|
Косвенные признаки родового повреждения шейного отдела позвоночника
Основные признаки натальных травм позвоночника мы перечислили, но нередко и косвенные симптомы оказываются чрезвычайно важными в диагностике.
К косвенным признакам повреждения шейного отдела позвоночника у детей с натальными травмами спинного мозга следует отнести три группы симптомов: 1) утолщение мягких тканей на уровне повреждения с вторичной деформацией глотки и смещением трахеи; 2) рентгенологически выявленную кривошею; 3) вторичные, очень ранние дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.
Известно, что целый ряд заболеваний позвоночника может сопровождаться появлением мягкотканной тени на уровне пораженного отдела позвоночника. Знакомство с литературой показало, что изучению мягкотканных изменений при травмах шейного отдела позвоночника не уделяется должного внимания. Обычно в литературе приводятся случаи выраженных паравертебральных утолщений мягких тканей в связи с развитием гематомы на уровне травмы.
Большое значение изучению контуров глотки при подвывихах атланта придает Wurnig (1955). В то же время М. Н. Никитин (1966) на довольно большом клиническом материале не отметил ни в одном случае изменений контуров задней стенки глотки.
Среди обследованных нами больных детей с. клиническими признаками натальной травмы шейного отдела мягкотканные изменения в виде утолщения паравертебральной клетчатки на том же уровне выявлены в 11% всех наблюдений. Утолщение мягких тканей легко обнаруживается на обычных боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника, благодаря воздушному столбу глотки и трахеи (рис. 56). Патологоанатомическим субстратом этих изменений, по нашему мнению, являются кровоизлияния, разрывы мягких тканей с последующим развитием отека. При патоморфологическом исследовании трупов новорожденных совместно с Е. Ю. Демидовым мы обнаружили кровоизлияния в мягкие ткани по ходу позвоночника, связки во многих случаях, причем в некоторых наблюдениях кровоизлияния сопровождались даже разрывом передней продольной связки и переломом тел позвонков. Утолщение мягких тканей обычно приводит к смещению трахеи, обнаруживаемому на рентгенограммах - симптом этот четко коррелирует с неврологическими данными и потому достаточно надежен. В литературе он прежде описан не был. Наша первая публикация на этот счет относится к 1973 г. Чаще он выявляется у новорожденных и детей младшего возраста.
Рис. 56. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной Н., 3 мес. Утолщение мягких тканей и деформация воздушного столба глотки на уровне C1 - С2 позвонков.
Симптом смещения трахеи мы объясняем развитием рубцовых сращений при кровоизлияниях в мягкие ткани позвоночника. Следует иметь в виду, что смещение трахеи у детей иногда возможно в зависимости от фазы дыхания, поэтому мы считали симптом смещения трахеи положительным только при выраженных и неравномерных «штыкообразных» деформациях воздушного столба трахеи (рис. 57), хотя допускаем, что тем самым менее грубые случаи натального повреждения позвоночника и спинного мозга поневоле просматривались из-за боязни, «гипердиагностики».
Рис. 57. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой проекции больной И., 11 мес. «Штыкообразная» деформация и смещение трахеи влево на уровне С6 позвонка.
Утолщение паравертебральной клетчатки и смещение трахеи в отдельности или в сочетании мы выявили у 10% больных, и считаем этот симптом хотя и косвенным, но важным и достоверным признаком натальной травмы шейного отдела позвоночника.
При клиническом обследовании больных с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга у многих наших пациентов была обнаружена кривошея. Ранее травматологи считали кривошею у детей врожденной. Позднее А. Ю. Ратнер с соавторами подчеркивал: «Мы склонны, не исключая существования и врожденной кривошеи, рассматривать кривошею у детей с явными акушерскими параличами руки как один из симптомов, указывающих на тяжесть родовой травмы, на заинтересованность в патологическом процессе шейных позвонков и проходящих здесь же позвоночных артерий».
Возможность травмирования спинальных корешков во время родов доказана Coutelle (1960), Elgio (1962), Jones et al. (1970). При патоморфологическом исследовании мы находили микрогеморрагии в шейные корешки, что позволяет предположить в части случаев радикулярный генез кривошеи у детей (рис. 58).
Рис. 58. Кровоизлияние в корешок нерва на уровне шейного отдела. Ув. 100.
