К внутриглазным опухолям относятся опухоли сосудистого тракта (преимущественно меланобластомы) и сетчатой оболочки (ретинобластомы). Меланобластомы наблюдаются большей частью в возрасте 30 - 50 лет и старше (по нашим данным, в 53,5% случаев). Редко такие опухоли встречаются в более молодом возрасте. Меланомы сосудистого тракта относятся к особо злокачественным новообразованиям.
Злокачественная меланома сосудистого тракта чаще всего локализуется в сосудистой оболочке, значительно реже - в цилиарном теле и реже всего - в радужной оболочке.
Меланобластомы сосудистого тракта глаза, так же как и меланомы другой локализации, в большинстве случаев метастазируют. Нет другой столь злокачественной опухоли, обладающей способностью к метастазированию опухолевых клеток, как меланома. Злокачественная меланома сосудистого тракта через кровеносную или лимфатическую систему чаще всего метастазирует в печень, иногда - в лимфатические узлы ушной и шейной области, головной мозг, желудок, почки и другие внутренние органы. Обычно такие больные умирают в первые 2 года, некоторые - на 6 - 10-м году болезни.
Лечение пигментных злокачественных опухолей независимо от их локализации представляет очень трудную задачу. Литературные данные о лечении меланом глаза очень скудны.
Наиболее распространенным и по существу единственным методом лечения внутриглазных меланом является энуклеация глазного яблока, а при наличии прорастания - экзентерации содержимого глазницы.
Многие онкологи и рентгенотерапевты считают нецелесообразным профилактическое облучение больных, у которых произведена энуклеация глазного яблока по поводу злокачественных пигментных новообразований сосудистой оболочки, так как эти опухоли очень устойчивы к рентгеновым лучам. Наш опыт показывает, что у больных, которым производилась энуклеация глазного яблока без последующей рентгенотерапии (Л. Я. Ициксон, Р. С. Копциовская, Е. С. Вайнштейн и Е. И. Бурдянская) нередко появлялись рецидивы. Вместе с тем у больных, которым после энуклеации производилось пред- и послеоперационное облучение по описанной ниже методике, ни в одном случае не отмечалось рецидива (срок наблюдения от 5 до 18 лет). Таким образом, на основании приведенных данных следует считать, что при наличии пигментных новообразований сосудистой оболочки глаза следует отдать предпочтение комбинированному методу лечения (энуклеация с пред- и послеоперационным облучением).
Методика облучения: Аппарат РУМ-3 или РУМ-11. Применяются жесткие лучи - фильтр 0,5 мм меди +1 мм алюминия, напряжение 180 кв, сила тока 10 ма, кожно-фокусное расстояние 30 см. Облучение проводится с двух полей (спереди и со стороны виска). Разовая доза до энуклеации на сеанс 300 р, через день. На следующий день после операции облучение продолжается также с двух полей в разовой дозе 200 р. Суммарная доза на серию составляет 3000 р. Через полтора месяца проводится вторая серия облучения в суммарной дозе 2000 р. Через 2 - 2,5 месяца после окончания второй серии проводится третья серия облучения в той же дозе.
При отсутствии прорастания опухоли в глазницу следует ограничиться тремя сериями облучения, суммарная доза их составляет 7000 р.
В случаях же, когда имеет место прорастание опухоли, через 1 год после окончания третьей серии облучения показаны еще 2 серии с интервалами между ними 2 месяца (суммарная доза обеих серий составляет 4000 р). Еще одну серию облучения с суммарной дозой 3000 р следует провести спустя 2 года после энуклеации глаза.
Ретинобластома (глиома сетчатки) отмечается преимущественно у детей в возрасте до 10 лет и иногда встречается в возрасте старше 20 лет.
По данным Я. В. Зеленковского, это заболевание составляет 0,05% общего числа глазных заболеваний, по Затлеру - 0,025%. Согласно А. А. Колену, из 49850 стационарных больных, лечившихся в Институте имени Гельмгольца, 65 человек находились по поводу ретинобластомы (0,13%).
