|
Клиническая оценка рентгенологических данных при родовых повреждениях позвоночника и спинного мозга
Из сказанного в предыдущих главах становится очевидным, что родовые травмы, к сожалению, часты, но нередко диагностируются с опозданием либо не диагностируются вообще. Натальные повреждения спинного мозга встречаются чаще церебральных повреждений - об этом убедительно свидетельствуют и морфологические данные, и клинические наблюдения. Наши данные показали, что рентгенологические исследования детей с подозрением на натальную спинальную патологию во многом даже превзошли ожидания: обнаруживаемые на рентгенограммах доказательства родовых травм позвоночника совершенно очевидны и часты. Но какова их клиническая ценность? В какой мере позволительно трактовать эти рентгеновские находки в неврологической практике? Означает ли это, что в остальных случаях позвоночник совершенно не пострадал?
Клинические синдромы натальных повреждений спинного мозга разнообразны и зависят от уровня поражения по длиннику спинного мозга и от распространенности его по поперечнику. Как мы отмечали, чаще всего патологический очаг поражения локализовался на уровне шейного отдела, у части больных отмечалось сочетанное поражение головного и спинного мозга, у некоторых больных были признаки повреждения спинного мозга одновременно на нескольких уровнях, причем нередко отмечались признаки преимущественного повреждения на уровне поясничного утолщения.
Поскольку, по клиническим и электрофизиологическим данным, повреждения чаще локализовались на шейном уровне, рентгенологи особое внимание должны уделить выявлению признаков повреждения шейного отдела позвоночника.
Важно учесть, что для возникновения неврологических симптомов поражения сегментарных и проводниковых структур на шейном уровне достаточно относительно небольшого очага поражения. Особенностью родовых повреждений на этом уровне является частота повреждений позвоночных артерий, проходящих в поперечных отростках шейных позвонков. Неврологически этот факт имеет важное клиническое значение: даже минимальная, травма стенки позвоночных артерий может вызнать ее спазм и, вторичную ишемию спинальных структур. Поэтому частота рентгенологических находок имеет большое значение для клинической практики.
Рентгенологические признаки смещения и деформации шейных позвонков явно указывают на родовую травму этой области и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются неврологическими нарушениями той же локализации. Мы обнаружили, что не всегда имеется полный параллелизм между рентгеновскими признаками повреждения и неврологическими проявлениями заболевания. Отсутствие рентгенологически видимых симптомов повреждения еще не позволяет отвергнуть не только поражение спинного мозга, но и повреждения позвоночника (они вполне могут быть рентгенонегативны). Решающее значение в установлении диагноза остается за клинической картиной и неврологической симптоматикой.
При обследовании в связи с подозрением на родовую травму позвоночника и спинного мозга детям первых недель и месяцев жизни должно быть уделено особое внимание. Именно у самых маленьких детей, как показали наши исследования, рентгеновские симптомы выявляются отчетливее и чаще, а со временем часть этих рентгеновских находок постепенно нивелируется. Рентгеновские признаки повреждения позвоночника у новорожденных, как правило, подтверждают грубую травму этой области и облегчают дифференциацию церебральных и спинальных повреждений в раннем возрасте. Вместе с тем при обследовании новорожденных рентгенолог встречается со значительными трудностями, которые мы условно разделили на следующие группы:
1) технические трудности исследования новорожденных;
2) особенности и вариабельность рентгеноанатомии позвоночника;
3) обнаружение признаков родовой травмы позвоночника.
Хотелось бы обратить внимание на то, что в существующих публикациях, особенно иностранных авторов, имеются совершенно противоположные мнения, в частности, о допускаемых в норме смещениях позвонков (особенно на уровне второго - третьего шейных позвонков). Противоречия касаются и нормальной ширины срединного атланто-осевого сустава, и смещений в этом суставе, и сроков появления точки окостенения передней дуги первого шейного позвонка. Совершенно справедливо отмечают многие авторы большие сложности в оценке даже нормальных позвонков у детей из-за их значительной вариабельности. Поэтому мы рекомендуем для оценки рентгеновских признаков родовых повреждений позвоночника в первую очередь учитывать особенности рентгеноанатомических деталей с поправкой на возраст больного.
Чаще всего рентгенологические признаки родового повреждения выявляются на уровне первых двух верхних шейных позвонков. Это вполне объяснимо, если учесть механизм повреждения, который представляется связанным в первую очередь со сгибанием и разгибанием шейного отдела позвоночника при выведении головки плода с элементами вращения и тракции, особенно при родах в тазовых предлежаниях. Правда, мы иногда отмечали родовые повреждения позвоночника и спинного мозга и при родах без акушерских пособий.