Нам удалось показать, что кривошея, возникшая в результате повреждения позвонков, может быть диагностирована и рентгенологически. Отражением клинических симптомов является рентгенологически видимое искривление позвоночника в шейном отделе, а иногда и поворот позвонков вокруг оси (рис. 59).
Рис. 59. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой проекции больного М., 8 лет. Умеренно выраженная кривошея, «ломаная» линия остистых отростков из-за поворота шейных позвонков вокруг оси.
При длительно существующей кривошее могут возникнуть признаки асимметрии черепа и в первую очередь сосцевидных отростков из-за неравномерной тяги грудинно - ключично - сосковой мышцы с одной стороны. Рентгенологические признаки кривошеи выявлены нами у 25 больных.
Перечисленные косвенные симптомы родового повреждения шейного отдела позвоночника имеют большое значение для клиники, так,как могут быть обнаружены и в отдаленные сроки после родов, когда ранние признаки с возрастом нивелируются. К таким симптомам должны быть отнесены и дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Они обнаруживаются обычно у детей старше 8 - 10 лет. В литературе описаний столь раннего появления дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике у детей мы не обнаружили. Первая наша публикация об этом относится к 1973 году.
Проявление дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника у детей с клиническими симптомами родовой травмы, по нашему мнению, нельзя не поставить в связь с натальной травмой позвоночника. Это предположение убедительно подтверждается и морфологическими исследованиями: у 12 из 124 трупов новорожденных удалось выявить массивные кровоизлияния в межпозвоночные диски вследствие грубой тяги за шейный отдел позвоночника (рис. 60). Менее грубые повреждения межпозвоночных дисков у детей, оставшихся в живых, вероятно, приводят к раннему развитию дегенеративно - дистрофических изменений позвоночника. Эта точка зрения в последующем была доказана клиническими и морфологическими исследованиями Г. М. Кушнира (1980).
Рис. 60. Кровоизлияние в капсулу диска в шейном отделе позвоночника. Ув. 100.
Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника мы чаще обнаруживали в сегментах С4 - С5 - С6 (рис. 61, 62). Нередко задолго до появления деформаций в унковертебральных сочленениях отмечалось только выпрямление физиологического лордоза, выявляемого на боковой рентгенограмме, произведенной в вертикальном положении (рис. 63). Склерозирование замыкательных пластинок считается также ранним косвенным симптомом начинающейся дегенерации дисков. В поздних стадиях могут быть более выраженные косвенные признаки в виде деформации, заострения рентгеновских углов.
Рис. 61. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой проекции больной С., 14 лет. Удлинение, деформация крючковидных отростков С5-С6 позвонков, более выраженные на С6 позвонке справа.
Рис. 62. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного М., 11 лет. Заострение и деформация крючковидных отростков С5-С6 позвонков с обеих сторон, более выраженные слева.
Рис. 63. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника, произведенная в вертикальном положении больного М., 14 лет. Отсутствие физиологического лордоза, симптом «струны».
Обнаруженные дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника у детей с натальными травмами шейного отдела позвоночника мы рассматриваем как один из возможных косвенных признаков повреждения на этом уровне, как отдаленное последствие перенесенной травмы.
Нельзя не считаться и с тем обстоятельством, что у 8% обследованных нами больных с натальной патологией были обнаружены аномалии кранивертебральной области. Имеется большое количество работ, посвященных проблеме врожденных пороков развития позвоночника, их диагностике, сочетаний с патологическими изменениями в центральной нервной системе. Нередко аномалии и пороки развития являются лишь частью в ряде других аномалий. Особенно часто наблюдается одновременное наличие пороков развития позвоночника и спинного мозга. Возникновение аномалий в позвоночнике связывают с задержкой развития в бластомном периоде.
