Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Рак пищевода


Клиническая симптоматология рака пищевода (2 часть)

 Классификации рака пищевода по клиническим признакам малочисленны. Из них следует отметить деление рака пищевода на три типа (А. В. Мельников).

 Первый тип характеризуется доброкачественным, медленным течением, дисфагия наступает очень медленно. Второй тип отличается быстрым развитием всех симптомов, в том числе дисфагии, болей, и смерть больного наступает в течение 4 - 8 месяцев от начала заболевания. Третий тип является переходным между первыми двумя. Заболевание протекает циклически, дисфагия временами исчезает. Однако болезнь хотя и медленно, но постепенно прогрессирует. 

 Б. В. Петровский и В. И. Казанский разделяют рак пищевода на три группы. Первую составляют больные, которые страдали заболеваниями этого органа в виде рубцовых изменений после химического или термического ожога, эзофагитом, доброкачественной опухолью, дивертикулами и др. У этих больных появлению симптомов рака пищевода предшествует комплекс клинических проявлений первичного заболевания. Начало озлокачествления устанавливается по нарастанию симптомов, появлению новых признаков, ухудшению общего состояния. 

 Во вторую группу входят больные с общими симптомами, указывающими на начало тяжелого заболевания, локализация и сущность которого еще не ясны. Имеется в виду быстрая утомляемость, адинамия, медленная анемизация, понижение аппетита и др. Первыми симптомами рака пищевода у больных этой группы могут быть саливация, икота и только затем дисфагия. 

 Третью группу составляют больные со скрытым клиническим течением - так называемым немым раком пищевода. Диагноз в этом случае обычно ставится уже при наличии метастазов или поражения соседних органов. 

 А. И. Савицкий говорит о типичных и нетипичных формах рака пищевода, называя среди последних псевдоангинозную и гастритическую. Он же указывает, что Berard и Sargnon выделяют особую гортанную форму. А. И. Фельдман добавляет еще легочную форму. Однако перечисленные группировки не исчерпывают всех клинических форм рака пищевода. 

 Действительно, имеется немало больных раком пищевода, у которых в клинической картине преобладают явления, маскирующие основной процесс и ведущие к предположению о наличии различных заболеваний другой этиологии и других органов. К этим формам клинического течения рака пищевода уместно применить термин «маски», за которыми может скрываться истинный опухолевый процесс, употребляя этот термин по аналогии со фтизиатрией. 

 Мы различаем следующие формы клинического проявления рака пищевода: пищеводную, ларинготрахеальную, сердечную, плевропульмональную, гастритическую, невралгическую и смешанную. В этой классификации пищеводная клиническая форма должна быть выделена как основная. 

 Частота различных клинических форм рака пищевода, по нашим наблюдениям, приведена ниже. 

 Пищеводная 49%
 Ларинготрахеальная 8%
 Сердечная 9%
 Плевропульмональная 5%
 Гастритическая 14%
 Невралгическая 10%
 Смешенная 5%

 Локализация на том или ином уровне пищевода, на той или иной его стенке, степень развития опухоли и характер ее распространения могут, несомненно, отражаться на клинике заболевания, однако закономерностью это считать нельзя. 

 По нашим данным, пищеводная форма рака, которую мы наблюдали в 49% случаев может проявляться дисфагией, болями и другими ощущениями при прохождении пищи. При этой форме рака патологический процесс может локализоваться на любом уровне, в любом сегменте пищевода. 

 У больного В., 54 лет, внезапно в пищеводе застрял кусочек булки, который после мучительных рвотных движений был исторгнут. После этого стали нарастать явления дисфагии и 5 месяцев больной питался только жидкой пищей. При рентгенологическом исследовании обнаружено, что в надгортанных углублениях и грушевидных синусах длительно остаются следы бариевой взвеси. На уровне 2 - 3 грудных позвонков бариевая взвесь длительно задерживается. Соответственно на этом уровне выявляется циркулярное сужение пищевода протяженностью около 4 - 5 см. Контур пищевода на этом участке неровный, диаметр просвета 0,1 - 0,3 см. Передняя стенка вышележащего отдела пищевода образует дивертякулообразное расширение (рис. 4). 

