тенденцию к распространению и нередко прорастают в лобные пазухи, решетчатый лабиринт, глазницу. Поэтому при этом виде остеом часто страдает глазное яблоко, зрительный нерв. По нашим наблюдениям, деформация глазницы со сдавлением и смещением глазного яблока возникала при диффузных остеомах чешуи лобной кости, прорастающих верхнюю стенку орбиты. В этих случаях остеома, распространяясь на основание черепа, в зависимости от выраженности может сдавливать оболочку, кору головного мозга, обонятельные и зрительные нервы. Обычно в этих случаях оказывались вовлеченными в той или иной степени и лобные пазухи.
При рентгенологическом исследовании даже на обычных. снимках в нескольких проекциях удается констатировать особенности этого вида остеом. При этом имеет место разной степени утолщение пораженного отдела костей свода и основания черепа. В одном из наших случаев толщина пораженной лобной кости достигала 4,5 см. Границы диффузной остеомы никогда не бывают ограниченными; костная ткань большой плотности, напоминающая слоновую кость. постепенно переходит в костную ткань обычной структуры.
Мы наблюдали трех таких больных, приведем краткую выписку из истории болезни одного из них.
Больная К., 13 лет, жалуется на головные боли непостоянного характера. В последнее время появилась отечность верхнего века правого глаза, что и побудило ее обратиться к врачу. Над правой орбитой имеется небольшая припухлость мягких тканей. На коже передневисочной поверхности справа усилена венозная сеть. При осмотре головы отмечается асимметрия черепа с выступлением правого лобного бугра.
На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции (рис. 56) определяется деформация правой половины черепа с утолщением и склерозированием, диплое выступающей его части. На фоне деформированной кости, однако, выявляются более светлые участки, возможно, за счет островков нормальной костной ткани, что особенно заметно на верхней стенке глазницы. Орбита увеличена, нижняя ее стенка продавлена, а верхний край не прослеживается. Правая половина носовой полости расширена и менее пневматизирована, чем левая.
На правом боковом снимке выявляется значительное утолщение склерозированного переднего отдела лобной кости, переходящее на деформированное основание черепа, включая турецкое седло (рис. 57). Новообразование распространяется в полость черепа над его основанием справа от сагиттальной плоскости и свисает частично в среднюю черепную ямку через край малого крыла основной кости.
Больной было проведено томографическое исследование в передних и боковых плоскостях. На томограмме в лобно-носовом положении на глубине 3,5 см установлено, что новообразование простирается в носовую полость до среднего носового хода (рис. 58).
Из приведенного случая видно, что в отдельных случаях при диффузных остеомах мозгового черепа придаточные пазухи носа могут поражаться в значительной степени.
В нашем материале особое место занимают так называемые остеоидные остеомы, отличающиеся некоторыми особенностями клинической картины и рентгенологических данных.
По сообщению А. И. Домбровского термин «остеоидная остеома» вошел в литературу в 1940 г. после опубликования Яффе и Лихтенштейном 28 наблюдений своеобразного опухолевого процесса в костях. В этих случаях имело место длительное доброкачественное течение, отсутствие общих явлений при ограниченных местных изменениях в костях, сравнительно легко поддающихся влиянию рентгенотерапии. До сих пор этиология и сущность этого заболевания костей недостаточно выяснены. Большинство авторов склонны рассматривать данное заболевание как своеобразное проявление хронических, вяло протекающих остеомиелитов. Другие исследователи считают, что в основе данного заболевания лежит опухолевый процесс.
А. И. Домбровский: «По мнению ряда авторов, изменения могут локализоваться во всех костях скелета, кроме черепа и ключиц, по чаще встречаются в бедренной и большеберцовой костях. В длинных трубчатых костях процесс развивается в диафизе и редко бывает в эпифизе».
Мы наблюдали 6 больных, у которых было установлено разрастание остеоидной ткани лицевого скелета, деформирующее стенки гайморовых пазух. По этой причине и учитывая редкость подобной локализации остеоидных остеом, мы решили описать их кратко в этом разделе нашей работы. Во всех случаях было обнаружено разрастание остеоидной ткани верхней челюсти. Остеоидная ткань, не отличающаяся по структуре от нормальной, распространялась на гайморову пазуху и частично прорастала ее, а иногда распространялась на скуловую кость, деформируя ее.
