Хроническое воспаление придаточных полостей носа является следствием острого катарального или чаще остро гнойного воспаления пазух. Обычно это отмечается тогда, когда процесс протекает вяло при благоприятных к тому условиях. Однако надо сказать, что нередко устанавливается хронический процесс в пазухах у лиц, которые не отмечали острой фазы воспаления. В таких случаях, очевидно, процесс протекает вяло, медленно, не вызывая больших субъективных жалоб. Травмы, инородные тела, хронические инфекции нередко обусловливают, хронические синуиты.
Клиническая картина хронических синуитов многообразна, по разному проявляется у разных лиц. Однако симптомы носят более постоянный характер. Так, головные боли, затруднение носового дыхания в той или иной степени наблюдается почти всегда. Из местных симптомов большое значение имеет наличие гноя в среднем носовом ходе, гипертрофия слизистой оболочки и раковин.
Однако следует отметить, что установить правильный диагноз хронических синуитов, а тем более выявить различные формы и фазы хронически протекающих процессов можно только при учете как клинических, так и рентгенологических данных.
Врачам приходится иметь дело чаще с хроническими воспалительными заболеваниями придаточных полостей носа, чем с острыми. Поэтому рентгенологическое исследование в этих случаях приобретает особое значение.
При детальном рентгенологическом исследовании придаточных полостей носа не только обоснованно высказаться о хроническом характере заболевания, но и констатировать ту или иную патоморфологическую форму воспалительного процесса: гиперплазию слизистой оболочки, ее отечность, наличие выпота при обострениях, полипов, кист и особенностей облитераций. Однако клинико-рентгенологическое определение хронических синуитов не просто и особенно осложняется в тех случаях, когда картина стушевывается скоплением выпота в пазухах в фазе обострения процесса.
При хронически протекающих гайморитах нередко наблюдается неоднородное затенение пазухи, по-видимому, за счет переплетений фиброзных тяжей, полипозно измененной слизистой оболочки и грануляционных разрастаний.
Как показывают наши наблюдения, такого рода неоднородные понижения пневматизации придаточных полостей носа, особенно гайморовых пазух, наблюдаются при травматических синуитах.
Б.С. Преображенский пишет: «... введение в диагностику заболеваний придаточных пазух носа рентгенографии позволило выделить особую пристеночно-гиперпластическую форму. Именно здесь рентгенологическое исследование позволило дать характеристику данного вида гайморита (да и некоторых других синуитов), это было особенно ценно потому, что клиническая картина (симптомы и риноскопические данные) и течение заболевания настолько не характерны, что не дают оснований к постановке такого диагноза».
Рентгенологические симптомы гиперпластических хронических синуитов вытекают, так же как и острых синуитов, из патологоанатомической и патофизиологической сущности заболевания.
Эта форма характеризуется разрастанием фиброзной ткани в толщу почти всей слизистой оболочки, что и обусловливает рентгенологическую картину. На снимках при этом определяется окаймляющая стенки пазух плотная тень шириной от 0,3 до 0,5 см и более, которая отличается от тени при остром процессе за счет набухания слизистой оболочки не только шириной, но и стойкостью (рис. 34). При динамическом наблюдении за такими больными в течение недель и даже месяцев на повторно сделанных снимках эта тень не исчезает. Правда, в случаях обострения процесса со скоплением выпота на снимках, сделанных в горизонтальном положении больного, пазуха вообще оказывается затененной. но и тогда эту форму синуита можно определить на снимке, сделанном в вертикальном положении больного, о чем будет сказано ниже.
При внимательном изучении контура внутреннего края пристеночной тени за счет гиперпластического процесса, пользуясь лупой, в большинстве случаев удается выявить неровность контура этой тени. Пазуха в целом почти всегда оказывается затененной в какой-то степени. Распознавание этих теневых наслоений на снимках имеет большое значение. М. Ф. Цитович писал: «Основной формой хронического поражения гайморовой полости должно считать гиперпластическую форму, выражающуюся в одних случаях равномерным утолщением слизистой оболочки стенок иногда до полного почти закрывания полости».
В зависимости от тяжести течения М. Ф. Цитович первое место отводит хроническим гайморитам и с утолщением слизистой оболочки, второе - полипозным гайморитам и только третье - гайморитам с гнойным выпотом.
