Особенности рентгенологических изменений в грудном и поясничном отделах позвоночника
Как уже неоднократно подчеркивалось, шейный отдел позвоночника и спинного мозга плода испытывает в родах наибольшую нагрузку и страдает при этом чаще всего. Об этом свидетельствуют и клинические, и патологоморфологические данные. Особенности строения шейного отдела позвоночника предопределяют возможность весьма полиморфных неврологических синдромов. В то же время важно помнить, что существуют (и не так редко) родовые повреждения грудного и поясничного отделов спинного мозга, они имеют довольно четкую неврологическую симптоматику и могут сочетаться как с церебральными, так и с верхне-шейной локализации травмами. Возможности диагностики при этой локализации поражения меньшие: реоэнцефалографическая запись в этих условиях неосуществима, рентгенологические находки много беднее. В то же время и попыток исследований в этом направлении практически тоже не было.
В наших наблюдениях больные с клинической картиной родовой травмы нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга составили 27%. Травма нижних отделов спинного мозга чаще происходит при тяжелых родах, особенно при экстракциях плода за тазовый конец. Первое клиническое описание этой патологии в нашей стране принадлежит Т. Г. Молотиловой, А. Ю. Ратнеру и С. П. Семеновой (1973).
Возможность повреждения спинного мозга на поясничном уровне изолированно или в сочетании с травмой шейного отдела доказана и нашими патологоанатомическими исследованиями: о родовой травме нижних отделов спинного мозга в общей сложности по секционным данным можно говорить в 32% аутопсий. В таких случаях в патогенезе натальных поражений нижних отделов спинного мозга играют роль возникновение кровоизлияний в спинномозговом канале, в веществе спинного мозга, а также вторичные ишемические изменения из-за вовлечения в патологический процесс радикуло-медуллярной артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича).
Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника мы предпринимали тогда, когда имелись клинические проявления натальных повреждений нижних отделов спинного мозга. Следует сразу же подчеркнуть, что рентгенологические находки травматического характера (дислокации, перелом) при повреждении грудного и поясничного отделов спинного мозга редки. Рентгеновские признаки грубого повреждения поясничного отдела позвоночника выявлены только у одной больной. В основном изменения позвоночника были связаны с последствиями родовых повреждений спинного мозга и выражались в развитии различных форм искривлений позвоночника. Вероятнее даже, не так редки сами повреждения, как существенны трудности их выявления и интерпретации.
Трактовка рентгенологических находок должна проводиться с учетом возрастных анатомических и рентгеноанатомических особенностей позвоночника у детей. К моменту рождения на рентгенограммах хорошо выявляются тела и дуги позвонков, отделенные друг от друга хрящевыми прослойками между ножками дуг, телом и половинками дуг, что легко обнаруживается как на прямых, так и на боковых рентгенограммах в виде узкой полоски просветления. Костное слияние между половинками дуг по средней линии обычно происходит к концу второго года жизни. Сращение половины дуг начинается с шейного отдела (кроме первого позвонка). К концу второго года жизни позвонки, начиная с пятого шейного и до третьего поясничного, образуют полную дугу. Соединение ножек дуг c телом позвонка начинается несколько позже, на третьем году жизни (Андронеску А., 1970). Но в сроках костного срастания дуг и ножек с телом могут быть различные колебания. По данным некоторых авторов (Сизов В. А., 1975), синостоз ножек происходит только в возрасте 3 - 6 лет.
Следует отметить еще одну возрастную особенность, имеющую практическое значение при описании рентгенограмм с подозрением на травматические изменения в позвоночнике. На рентгенограммах в грудном отделе можно обнаружить по передней и задней поверхности тел позвонков горизонтальные линии просветления, расположенные строго симметрично и обусловленные каналами для интерсегментарных сосудов (рис. 67). Эти сосудистые каналы лучше выявляются на боковых рентгенограммах по передней поверхности тел, на прямых рентгенограммах выявляются хуже, и если видны, то прослеживаются в виде полосок просветления с обеих боковых поверхностей по середине тела позвонка. Сосудистые каналы иногда могут прослеживаться до 18 лет (Сизов В. А., 1975).
Рис. 67. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного М., 4,5 лет в боковой проекции. Сосудистые каналы по передней поверхности тел позвонков.
Тела позвонков новорожденных имеют яйцевидную форму, которая постепенно меняется и к концу 2-го или к началу 3-ro года жизни приобретает четырехугольную форму, которую некоторые сравнивают с формой кирпича. В этом же возрасте у детей можно отметить, особенно в передних отделах, некоторое снижение высоты, обусловленное хрящевым кольцом. Оно окружает верхние и нижние площадки позвонков, фиксирует фиброзное кольцо межпозвоночных дисков путем врастания в тела позвонков соединительнотканых волокон (Д. Надь, 1961). Межпозвоночные диски у новорожденных составляют около половины длины всего позвоночника.
Верхние и нижние поверхности тел позвонков на снимках имеют один контур. Многоконтурность возникает с появлением окостенения апофизов. Наличие вторичных точек окостенения следует тоже иметь в виду при описании рентгенограмм в этом возрасте.