 При эзофагоскопии с биопсией обнаружен плоскоклеточный рак без ороговения. 


Рис. 4. Рентгенограммы пищевода при клинически пищеводной форме рака пищевода

 Ларинготрахеальная маска (8% наших больных) характеризуется наличием неприятных ощущений в глотке и трахее. Отмечаются поперхивание, кашель, охриплость голоса, афония и боли. При этой маске патологический процесс обычно локализуется в трахеальном сегменте пищевода. 

 Больная Р., 68 лет, ощущала боли в глотке в течение 3 месяцев. 

 При рентгенологическом исследовании бариевая взвесь асимметрично проходит по проксимальному отделу трахеального сегмента пищевода, преимущественно по правой стенке, как бы обтекая выдающееся в просвет пищевода массивное образование протяженностью около 5 см. На поверхности этого образования контрастная масса откладывается отдельными глыбками (рис. 5). 


Рис. 5. Рентгенограммы пищевода при клинически ларинготрахеальной форме (маске) рака пищевода

 При боковом исследовании отчетливо видно утолщение мягких тканей, несколько отдавливающее заднюю стенку трахеи кпереди и суживающее ее диаметр. 

 При эзофагоскопии с биопсией обнаружен плоскоклеточный рак. 

 Кардиальная маска (9% наших больных) характеризуется комплексом сердечных жалоб. Объективные методы исследования, как правило, пе указывают на наличие органического или функционального страдания сердца. При этой маске раковый процесс обычно локализуется в сердечном или прилежащем к нему сегменте пищевода. 


Рис. 6. Рентгенограммы пищевода при клинически кардиальной форме (маске) рака пищевода

 У больной К., 65 лет, появились боли сжимающего характера в области сердца, возникавшие при физическом напряжении, нервных расстройствах, иногда с иррадиацией в левую руку и левую половину шеи. Через 8 месяцев возникло затруднение при прохождении твердой пищи по пищеводу.

 При объективном исследовании пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения. Кровяное давление 140/90 мм рт. ст. частота дыхания - 18 в минуту. Сердечный толчок в пятом межреберье не усилен. Сердце расширено влево на 1 см. При аускультации тоны глухие, шумов нет. В легких изменений не определяется. 

 На электрокардиограмме изменений не обнаружено. При рентгенологическом исследовании на уровне 6 - 7 грудных позвонков выявлено нарушение целости слизистой оболочки на протяжении 4 см. Заметной задержки густой контрастной массы не наблюдается (рис. 6). Параэзофагеально по окружности пораженного участка пищевода хорошо видна тень опухоли. 

 При эзофагоскопии с биопсией обнаружен плоскоклеточный рак. 

 Ведущие симптомы со стороны легких и плевры были отмечены нами у 5% больных. 

 При плевропульмональной маске раковый процесс обычно локализуется в бронхиальном или прилежащих к нему сегментах пищевода. 


Рис. 7. Рентгенограммы пищевода (а) и грудной клетки (б) при клинически плевропульмональной форме (маске) рака пищевода.

 У больного В., 47 лет, среди полного здоровья появились субфебрильная температура, достигавшая 38', и боли в правой половине грудной клетки. При аускультации и перкуссии изменений в органах грудной клетки не обнаружено. При рентгеноскопии изменений со стороны легких не выявлено, Примерно через неделю боли в груди исчезли, но температура оставалась субфебрильной. 

 Спустя месяц у больного появились периодические, во время еды, спазмы в пищеводе. При рентгенологическом исследовании выявлен блюдцеобразный дефект наполнения на уровне 6 - 10 грудных позвонков протяженностью около $4 см с разрушением инфильтративного вала. У дистального конца вала имеется шиповидный выступ длиной около 2 см (организующаяся перфорация). Нечетко видна тень опухоли, окружающая измененный участок пищевода (рис. 7, а). 