Все 6 больных, которых мы наблюдали, были молодыми, старшему из них было всего 20 лет, а самому молодому - 12 лет. Четверо отмечали постепенное увеличение одной из сторон лица и их больше беспокоила косметическая сторона вопроса. Двое из них жаловались на головные боли и чувство некоторой неловкости на пораженной стороне. Приведем краткие выписки из историй болезни 2 больных, представляющие, по нашему мнению, интерес.
Больной Ж., 12 лет, заболел за 25 дней до рентгенологического исследования. Внезапно ночью появилась боль и припухлость левой щеки. После тепловых процедур припухлость несколько спала, но пе исчезла. В дальнейшем под влиянием пенициллинотерапии исчезли боли, но отечность ткани осталась. В связи с этим мальчика привезли из района в Казань для более детального обследования.
При осмотре больного отмечается асимметрия лица за счет припухлости левой щеки. Цвет кожи и слизистых оболочек не изменен.
Мальчик рос и развивался нормально. В детстве перенес дизентерию, грипп, 3 - 4 месяца назад болел зуб нижней челюсти справа.
При рентгенологическом исследовании, включая томографический метод, от 5. 03. 1955 г. определяется деформация верхней челюсти слева с увеличением ее размера за счет разрастания остеоидной ткани. Гайморова пазуха сужена, мало прозрачна (рис. 59). На томограмме отчетливо выявляется малый размер пазухи (рис. 60) . Плотность пораженного отдела челюсти, возможно, и меньше обычной, так как на снимке в лобно-носовом положении на фоне пораженного участка хорошо прослеживается шиловидный отросток. На аксиальном снимке уточняется деформация гайморовой пазухи, возможно, за счет продавленности ее задней стенки. На основании рентгенологических данных нами была заподозрена саркома верхней челюсти. Для уточнения была рекомендована биопсия. Больной был оперирован. Гистологическое исследование полученного материала показало остеоидную остеому.
Рис. 60. Тот же больной. На томограмме отчетливо устанавливается малый размер гайморовой пазухи на пораженной стороне.
Второе наблюдение, которое мы считаем нужным привести, относится к поражению верхней и нижней челюсти на одной стороне.
Больная Г., 22 лет, находилась в терапевтической клинике по поводу холецистита. Неврологических отклонений не обнаружено. Рентгенограммы сделаны по поводу головных болей.
На снимках в лобно-носовом (рис. 61) и на подбородочно-носовом положении определяется разрастание остеоидной ткани левой верхней челюсти с увеличением объема кости. На аксиальном снимке черепа, сделанном при теменно-подбородочном ходе лучей, выявляется, что сохранен лишь медиальный сегмент гайморовой пазухи в виде узкой полосы. Остеоидная ткань как бы придавливает пазуху снаружи и сзади.
Первый раз больной были сделаны рентгенограммы 12/02 1949 г., когда ей было 18 лет. Повторное рентгенологическое обследование было произведено в феврале 1953 г. При сравнительной оценке данных рентгенограмм динамических изменений не выявлено.
В этом случае имелась особенность, на наш взгляд, представляющая не только практический, но и теоретический интерес. Дело в том, что клинически и рентгенологически на стороне поражения верхней челюсти было установлено утолщение половины нижней челюсти (рис. 61) на почве разрастания остеоидной ткани. Между тем о переходе патологического разрастания через сустав нижней челюсти не могло быть и речи, так как челюсть была совершенно подвижна и на специальном снимке челюсти ясно прослеживалась суставная щель. Такого рода симметричное разрастание остеоидной ткани несомненно заслуживает внимания.
Как видно из изложенного, остеомы придаточных полостей многообразны по локализации, форме и величине. Поэтому многообразна и рентгенологическая картина остеом. Во всех случаях при истинных остеомах на снимках выявляются плотные теневые изображения, границы которых обычно четкие, если остеомы исходят из внутренней поверхности стенок пазух, и нечеткие, постепенно теряющиеся, если остеомы диффузные исходят из костей мозгового черепа.
Так называемые остеоидные остеомы характеризуются разрастанием остеоидной ткани обычной плотности и ведут к деформациям стенок верхнечелюстных пазух.