Эта опухоль отличается исключительной злокачественностью и бурным ростом кпереди и кзади. Прорастая через стенки глазницы в полость черепа и метастазируя в лимфатические узлы, она нередко приводит к смерти. Статистические данные (В. П. Одинцов, А. Ф. Пухнер) указывают, что это заболевание в 80% случаев является односторонним и в 20% - двусторонним.
Аксенфельд первым применил лучистую энергию для лечения ретинобластом. Мнение некоторых авторов (Штихерлинг, Кумер, Зальман) о том, что рентгеновы лучи являются недостаточно эффективными при лечении глиомы сетчатки, не совсем обоснованно. В литературе имеются сообщения о том, что под влиянием рентгенотерапии наступает полное прекращение роста опухоли и в некоторых случаях излечение (Резе). Вместе с тем необходимо помнить, что иногда после кажущейся приостановки роста опухоли снова начинается бурное ее развитие. Затлер считает, что отсутствие рецидива опухоли в течение 2 лет говорит о стойком излечении.
Нами наблюдается больной, который 11 лет тому назад поступил в Институт глазных болезней имени Гельмгольца по поводу двусторонней ретинобластомы. Правый глаз (худший) был энуклеирован. Левый глаз подвергся рентгенотерапии. После проведенного курса лечения отмечена приостановка роста опухоли и постепенное обратное ее развитие. В конечном итоге на месте опухоли остался атрофический очаг сетчатки (рис. 130).
Рис. 130. Картина глазного дна больного с ретинобластомой через 8 лет после рентгенотерапии.
Атрофический очаг сетчатки совершенно не меняется. Через 2 года после облучения у больного появилась рентгеновская катаракта, которая в течение 10 лет не прогрессирует (рис. 131). Острота зрения в течение всего времени наблюдения остается равной 0,7 - 0,8.
Рис. 131. Рентгеновская катаракта того же больного, которая в течение 11 лет не прогрессирует.
Как уже указывалось, в 1/5 части случаев ретинобластомы бывают двусторонними. В таких случаях врач находится в затруднительном положении при выборе метода лечения. Мы считаем правильным мнение большинства авторов о необходимости при двустороннем процессе производить удаление худшего глаза. Одновременно следует проводить облучение второго (лучшего) глаза. В этой связи необходимо указать на необоснованность действия некоторых офтальмологов, рекомендующих проводить рентгенотерапию обоих глаз. Это мнение ошибочно, так как облучение худшего глаза, в котором идет уже распад ретинобластомы, не может привести к желаемому успеху. Кроме того, при этом затягивается лечение лучшего глаза.
Нами наблюдались несколько детей с двусторонней глиомой сетчатки, которые были присланы из других лечебных учреждений Москвы для рентгенотерапии с рекомендацией облучения обоих глаз. Несмотря на облучение, наступило ухудшение процесса, сопровождающееся сильными болями. Произведенные в дальнейшем энуклеации вначале одного, а затем второго глаза не предотвратили летального исхода.
Наряду с этим у нас на лечении находился ребенок с двусторонней глиомой сетчатки, у которого в 1942 г. был энуклеирован худший глаз. Другой глаз подвергся рентгенотерапии в суммарной дозе 1000 р (мать не давала согласия на дальнейшее облучение). В 1951 г. мальчик заметил резкое ухудшение зрения. При осмотре был обнаружен большой распадающийся глиоматозный узел. Повторная рентгенотерапия должного эффекта не дала. Из-за сильных болей и опасения прорастания опухоли в мозг и ее метастазирования ребенку была произведена энуклеация другого глаза с последующей глубокой рентгенотерапией. В течение 8 лет мальчик чувствует себя хорошо, успешно занимается в школе слепых.