 При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаружено негомогенное затемнение, примыкающее к пораженному участку пищевода (рис. 7, б), и округлая тень увеличенного лимфатического узла в корне правого легкого: картина реактивного воспалительного процесса в нижней доле правого легкого и метастаза в лимфатический узел корня. 

 Вскоре у больного развился эзофагопульмональный свищ с образованием абсцесса правого легкого. 

 При гастритической маске (14% наших больных) больные предъявляют ряд желудочных жалоб и получают в связи с этим соответствующее лечение. Злокачественный процесс при этом обычно располагается в дистальных сегментах пищевода. 


Рис. 8. Рентгенограммы пищевода при клинически гастрической форме (маске) рака пищевода

 У больной В., 45 лет, появились тошнота и ноющие боли в эпигастральной области и правой половине брюшной полости. Трижды подвергалась рентгенологическому исследованию с неизменным заключением: «гастрит». Только через 6 месяцев после появления болей при рентгенологическом исследовании на уровне 8 - 10 грудных позвонков обнаружен четко очерченный блюдцеобразный дефект наполнения передней стенки пищевода протяженностью около 6 см с разрушенным инфильтративным валом (рис. 8). В желудке и двенадцатиперстной кишке изменений не выявлено. 

 Эзофагоскопия подтвердила наличие опухоли пищевода. Гистологическое исследование обнаружило плоскоклеточный рак с ороговением. 

 Для невралгической маски (10% наших больных) типичен ряд жалоб на различные болевые ощущения, иногда в отдаленных от пищевода органах и областях. Такие больные лечатся от невритов, невралгий и т. д. 

 При этой маске злокачественный процесс может локализоваться в любом сегменте пищевода.


Рис. 9. Рентгенограммы пищевода при клинически невралгической форме (маске) рака пищевода

 Больной А., 54 лет. Жалобы на чувство жжения в спине, распространившееся на области 5 и 6 межреберных промежутков. Получал различные физиотерапевтические процедуры по поводу «межреберной невралгии». Спустя 7 месяцев появились преходящие ощущения задержки пищи. Через месяц рентгенологически (рис. 9) установлено, что на уровне 5 - 7 грудных позвонков имеется участок разрушенной слизистой оболочки протяженностью около 5 - 6 см. К этому участку стенки пищевода прилегает нечетко контурирующаяся тень опухоли. Поставлен диагноз рака пищевода.

 Контрольная эзофагоскопия подтвердила наличие злокачественного новообразования. Гистологически обнаружен плоскоклеточный рак. 

 Нельзя согласиться с мнением, что атипическая (непищеводная) клиника рака пищевода всегда является признаком его осложнений. Анализируя течение заболевания и последовательность появления отдельных симптомов, нетрудно убедиться в реальном существовании различных клинических масок ракового поражения пищевода, а также в том, что признаки осложнения могут развиваться независимо от клинической формы течения болезни. Показателен в этом отношении следующий пример. 


Рис. 10. Рентгенограммы грудной клетки (а) и пищевода (б) при смешанной форме рака пищевода.

 Больная К., 60 лет, обратилась к терапевту с жалобами на отрыжку воздухом, не связанную с приемом пищи, плохой сон, плаксивость. При опросе выяснилось, что иногда у больной бывают неприятные ощущения в глотке. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Консультирована невропатологом, который установил «невротическую реакцию». Через 3 недели больная вторично обратилась в поликлинику по поводу болей в левом боку и сильного кашля. Неприятные ощущения при глотании особенно не беспокоили. Температура 37,8'. Врач предположил левостороннюю очаговую пневмонию, однако рентгенологическое исследование этого не подтвердило. 