К моменту рождения у детей отсутствуют физиологические кривизны позвоночника, которые появляются в шейном отделе в первые шесть месяцев жизни. Грудной изгиб формируется, когда ребенок начинает садиться. Поясничный лордоз определяется к концу 1 года, то есть при переходе к вертикальному положению тела.
Мы представили только некоторые рентгено-анатомические особенности позвоночника, имеющие практическое значение при трактовке рентгенограмм у детей с родовыми повреждениями спинного мозга.
Рентгенографическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника проводилось по обычной методике в двух стандартных проекциях - боковой и прямой. Кроме снимков, производимых в горизонтальном положении, нам приходилось нередко делать рентгенограммы и в вертикальном положении, особенно при подозрении на искривление позвоночника.
Проведенные нами рентгенологические исследования грудного и поясничного отделов позвоночника у больных с локализацией поражения в нижних отделах спинного мозга позволили выявить следующие изменения. Чаще всего отмечались различные формы искривления позвоночника. Всего различные формы деформации позвоночного столба выявлены у 30 из 71 обследованного больного с этой локализацией повреждения. Кроме этого, у некоторых пациентов выявлены наличие переходного позвонка в поясничном отделе и врожденный блок между телами второго и третьего грудных позвонков.
Боковое искривление позвоночника уже давно привлекает внимание врачей. Сколиотическая болезнь относится к числу весьма сложных и до конца не решенных проблем. Многочисленны классификации боковых искривлений позвоночника. Сколиоз справедливо считается одной из самых распространенных деформаций позвоночника у детей. В то же время мало исследованы сколиозы, обусловленные заболеваниями нервной системы. Так, хорошо известно возникновение сколиозов у детей перенесших полиомиелит страдающих сирингомиелией и др. Обнаруженные нами рентгенологические деформации позвоночника у больных с последствиями родовых повреждений спинного мозга можно с полным основанием отнести к сколиозам той же группы. Сам по себе этот факт может иметь большое клиническое значение. Эта точка зрения подтверждается исследованиями Alexander (1973), обнаружившего после перерезки передних рогов спинного мозга у кроликов в 100% случаев возникновение сколиоза. Первое сообщение о развитии сколиоза у детей с акушерскими параличами руки принадлежит Л. Ю. Ратнеру и Л. П. Солдатовой (1975). О возникновении сколиоза при натальных травмах спинного мозга у детей сообщил И. Т. Ильчук (1975).
При бытовых травмах у детей повреждение чаще всего локализуется в среднегрудном отделе. Считают, что компрессия тел позвонков в среднегрудном отделе (5-6-й позвонки) происходит при сильном сгибании на вершине физиологического кифоза. В норме межсегментарная сосудистая щель у детей расположена строго срединно. Асимметричное расположение этой щели считается важным рентгеновским симптомом повреждения позвоночника (Сибирская П. В., Распопина А. В., 1970). Кроме того, И. С. Мазо, Л. Г. Бейлин (1972) при травмах позвоночника у детей предлагают обращать внимание на вдавление краниальных площадок с конденсацией их структуры. Этот симптом может быть легко выявлен, если помнить особенность рентгеновского изображения тел позвонков до 10 - 12 лет (выпуклые контуры). Авторы выделяют следующие малые признаки переломов позвоночника в грудном отделе: а) выпрямление или небольшая вогнутость горизонтальных площадок; б) угловатая деформация вентрального контура тела позвонка; в) сужение сосудистого канала вплоть до его исчезновения; г) сглаживание ступеньки - ложа для ядра окостенения лимба и появление в области передних «углов» тел позвонков (на боковой рентгенограмме) костной губы. Очень важным является указание авторов, что эти изменения могут быть выявлены и в отдаленные сроки после травмы. Это подтверждается и нашими наблюдениями при родовых повреждениях позвоночника (рис. 68, 69).
Рис. 68. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника больного К., 10 лет. Деформация тел верхнегрудных позвонков, уплотнение замыкательных
пластинок, асимметричное расположение сосудистой борозды.
Рис. 69. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника в боковой проекции больного Б., 8 лет. Уплотнен, продавлен (вдавлен) верхний контур тел Д8-Д9 позвонков. Плохо прослеживается сосудистая борозда, расположение ее асимметричное.
До конца неясно, чем объяснить относительную бедность дислокационных и деформирующих симптомов при столь нередких натальных травмах нижне-грудного отдела позвоночника. В то же время часты признаки различных искривлений позвоночника. Все это позволяет поставить Ба повестку дня вопрос о том, что значительная часть так называемых идиопатических сколиозов скорее всего натально обусловлена.
Таким образом, рентгенологические изменения в грудном и поясничном отделах позвоночника у детей с клиническими признаками травмы спинного мозга на этом уровне выявлены почти у половины обследованных в этом плане больных. Чаще всего это были различной степени искривления позвоночника, в единичных случаях выявлены последствия компрессионного перелома грудных позвонков и в одном наблюдении отмечалась особо грубая дислокация поясничных и крестцовых позвонков. Все это позволяет рекомендовать рентгеновское исследование позвоночника у всех больных с подозрением на натальные поражения грудного и поясничного отделов спинного мозга.
