По литературным данным, туберкулезное поражение костей черепа и лица встречается в 0,2 - 1,37% случаев всех туберкулезных поражений костного скелета. В большинстве случаев страдают дети до 10-летнего возраста.
В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин указывают, что из всех костей черепа наиболее часто процесс локализуется в лобной и теменной костях; затылочная кость и чешуя височной кости поражаются во много раз реже. Штраус из 206 случаев туберкулеза костей черепа отметил в 86 поражение лобной кости, в 86 - теменной, в 18 - затылочной и в 16 - височной кости.
Некоторые авторы указывают на возможность первичного поражения костно-суставного аппарата. По их мнению, микробактерии туберкулеза могут находиться в костном мозгу в течение долгого времени, не поражая самой костной ткани; только под влиянием некоторых условий, особенно после травмы, начинается реактивный воспалительный процесс и развивается инфекционная гранула. При переходе процесса на костные балки возникает деструктивный туберкулезный остит или кариес кости.
В последние годы это положение было пересмотрено, и сейчас доказано, что травма не имеет принципиального значения в развитии туберкулезного очага в кости.
Туберкулезное поражение костей является процессом вторичным, возникающим метастатическим (гематогенным) путем вследствие переноса микробактерий туберкулеза из первичного очага, расположенного в легких, лимфатических узлах или других органах. Инфекция на костную ткань может также непосредственно распространяться per continuitatem.
Попадание инфекции экзогенным путем наблюдается чрезвычайно редко.
Туберкулезное поражение костей может протекать в виде грануляционного или фунгозного очага небольших размеров, окруженного соединительнотканной капсулой, медленно развивающегося и обычно протекающего доброкачественно (иногда происходит постепенный распад очага с образованием каверны), а также в виде казеозного остита, представляющего собой прогрессирующий деструктивный костный процесс. При этом поражаются обширные участки, где происходит омертвение костной ткани. Некротический очаг в дальнейшем превращается в секвестр. При распространении очага по направлению к поверхности кости он может прорваться наружу. При этом образуются свищи, натечные абсцессы и другие осложнения.
Различают две формы туберкулеза костей глазницы и черепа: отграниченную - перфорирующую и дуффузную - прогрессирующую.
При первой форме процесс чаще захватывает всю толщу кости и ведет к прободению ее и к образованию дефекта, имеющего круглую или овальную форму. Поражение внутренней пластинки кости при этом обычно бывает более обширным, чем наружной.
Вторая форма встречается гораздо реже и наблюдается исключительно у маленьких детей. При этом вместе с diploe поражается только наружная или внутренняя пластинка кости с образованием поверхностного секвестра. Процесс носит разлитой инфильтрирующий характер и захватывает большую часть кости, а иногда и всю кость. Комбинированное поражение костей встречается редко.
Мягкие ткани, расположенные над и под очагом, могут быть также вовлечены в процесс. При распространении его кнаружи образуется абсцесс и фистула, при распространении кнутри - воспаляется твердая мозговая оболочка. Остальные оболочки мозга и сам мозг заболевают редко, так как твердая мозговая оболочка является хорошим барьером (по данным Штрауса, туберкулезный менингит встречается в 4%, а туберкулез мозга - в 2% случаев).
При поражении лицевого черепа в первую очередь страдает скуловая кость. Чаще всего процесс начинается у места ее соединения со скуловым отростком лобной кости и с телом верхней челюсти.
Клинически при локализации туберкулезного процесса в области глазницы определяется покраснение кожи у места поражения, которое держится в течение нескольких недель или месяцев. Нередко при этом появляется отек век, хемоз конъюнктивы глазного яблока. Если процесс располагается глубоко в глазнице, то может появляться экзофтальм. При вовлечении в процесс наружного края глазницы нередко образуется фистула, через которую отходят секвестры. Если же поражается верхняя или нижняя стенка глазницы, то появляется нарыв, после вскрытия которого остается свищ. В дальнейшем образуется рубец, который спаян с подлежащей костью, подтягивает и выворачивает верхнее или нижнее веко, что нередко приводит к лагофтальму.
Несмотря на то что клиническая картина туберкулеза костей глазницы в позднем периоде развития процесса является характерной (рубцовые вывороты век, свищи, глубокие язвы на коже век и т. д.), без данных рентгенологического исследования сделать окончательные выводы о местоположении очага, его распространенности и форме процесса не представляется возможным. В случаях, когда клинические симптомы слабо выражены, диагноз нередко может быть установлен только на основании данных рентгенологического исследования.