 Через 2 месяца после первого обращения в поликлинику у больной голос внезапно стал «осиплым». Консультация ларинголога: сухость слизистой оболочки глотки, охриплость голоса, несмыкание голосовых связок. Через 2,5 месяца от начала заболевания пища стала плохо проходить, одновременно появились боли за грудиной. При явлениях все ухудшающегося общего состояния, нарастающей слабости, субфебрильной температуры, афонии и дисфагии больная была подвергнута рентгенологическому исследованию, при котором оказалось, что прозрачные легочные поля не содержат свежих очаговых и инфильтративных изменений (рис. 10, а). При прохождении контрастной массы по пищеводу обнаруживается неровный, неперистальтирующий контур его правой стенки протяженностью около 5 см, располагающийся на уровне 5 - 6 грудных позвонков (рис. 10, б). Слизистая оболочка разрушена. Хорошо видно эластическое расширение рядом расположенных участков стенки пищевода. Задержки жидкой и густой контрастной массы не наблюдается. В желудке явления резко выраженной гиперплазии слизистой оболочки. Во время глотания часть бариевой взвеси попадает в трахею. Заключение: рак пищевода с вовлечением в процесс возвратных нервов. 

 При исследовании гортани обнаружена полная неподвижность левой голосовой связки, ограничение подвижности правой. 

 При эзофагоскопии на глубине 28 - 30 см от края зубов обнаружено кровоточащее изъязвление правой стенки пищевода. Заключение: злокачественная опухоль пищевода. Вторичные изменения в гортании. Биопсией установлен плоскоклеточный рак. 

 У этой больной развитие заболевания протекало по смешанному типу с преобладанием легочных и ларингеальных симптомов. 

 Признаки осложнения появились раньше «классического» симптома - дисфагии. 

 Смешанную форму мы наблюдали в 5% случаев. Злокачественная опухоль при ней может локализоваться в любом сегменте пищевода. 

 Наблюдение за различными формами и характером клинического течения рака пищевода, сопоставление их с морфологическими особенностями роста опухоли позволили подметить интересную зависимость, совпадающую с высказываниями Н. Крузенштерна. 

 Как известно из данных литературы, 90 - 98% злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком. Такая гистологическая характеристика повторилась и при анализе наших наблюдений. Преобладание плоскоклеточного рака позволяет считать микроструктуру опухоли пищевода однородной и в большинстве случаев не определяющей клиническую форму болезни. В то же время то или иное клиническое течение рака пищевода, его симптомы, различные осложнения и т. п. можно связать с особенностью распространения опухоли по отношению к стенке пищевода. 

 Такие наблюдения основываются на клинико-анатомических параллелях в начальных стадиях заболевания, когда еще можно установить вариант роста опухоли. 

 Ниже приводятся некоторые подмеченные особенности роста опухоли в пищеводе и связанное с этим своеобразие клинической симптоматологии. 

 При внутрипищеводном развитии опухоль в процессе роста имеет тенденцию к распространению в сторону просвета пищевода. Подслизистый и мышечные слои макроскопически или совсем не вовлекаются в процесс, или оказываются пораженными только на поздних этапах развития опухоли. Растущая таким образом опухоль вначале приподнимает покровные слои неизмененной слизистой оболочки, суживая тем самым просвет пищевода. Значительно позже, достигнув поверхности слизистой оболочки, раковые элементы обусловливают образование некротизированных участков - изъязвлений. 

 Первым и ведущим клиническим признаком при этом типе развития опухоли является дисфагия, обусловленная частично механическими факторами, частично - нервно-рефлекторными. Последним объясняется наличие глоточной дисфагии и при локализации опухоли в нижних сегментах пищевода. 

 В ряде случаев ведущим клиническим симптомом бывает нарушение саливации; иногда появляются боли при прохождении пищевого комка. Характерной особенностью болей является отчетливо устанавливаемая зависимость их от травматизации изъязвленного участка слизистой оболочки пищевода проходящей пищей. Вне приема пищи наблюдаются светлые, без болей, промежутки, особенно до присоединения вторичной инфекции и развития выраженного сопутствующего неспецифического воспалительного процесса. 