Для клинической практики имеет немаловажное значение следующий факт. Смещения позвонков при родовых повреждениях во всех случаях представляют собой по сути дела подвывихи, при которых дислокации сочленяющихся поверхностей незначительны и нет анатомических разрывов мягких тканей. Такая дислокация, как правило, сопровождается растяжением связочного аппарата и опасна в будущем с двух точек зрения. При этих изменениях возможны хронические дислокации с травмированием спинного мозга и рецидивы подвывихов. Если учесть, что такие пациенты часто страдают мышечной слабостью, приходится постоянно иметь в виду возможность подвывихов и в отдаленные сроки после родовой травмы.
При повреждениях нижних шейных позвонков нередко отмечается «лестницеобразная» деформация переднего и заднего контуров позвоночного канала. Такая дислокация всегда сопровождается изменением спинномозгового канала на уровне повреждения, что чрезвычайно важно для клиники - от степени смещения зависят и клинические проявления повреждения, и стойкость их, и исходы лечения.
Переломы позвонков в клинических наблюдениях встречаются реже, чем дислокации. Они, как правило, сопровождают особенно тяжелые роды. Нам думается, что при переломах позвонков новорожденные чаще погибают непосредственно в процессе родов и потому клинические находки не так часты. В этом мы убедились и при патоморфологических исследованиях детей, погибших в родах. В то же время во всех диагностированных при жизни случаях переломов позвонков клинические признаки натальной травмы спинного мозга были грубыми и стойкими. Конечно, у таких больных значительно меньше шансов на успех проводимого лечения.
Весьма важным с клинической точки зрения является рентгенологическое выявление признаков дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике у детей, перенесших родовую травму. Столь раннее проявление дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, по-видимому, объясняется тем, что дислокации и переломы сопровождаются травматическими изменениями мягких тканей (связок, суставных капсул) и межпозвоночных дисков, что позднее может привести к проявлениям дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике.
Объектом внимания рентгенолога у детей с натальными спинальными нарушениями цервикальной локализации является и область плечевых суставов и плечевых костей - особенно при так называемых акушерских параличах. Развивающаяся у таких детей выраженная гипотония мышц проксимальных отделов руки приводит нередко к разболтанности в плечевом суставе вплоть до нейрогенно обусловленного подвывиха. Рентгенологическое обследование таких больных (при появлении симптома «щелканья», симптома «двугорбого плеча», при грубой мышечной гипотонии в руке) имеет важное клиническое значение. При этом обнаруживаются отчетливые изменения в костях плечевого пояса и верхней конечности на стороне поражения.
Рентгенологическое исследование области плечевых суставов у этой группы больных важно еще и в том отношении, что при акушерских параличах руки возникают иногда большие трудности в дифференциации истинного паралича с псевдопараличом руки, обусловленным травмой проксимального отдела плечевой кости. Без рентгенографии провести дифференциацию практически невозможно.
Сказанным не исчерпывается клиническое значение рентгенологического обследования детей с натальными повреждениями шейного отдела спинного мозга. Мы уже отмечали, что на уровне С4-сегмента в ядре диафрагмального нерва у новорожденных располагается спинальный дыхательный центр. Даже минимальное травмирование этой области приводит к нарушению прежде всего подвижности диафрагмы с вторичными, неврогенно обусловленными, дыхательными нарушениями. К сожалению, обычное рентгенологическое исследование грудной клетки у новорожденных выявляет ограничение подвижности диафрагмы лишь в наиболее грубых случаях. Рентгенологическое исследование грудной клетки у детей с натальной травмой спинного мозга должно предприниматься как можно раньше, особенно при малейших проявлениях дыхательной недостаточности. Активные, целенаправленные терапевтические мероприятия могут способствовать предупреждению пневмоний, столь частых у этой группы больных.
Хотя грудной и поясничный отделы спинного мозга в родах повреждаются значительно реже, чем шейный, тем не менее рентгенологическое исследование соответствующих отделов позвоночника нельзя недооценивать. Мы еще раз обращаем внимание, что при этой локализации поражения рентгенологические находки встречаются много реже. Обычно проявлением родовой травмы нижних отделов спинного мозга и позвоночника, по нашим данным, явились различные формы искривлений позвоночника. В патогенезе натальных поражений нижних отделов спинного мозга играют роль возникновение кровоизлияний в спинно-мозговой канал и травматические изменения в корешковых артериях, особенно травматизации корешковой артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича). В этих случаях значительные повреждения возможны и без видимых рентгеновских признаков дислокации или переломов позвонков. Нередко у подобных больных возникает необходимость в рентгенологическом исследовании и области тазобедренных суставов, так как у них выявляются паралитические вывихи бедра. Этот сложный вопрос требует дальнейшего углубленного изучения.