В типичных случаях рентгенологическая картина туберкулезного поражения костей черепа и глазницы характерна. Туберкулезным очагом при перфорирующей и инфильтрирующей форме является костный дефект.
При перфорирующей форме процесса на рентгенограммах черепа и глазницы видны участки деструкции кости, округлых очертаний, с изъеденными контурами, которые при дальнейшем развитии становятся сквозными, с четкими краями, причем окружающая кость остается неизмененной, иногда слабо склерозированной. Следует подчеркнуть, что при этой форме поражения внутренняя пластинка изменена на большем протяжении, чем наружная.
Ценным диагностическим признаком указанной формы поражения, по мнению С. А. Рейнберга, является наличие секвестра. Последний нередко обнаруживается в центре очага, имеет округлую форму, небольшие размеры, дает повышенно интенсивную тень. Характерным для туберкулезного поражения костей является отсутствие периостита.
При инфильтрирующей форме на рентгенограммах видны участки разрежения кости различной величины и формы, часто с неровными краями. При этом процесс может распространяться с черепа на стенки глазницы, иногда на довольно значительном протяжении.
Комбинированное (перфорирующее и инфильтрирующее) поражение плоских костей встречается довольно редко.
Необходимо отметить, что наряду с характерными для туберкулеза изменениями в области черепа и глазницы на рентгенограммах иногда удается обнаружить обызвествленные туберкулы головного мозга.
В рентгенологическом отделении Научно-исследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца с 1940 по 1958 г. наблюдалось 26 больных с туберкулезным поражением костей черепа и глазницы: 8 человек с поражением костей черепа и глазницы, 16 - с изолированным поражением костей глазницы, 2 - с изолированным поражением костей черепа.
По формам туберкулезного поражения костей больные распределялись следующим образом: 17 человек было с перфорирующей формой, среди которых у 2 человек в области дефекта в кости.видны секвестры, 8 человек с инфильтрирующей формой и 1 больной с комбинированной формой поражения. Среди больных было 14 мужчин и 12 женщин.
Частота поражения отдельных костей черепа следующая: лобная кость - 5 человек, теменная кость - 2, височная кость - 2, затылочная кость - 1 больной, всего - 10 человек.
Необходимо отметить, что у 2 больных имело место одновременное поражение всех костей мозгового черепа.
Приводим наиболее интересные истории болезни.
1. Больной Л., 17 лет (рис. 96, а). Диагноз: перфорирующая форма туберкулезного поражения костей правой глазницы и свода черепа. Жалобы на резкое снижение зрения обоих глаз и выворот верхнего века правого глаза.
При осмотре обнаружены: келлоидные рубцы на шее справа, на левой щеке, имеется большой пакет увеличенных шейных желез справа.
Правый глаз. В области лобной кости и над верхним краем глазницы справа втянутые рубцы. Кожа спаяна с подлежащими тканями. Верхнее веко вывернуто и подтянуто к краю глазницы (см. рис. 96, а). Конъюнктива век гиперемирована, отечна. Роговица рубцово перерождена. Сращение с радужкой. Передняя камера мелкая, неравномерная. Острота зрения равна счету пальцев у лица.
Левый глаз спокоен. В центре роговицы интенсивное помутнение, сращенное с радужкой. Острота зрения левого глаза 1/∞ с правильной проекцией света.
Реакция Пирке положительная. При рентгеноскопии легких ничего патологического не обнаружено.
  
Рис. 96. Перфорирующая форма туберкулеза костей глазницы.
а - на фотографии больного виден рубцовый выворот верхнего века; б - на рентгенограмме черепа в боковой проекции обнаруживаются сквозные дефекты в костях свода черепа (стрелки), причем внутренняя пластинка кости разрушена больше, чем наружная (перфорирующая форма туберкулеза костей); в - на рентгенограмме в передней проекции видны разрушения верхней стенки глазницы. Кроме того, в наружной ее стенке имеется сквозной дефект костных тканей овальных очертаний. Края склерозированы.
Рентгенологическое исследование черепа и глазниц. Череп обычной величины и формы. На границе лобной и теменной областей, а также в затылочной области виден костный дефект овальных очертаний размером приблизительно 1 Х 3/4 см. Вокруг него костная ткань представляется резко истонченной. Края дефектов неровные (рис. 96, б).