Гиперпластический процесс рентгенологически нередко устанавливается также пр и хронических травматических воспалениях как гайморовых, так и лобных пазух. Примером такого поражения пазух может служить следующий случай травматического фронтита на почве огнестрельного ранения.
Больной И., ранен осколком в левую надбровную дугу и другим осколком в лицо. На снимке через 6 месяцев определяется массивное пристеночное теневое наслоение на стороне ранения лобной пазухи как следствие хронического гиперпластического процесса. У верхнемедиального угла правой глазницы залегает инородное тело величиной примерно 1 х 1 мм. Другой, более крупный осколок располагается в подвисочной ямке (это уточняется на боковом и аксиальном снимках), прилегая к наружной стенке правой гайморовой пазухи. На дне этой пазухи выявляется ограниченное теневое наслоение, обусловленное, по-видимому, организацией излившейся крови. Последнее косвенно указывает на наличие бывшей трещины на стенке гайморовой пазухи. На другой пазухе выявляется тень кисты.
Гиперпластический процесс более отчетливо уточняется при специальном исследовании гайморовых пазух методом контрастирования их, особенно тогда, когда в пазухах нет секрета.
Подробное описание значимости контрастного рентгенологического исследования верхнечелюстных пазух при хронических синуитах не входит в нашу задачу, так как по этому вопросу имеются не только журнальные статьи (Л. Ф. Волков и Х. В. Хохлов, Л. Р. Зак и Л. Д. Линденбратен и др.), но и монографии (Януш Бардах). Наши наблюдения в этой области обобщены на рис. 36.
рис. 36. Контрастное рентгенологическое исследование верхнечелюстных пазух при хронических синуитах (схемы рентгенограмм).
I. а - светлая полоска между контрастной массой и костной стенкой гайморовой пазухи дает представление о нормальной толщине ее слизистой оболочки на снимке в подбородочной носовой проекции; б - то же самое на боковом снимке; в - утолщение слизистой оболочки при хроническом процессе.
II. а - эксцентрический тип частичной облитерации гайморовой пазухи слева и концентрический тип облитерации справа на снимке в подбородочно-носовой проекции; б - концентрический тип облитерации на боковом снимке; в - то же самое, что и на рис. а, при исследовании больного в вертикальном положении. Горизонтальный уровень контрастной массы с обеих сторон.
III. а - краевые дефекты характеризуют наличие множественных полипов на фоне утолщенной слизистой оболочки на снимке в подбородочно-носовой проекции; б - то же самое на боковом снимке; в - дефекты наполнения характеризуют полипозно измененную слизистую оболочку левой гайморовой пазухи.В правой пазухе дефект на почве одиночного полипа.
IV. а - киста левой гайморовой пазухи, заполненная контрастной массой после освобождения содержимого при пункции, на снимке в подбородочно-носовой проекции; дефект на почве кисты справа при заполнении контрастной массой свободного от кисты пространства; б - заполненная контрастной массой оболочка кисты на боковом снимке; в - заполненная контрастной массой киста, частично продавившая костную наружную стенку гайморовой пазухи.
У больных, страдающих хроническим гиперпластическим процессом, относительно благополучное состояние в светлые промежутки нередко ухудшается при обострениях заболевания. При скоплениях выпота в пазухах на снимках придаточных полостей носа, сделанных в горизонтальном положении больного, отмечается однородное понижение пневматизации пазух, исчезновение симптома пристеночных наслоений. В этих случаях дополнительно сделанный снимок в вертикальном положении больного обычно вносит ясность. На таком снимке выявляется горизонтальный уровень жидкости или параболическая верхняя ее граница, отличающаяся от острого синуита тем, что она гораздо короче, не доходит до костной наружной стенки пазухи. Такое расположение жидкости косвенно подтверждает занятость прилегающего к костной стенке участка пазухи пристеночными наслоениями на почве гпперпластического процесса. (см. рис. 34).
Для иллюстрации приведем схематические зарисовки с рентгенограмм.
Рис. 37. Больная П.
а - схема снимка от 20/Х 1954 г., сделанного в горизонтальном положении больной; определяется равномерное понижение пневматизации обеих пазух с некоторым просветлением их верхнемедиальных углов; б - схема снимка от 20/Х, сделанного в вертикальном положении больной; определяется параболическое расположение жидкостей в пазухах, которые не доходят до наружных стенок вследствие пристеночного наслоения за счет хронического гиперпластического процесса; в - схема снимка от 30/XII 1954 г., сделанного после исчезновения явлений обострения; пристеночные теневые наслоения видимы отчетливо.