Среди обнаруженных аномалий заслуживает внимания недоразвитие дуги первого позвонка в задней его части (рис. 64). Иногда эта аномалия сочетается с незаращением дуги первого позвонка в задней части и неполным отверстием дужки, либо незаращение дуги первого позвонка встречается изолированно (рис. 65). В отдельных случаях обнаружена ассимиляция первого позвонка с мыщелком затылочной кости. Высокое стояние зуба второго позвонка сочеталось у одного из больных с ассимиляцией атланта, у второго больного этот симптом был изолированным. В наших наблюдениях встречались также единичные случаи отверстия дуги первого позвонка, блокирования двух позвонков, незаращения тел одного - двух позвонков. Интересным является одно из наших наблюдений, где при рентгенологическом исследовании выявлено отсутствие задней дуги первого шейного позвонка (рис. 66). Эта аномалия развития является чрезвычайно редкой. По данным Вескег, до 1964 года описано всего 10 таких наблюдений.
Рис. 64. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного С., 4-х лет. Недоразвитие задней дуги первого позвонка, расширение щели в суставе Крювелье до 5 мм (подвывих).
Рис. 65. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной С., 11 лет. Недоразвитие и незаращение задней дуги первого позвонка.
Рис. 66. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больного Ш., 1 мес. Отсутствует задняя дуга С1 позвонка, третий позвонок смещен кзади, высота его тела уменьшена в размерах, утолщены мягкие ткани позади трахеи.
По мнению Brocher (1962), Н. С. Косинской (1966), такие аномалии развития имеют важное клиническое значение: так, при отсутствии дужки первого шейного позвонка может развиться патологическая подвижность в сочленении первого и второго позвонков, вплоть до соскальзывания первого позвонка вместе с черепом (вывих головы).
Есть веские основания предполагать, что аномалии развития шейного отдела позвоночника и вертебробазилярной зоны плода могут легко привести к более частому травмированию его в процессе родов.
Несомненно как прямые, так и косвенные рентгеновские признаки травмы шейного отдела позвоночника чрезвычайно важны для распознавания натальных повреждений этой области. При дислокациях, переломах позвонков возможны кровоизлияния в спинно-мозговой канал, в вещество спинного мозга со сдавлением структур мозга. Сдавление возможно и телами смещенных позвонков. Следует отметить (и это очень важно), что даже минимальной дислокации позвонков достаточно, чтобы были вовлечены в процесс вертебральные артерии, проходящие в узком костном канале поперечных отростков. Они могут оказаться при этом натянутыми или спазмированными, что тотчас приводит к ишемии спинного мозга и ствола мозга. Такие изменения были нами обнаружены у 39 из 124 обследованных плодов и новорожденных и в 10 случаях патоморфологического изучения погибших детей, страдавших родовыми повреждениями спинного мозга.
Подводя итоги этого раздела наших исследований, важно еще раз подчеркнуть, что рентгенологические обследования детей с подозрением на натальную травму шейного отдела позвоночника совершенно обязательны. Процент рентгенологически выявленных натальных повреждений велик, причем у детей первого года жизни эти рентгеновские находки и более часты, и более демонстративны. Следовательно, и неврологическое обследование всех подозрительных в плане родовой травмы детей нужно предпринимать как можно раньше, и рентгенологическое обследование в подобных случаях должно быть назначено незамедлительно, если невропатологи заподозрили родовую травму спинного мозга. В то же время опыт показывает, что и много лет спустя нередко возникают серьезные трудности с диагнозом, а рентгенологически даже на отдаленном этапе в ряде случаев возможно доказать и существование, и локализацию родовой травмы.
Признаки дислокации и признаки деформации позвонков являются наиболее достоверными симптомами родовой травмы. Но даже у взрослых, где возможности рентгенодиагностики травматических повреждений позвоночника значительно больше, выявляются далеко не все случаи травм. У детей, тем более маленьких, в силу перечисленных выше анатомо-физиологических особенностей позвоночника, рентгенологические находки встречаются в меньшем проценте случаев. Следовательно, как часто еще последствия натальных травм позвоночника у детей могут остаться нераспознанными! И тем более высок процент найденных нами рентгенологических симптомов.
Косвенные симптомы родовых повреждений позвоночника, конечно же, остаются косвенными, и мы их не переоцениваем. Каждый такой случай должен рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной, но в наших наблюдениях обращало внимание, что почти всегда у детей с этими косвенными рентгеновскими симптомами была и очевидная неврологическая симптоматика того же происхождения. Мы надеемся, что последующие исследования помогут найти и новые возможности рентгеновского метода для выяснения минимальных родовых повреждений позвоночника.
|
| Категория: Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника | (11.07.2015)
|
| Просмотров: 4255
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