На рентгенограмме глазниц в передней полуаксиальной проекции отмечается деформация правой глазницы, обусловленная разрушением верхней ее стенки; в наружной стенке, вблизи лобно-скулового шва, виден сквозной дефект в кости, правильной овальной формы, размером 1,3 Х 1 см. Края дефекта слегка склерозированы (рис. 96, в).
2. Больной С., 9 лет. Диагноз: инфильтрирующая форма туберкулезного поражения костей глазницы и черепа.
Жалобы на частые нарывы в области верхнего века и виска слева. Ребенок пониженного питания.
Левый глаз. На коже верхнего века обширная глубокая язва. Глазная щель сужена. Глаз спокоен. В центре роговицы помутнение. Острота зрения левого глаза 0,09, коррекция зрения не улучшает.
Правый глаз. Нормален. Острота зрения 1,0.
Реакция Пирке положительная. При рентгеноскопии легких ничего патологического не обнаружено.
При рентгенологическом исследовании глазниц, (рис. 97) выявлено разрушение всего верхнего глазничного края, обширные дефекты в смежном отделе лобной кости с неровными краями.
Рис. 97. Инфильтрирующая форма туберкулеза костных стенок левой глазницы. Справа нормальная глазница.
В некоторых случаях может иметь место смешанная форма туберкулезного поражения костей глазницы и черепа, при которой рентгенодиагностика представляет интерес.
Больной К., 10 лет. Диагноз: смешанная форма туберкулезного поражения костей правой глазницы и свода черепа. Родители связывают начало заболевания с ушибом правого глаза.
Ребенок слабый, пониженного питания. Справа под нижней челюстью большой пакет желез.
Правый глаз. На коже у наружного края глазницы имеется рубец, в нижней части которого виден свищ, покрытый грануляциями. Глазное яблоко выпячено вперед и смещено книзу. Подвижность ограничена во все стороны. Резкий хемоз конъюнктивы глазного яблока Роговица диффузно мутна. Радужка не видна. Глазное дно не офтальмоскопируется.
Острота зрения 1/∞, проекция света правильная.
Левый глаз. Здоров. Острота зрения 1,0.
Реакция Пирке положительная. Реакция Манту резко положительная. При рентгеноскопии легких обнаружен междолевой плеврит.
Рентгенологическое исследование черепа и глазницы. На обзорной рентгенограмме черепа видны обширные сквозные дефекты с резкими границами в лобной, височной и теменной костях. Наряду с этим имеются очаги разрушения только внутренней пластинки костей. Вся эта картина до некоторой степени напоминает географическую карту (рис. 98).
Рис. 98. Смешанная форма туберкулезного поражения костей свода черепа (перфорирующая и инфильтрирующая).
В правой глазнице наряду с деструкцией наружной, внутренней и частично верхней стенок отмечается значительное склерозирование костной ткани, захватывающее почти всю верхнюю стенку и наружную часть нижней стенки.
Патологоанатомическое исследование подтвердило правильность данных рентгенологического исследования (ребенок погиб от туберкулезного менингита).
Как указывалось, при туберкулезном поражении костей черепа очень редко обнаруживаются обызвествленные туберкулы. Нами они наблюдались лишь у 4 из 26 больных с туберкулезным поражением костей свода черепа и глазницы. Приводим рентгенограмму черепа больного Ц. (рис. 99).
Рис. 99. Обызвествленный туберкул головного мозга (указан стрелкой).
Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что при туберкулезном поражении костей глазницы и черепа рентгенологическое исследование необходимо, так как дает возможность установить не только характер процесса, но и его протяженность. В случаях, когда еще отсутствуют клинические признаки заболевания, диагноз может быть поставлен только на основании рентгенографии.
Наряду с туберкулезным процессом в костях глазницы в подавляющем большинстве случаев одновременно обнаруживается поражение глазного яблока или его придатков. При данном заболевании, наряду с рентгенологическим исследованием глазниц, необходимо производить обзорные снимки черепа, так как нередко наблюдается изолированное поражение костей свода черепа.
Наши наблюдения в основном согласуются со статистическими данными других авторов, согласно которым туберкулез костей черепа и глазницы преимущественно встречается у детей до 10-летнего возраста. Вместе с тем необходимо отметить, что из 26 исследованных нами больных 16 человек было старше 10 лет (из них 7 человек старше 20 лет).
Дифференциальная диагностика проводится с сифилитическим поражением костей и остеомиелитом различной этиологии (см. дальше).
|