Больная П., 58 лет, более года назад перенесла грипп и с тех пор жалуется на головные боли, заложенность носа, шум в ушах и общее недомогание. В дни производства снимков наблюдалось обострение процесса (рис. 37). Объективно отмечается конъюнктивит глаз, отечность и гиперемия раковин носа, повышение болевой и тактильной чувствительности лица справа. Изменен тембр голоса.
Синуиты в пазухах наблюдаются одновременно с обеих сторон, но фаза как острого, так и хронического процесса может и не совпадать.
Следует также учитывать, что при хронических синуитах на снимках констатируется обычно вовлеченность в процесс гайморовой, лобной пазух и ячеек решетчатого лабиринта одной или даже обеих сторон.
Частые рецидивы хронических синуитов, особенно гиперпластических процессов в гайморовых пазухах, ведут ко все большим разрастаниям фиброзной ткани. В связи с этим пристеночные наслоения становятся более массивными и обусловливают облитерацию пазух. Однако, по рентгенологическим данным, эта облитерация бывает частичной, полную облитерацию пазух мы не наблюдали. Обычно отмечается два типа частичной облитерации: концентрический и эксцентрический.
Первый тип - концентрическая облитерация характеризуется тем, что массивные соединительнотканные разрастания у стенок пазух более или менее равномерно, концентрически суживают ее просвет.
На снимках отмечается как бы двуконтурность пазухи. Первый контур получается за счет ее костных границ, а второй контур обусловлен внутренним краем фиброзных разрастаний. Представление о таком центральном, концентрическом типе облитерации дает следующий пример.
Больная И., 34 лет, жалуется на головные боли и постоянный, временами усиливающийся насморк.
По данным риноскопии, слизистые оболочки нижних раковин отечны, в средних носовых ходах гнойные полоски.
На снимке от 16/11 1953 г. определяется резкое уменьшение светлого поля гайморовой пазухи слева за счет массивных пристеночных фиброзных наслоений, ведущих к концентрической облитерации (рис. 38).
Второй тип эксцентрическая облитерация пазух - встречается чаще, чем первый тип, и, по нашим наблюдениям, нередко является следствием оперативного вмешательства на пазухе.
На рентгенограммах при этом также выявляется сужение светлого поля пазухи, но отличающееся от описанной первой формы эксцентричностью остаточной полости. У медиальной стенки пазухи наслоений обычно не наблюдается, светлые поля в виде полуовала обращены выпуклостью кнаружи. Получается «подкова», отграниченная наслоениями сверху, снаружи и снизу.
Случаи такого типа облитераций обусловлены, очевидно, тем, что медиальный участок гайморовой пазухи хорошо дренируется и аэрация этого отдела происходит лучше, чем других отделов пазухи. Приведем пример.
Больная А., 46 лет, долгие годы страдала двусторонним хроническим гайморитом. Отмечались частые обострения процесса с серозно-гнойными выделениями в связи с гриппом или простудой.
На снимке от 31/12 1951 г. определяется резкое сужение просвета гайморовых пазух за счет массивных пристеночных наслоений вследствие фиброзных разрастаний у наружной, верхней и нижней стенки, ведущих к эксцентрическому типу облитераций пазух (рис. 39).
Следует отметить, что только на отдельных снимках описанные признаки облитерации отчетливо видны. В большинстве же случаев симптомы облитерации бывают стертыми, так как «свободный» светлый просвет пазухи мало чем отличается по интенсивности от тени массивных фиброзных наслоений, поскольку слизистая оболочка передних и задних стенок пазухи также бывает утолщена в какой-то степени. Поэтому распознать облитерацию можно лишь при наличии известного опыта. Очень хорошо в этих случаях делать томографические снимки на глубине 1 - 2 см от передней поверхности пазух, так как на этих послойных снимках все особенности изменений отчетливо выступают.
Следует, однако, отметить, что в редких случаях может возникнуть гомогенное затемнение пазух после перенесенного острого, чаще хронического синуита на почве равномерного утолщения слизистой оболочки пазухи.
Если на повторно сделанных снимках в течение нескольких недель не получается хотя бы частичного просветления пазухи, несмотря на клиническое благополучие, надо подумать о равномерном утолщении слизистой оболочки пазухи. Подобные случаи сравнительно легко уточняются на томографических снимках.