 Рентгенологически и эзофагоскопически при этом типе роста опухоли определяется выбухание в просвет пищевода неизмененной вначале, а затем изъязвленной слизистой оболочки. При быстром росте опухоли симптом боли может предшествовать симптому дисфагии, но и здесь остается верной отмеченная зависимость его появления от функции пищевода. 

 При внепищеводном развитии опухоль растет кнаружи от просвета пищевода. Опухолевые элементы, прорастая мышечный слой, инфильтрируют околопищеводную клетчатку, включая по мере роста в инфильтрат нервные образования, находящиеся в клетчатке средостения. В дальнейшем инфильтрат спаивается с листками плевры и перикарда, со стенками бронхов, трахеи, аорты и других сосудов. Этот тип роста опухоли долго не дает отчетливых клинических симптомов. Дисфагия отсутствует, боли появляются при поражении чувствительных волокон нервных стволов и нервных окончаний. Появившись, боли носят «отраженный» характер, проецируются на тот орган, нервные волокна которого вовлечены в процесс. 

 Наряду с болями может возникнуть комплекс различных реакций, обусловленных местными интероцептивными раздражениями, вызванными вовлечением в опухолевый и сопутствующий ему неспецифический воспалительный процесс различного рода тканей и органов. Таким механизмом объясняется генез легочных, сердечных, желудочных и других синдромов, а также ряд вегетативных дисфункций: нарушение теплорегуляции, дыхания и т. д. 

 Внепищеводный тип роста опухоли является наиболее «коварным», так как процесс длительно протекает бессимптомно. При рентгенологическом и эзофагоскопическом исследовании даже при опухолях значительных размеров может обнаруживаться нормальная картина слизистой оболочки. При целеустремленном рентгенологическом исследовании наряду с симптомами отсутствия перистальтического сокращения стенки пищевода иногда удается видеть и тень самой опухоли в околопищеводной клетчатке и получить ряд данных, указывающих на вовлечение в процесс окружающих пищевод органов. Именно при этом варианте роста опухоли особенно важно использовать радиоизотопную индикацию и электроэзофагографию. 

 При нередко стелющемся внутристеночном развитии опухолевые элементы растут главным образом в под-слизистом слое стенки пищевода; при этом неизмененная слизистая оболочка может смещаться в одну сторону, а мышечные слои - в другую. Весьма вероятно, что клеточная трансформация при этом варианте развития опухоли начинается из эпителиальных образований слизистых желез, располагающихся, как известно, в подслизистом слое стенки пищевода. Только на последующих этапах развития опухоли наблюдается прорастание слизистой оболочки и мышечных слоев. 

 Клиническая симптоматология при этом типе роста опухоли во многом зависит от степени вовлечения в процесс внутренних и наружных слоев стенки пищевода, от поражения интероцептивных образований, располагающихся в этих слоях. 

 Рентгенологическая и эзофагоскопическая картина во многом также определяется степенью распространения процесса на слизистую оболочку. Вместе с тем следует подчеркнуть, что рентгенолог иногда имеет возможность констатировать наряду с выпадением перистальтики и местное утолщение стенки пищевода. Заметим, что радиоизотопное исследование в подобных случаях обеспечивает наиболее достоверную информацию. Целесообразно применить и эзофагографию. 

 Смешанным ростом опухоли мы назвали ее развитие, отличающееся от описанных выше. Нередко и клинические симптомы в таком случае ~составляют исключение из подмеченных клинико-морфологических зависимостей. 

 Не подлежит сомнению, что сейчас благодаря социальной направленности советской медицины и широкому проведению санитарно-просветительных мероприятий среди населения в поле зрения врачей многих специальностей попадают больные, страдающие раком пищевода в начальных фазах развития процесса. 

 Знание врачами типов роста опухоли в пищеводе, а также клинических форм и масок рака пищевода должно способствовать более раннему и уверенному выявлению этого заболевания.





Категория: Рак пищевода | (21.03.2015)
Просмотров: 3773 | Рейтинг: 0.0/0
Четверг, 28.03.2024, 15:12
Меню сайта
Реклама
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Лекарственные растения
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2024