В случаях одностороннего процесса необходима энуклеация пораженного глаза с последующей глубокой рентгенотерапией. Одновременно обязательно систематическое наблюдение за здоровым глазом.
Ввиду того что при этом заболевании приходится иметь дело с детьми раннего возраста, рентгенотерапевты испытывали большие затруднения при выборе методики лечения. Детям обычно давался наркоз и облучение проводилось в очень больших разовых дозах (500 - 600 р) с интервалом в 3 - 4 недели (М. М. Балтин). Большая разовая доза и частый наркоз являлись неблагоприятным моментом при проведении рентгенотерапии.
В последние годы в рентгенологическом отделении Института имени Гельмгольца при рентгенотерапии детей совершенно не применяется наркоз. Одним из авторов (Л. Я. Ициксон) было предложено проводить рентгенотерапию детям раннего возраста, используя нормальный физиологический сон. Предпосылкой к этому явилось указание И. П. Павлова о том, что строго заведенный порядок в смысле бодрствования и сна может довольно быстро вызвать образование стойких условных рефлексов. Ребенка, которому должно проводиться лечение, укладывают спать в определенное время дня, которое совпадает со временем рентгенотерапии. Через 2 - 3 дня ребенок в это время обычно засыпает. После этого больного укладывают под рентгенотерапевтический аппарат. Включенный аппарат своим ровным, монотонным гудением еще больше углубляет сон. Таким образом вырабатывается условный рефлекс на время, который подкрепляется монотонным шумом мотора. Следует отметить, что сон у детей бывает настолько глубоким, что они спят не только во время облучения, но и спустя 1 - 2 часа после процедуры. Это дает возможность проводить детям полный курс лечения дробными дозами.
Условия облучения (аппарат РУМ-11 или РУМ-3). Профилактическое облучение проводится после энуклеации глазного яблока или экзентерации глазницы. Напряжение 180 кв, сила тока 10 ма, кожно-фокусное расстояние 30 см. Облучение осуществляется с двух полей. Разовая доза на сеанс 300 р (через день). До оперативного вмешательства проводится 4 сеанса. На следующий день после операции облучение продолжается также с двух полей (спереди и со стороны виска) в разовой дозе 200 р (с интервалом между облучениями в один день). Суммарная доза на серию лечения составляет 3000 р.
Через 1,5 месяца проводится вторая серия облучений в суммарной дозе 2000 р.
Через 2 - 2,5 месяца после окончания второй серии проводится третья серия облучений в такой же дозе.
При появлении реакции кожи в виде эритемы или отека необходимо временно, на 5 - 7 дней, прервать облучение и смазывать кожу бальзамом Шостаковского или рыбьим жиром.
Перерыв не должен превышать 10 дней. Если указанные явления в течение этого отрезка времени не снимаются, суммарная доза может быть уменьшена до 1800 р (на вторую и 3-ю серий).
Через год проводятся две серии облучений с интервалом между ними в 2 - 2,5 месяца.
Через 2 года необходимо провести только одну серию облучений (2000 р).
Следует помнить, что облучение может быть начато и проводится лишь при строгом контроле за общим состоянием и картиной крови. В случаях необходимости показаны гемотрансфузии, после которых можно продолжать облучение. В последнее время, по литературным данным, успешно применяется тезан-25, который назначается в таблетках по 0,01 г 3 - 4 раза в день до еды. Тезан-25 применяется с целью профилактики и лечения лучевой болезни у онкологических больных (А. А. Маневич и Н. Я. Трофименко).
Как указывалось выше, при одностороннем поражении показана энуклеация глазного яблока с последующей рентгенотерапией. При отказе родителей от оперативного вмешательства следует проводить рентгенотерапию по указанной методике.
В случаях двусторонней глиомы сетчатки необходима энуклеация худшего глаза с последующей рентгенотерапией. Одновременно производится облучение в лечебной дозе другого глаза по методике, описанной выше. Облучение проводится ежедневно. Каждая глазница облучается поочередно.
|