Мы уже подчеркивали важность рентгенологического исследования черепа, в первую очередь, в случае необходимости дифференциальной диагностики между родовыми повреждениями головного и спинного мозга. Кроме того, вполне возможно и сочетанное родовое повреждение головного и спинного мозга. При этом чаще всего отмечаются признаки внутричерепной гипертензии либо остаточные явления после родовых травм (осложненная кефалогематома, изменения конфигурации черепа, патологическая перестройка костной структуры, признаки перелома черепа).
Для оценки клинической значимости тех или иных рентгеновских симптомов большое значение имеет сопоставление клинических и рентгенологических исследований. Результаты посмертной рентгенографии позвоночника не только помогли понять обнаруженные морфологические находки, но сыграли большую роль в последующей интерпретации рентгенограмм у больных с родовыми повреждениями спинного мозга. В еще большей степени клиническое значение обнаруженных рентгеновских признаков родового повреждения позвоночника и спинного мозга подтвердили рентгеноангиографические исследования системы позвоночных артерий.
Но все же следует отметить, что посмертное рентгенологическое исследование позвоночника, тем более ангиография позвоночных артерий, не могут быть рекомендованы для ежедневных исследований в практике детских прозектур. В то же время в ряде случаев, как показали наши исследования, без специальных методов исследования, включая рентгенологические, невозможно установить истинную причину смерти и тем более понять патогенез родовых повреждений центральной нервной системы.
Резюмируя сказанное, мы можем предложить нашему читателю - практическому врачу следующие рекомендации:
1. При клинически обоснованном подозрении на родовое повреждение спинного мозга новорожденного возможно раньше рентгенографировать позвоночник с учетом локализации травмы.
2. У детей с «акушерскими параличами» руки наряду с обязательным рентгенологическим исследованием шейного отдела позвоночника рекомендуется рентгенография костей плечевого пояса и руки для выявления подвывиха плеча и для дифференциации истинного паралича с псевдопараличом, обусловленным переломом плечевой кости.
3. Следует чаще предпринимать рентгенографию органов грудной клетки у детей с клиническими симптомами родового повреждения шейного отдела спинного мозга в случае малейших проявлений дыхательной недостаточности для суждения о парезе диафрагмы и о состоянии легочной ткани.
4. Рентгенологическое исследование черепа у детей с натальными спинальными повреждениями следует предпринимать при необходимости дифференциации с церебральными повреждениями, а при сочетанной церебро-спинальной травме - для уточнения характера и степени повреждения черепа и головного мозга.
5. В случаях неясной причины смерти новорожденных могут быть рекомендованы в практику патологоанатомических учреждений посмертная спондилография и вертебральная ангиография.
Основываясь на проведенных исследованиях, сопоставляя неврологические и рентгенологические данные, предлагаем классификацию родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей.
1. Родовые повреждения позвоночника (рентгенологически выявленные) без вовлечения в процесс спинного мозга.
2. Родовые повреждения позвоночника (рентгенологически выявленные) и спинного мозга:
а) смещение позвонков с той или иной степенью компрессии спинного мозга;
б) смещение позвонков с вовлечением в процесс позвоночных артерий и вторичной ишемией спинальных структур на том же уровне;
в) сочетанное поражение позвоночника и спинного мозга, при котором имеется первичная геморрагия в спинном мозге, а травма позвонков не привела ни к компрессии спинного мозга, ни к компрессии позвоночной артерии (наиболее редкий вариант).
3. Рентгеноотрицательные родовые повреждения позвоночника с вовлечением в процесс самого спинного мозга или позвоночных артерий с вторичной спинальной ишемией.
4. Родовые повреждения спинного мозга (коммоции, контузии, геморрагии) без повреждения позвоночника.
Таким образом, своевременное целенаправленное рентгенологическое исследование детей с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга имеет исключительно важное значение в неврологической практике, Оно должно предприниматься возможно раньше, при необходимости - уже в родильном доме, что может способствовать раннему распознаванию характера поражения и назначению своевременных терапевтических мероприятий.
Несомненно, сказанным не исчерпывается клиническое значение методов рентгенодиагностики родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей. Со временем появятся новые дополнительные сведения, уточняющие и дополняющие те или иные детали. Но уже сегодня можно с уверенностью сказать, что для своевременной диагностики такого нередкого повреждения центральной нервной системы у детей есть все предпосылки и соответствующие технические возможности.
|
| Категория: Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника | (11.07.2015)
|
| Просмотров: 2200
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
