РЕНТГЕНОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА, ПРИМЕНЯЕМАЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕНТГЕНОВЫХ ЛУЧЕЙ, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ГЛАЗ И ЕГО ПРИДАТКИ.
В рентгенотерапевтической практике применяются лучи различной жесткости, которая определяется длиной волны. Чем короче волна, тем более жесткими являются лучи и тем глубже они проникают в ткани.
В медицинской практике применяются жесткие лучи (длина волны их равна 0,01 Å - 0,1 Å), лучи средней тяжести, мягкие лучи (длина волны (0,3 - 0,1 Å) и инфрамягкие, так называемые пограничные лучи Букки (длина волны 3 - 1 Å). Глубокая рентгенотерапия, применяемая в целях лечения опухолей, глубоко расположенных в органах и тканях, проводится жесткими лучами, при поверхностном расположении опухолей применяются мягкие и средней жесткости лучи. Последними пользуются также при лечении воспалительных процессов. Ультрамягкие лучи широко применяются при лечении воспалительных и опухолевых заболеваний, расположенных поверхностно.
Жесткость лучей зависит от напряжения на катоде рентгеновской трубки, так как чем больше напряжение, тем больше скорость электронов и тем больше энергия рентгеновых лучей, которые возникают на аноде.
При напряжении в 10 - 15 кв получаются инфрамягкие, так называемые пограничные лучи, при напряжении 100 кв - мягкие лучи, при напряжении до 150 кв - средней жесткости лучи, при напряжении свыше 150 кв - жесткие рентгеновы лучи
Существующая рентгенотерапевтическая аппаратура в некоторых случаях предусматривает определенную область напряжений, но вместе с тем в практике применяются аппараты, охватывающие 2 - 3 области напряжения.
Для глубокой рентгенотерапии пользуются рентгенотерапевтическим аппаратом РУМ-11 или РУМ-3 (рис. 121), которые выпускаются Московским заводом. Аппарат РУМ-11 удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к глубокой рентгенотерапии, обеспечивает хорошую электрическую безопасность, а также защищает от неиспользуемого пучка рентгеновых лучей.
Рис. 121. Рентгенотерапевтический аппарат РУМ-З.
Наша отечественная промышленность выпускает также четырехкенотронный аппарат (Ленинградский рентгеновский завод), который можно использовать для рентгеноскопии и поверхностной рентгенотерапии, универсальный аппарат (Московский завод) для рентгенодиагностики, поверхностной и глубокой рентгенотерапии, терапевтический конденсаторный аппарат Т-220-К-2 для глубокой и поверхностной рентгенотерапии.
В последние годы в офтальмологической практике стали широко применять также короткофокусную рентгенотерапию.
Для этой цели пользуются аппаратом и трубкой РУМ-7 (рис. 122). Конструкция этого аппарата позволяет на небольшой глубине концентрировать значительное количество лучистой энергии, которая поглощается поверхностными слоями тканей.
Рис. 122. Терапевтический аппарат РУМ-7 для короткофокусной рентгенотерапии.
Аппарат для короткофокусной рентгенотерапии РУМ-7 применяется с большим успехом при лечении новообразований кожи век и лица, а также воспалительных заболеваний переднего отрезка органа зрения. Этот аппарат прост в эксплуатации, обеспечивает надежную защиту и электрически безопасен. Он имеет значительные преимущества перед другими аппаратами того же назначения.
В нашей стране выпускается терапевтический аппарат для ультрамягких (так называемых пограничных) лучей типа Т-15-Б и трубки типа 0,1 БТК-15 (рис. 123).
Рис. 123. Терапевтический аппарат для ультрамягких рентгеновых лучей Букки.
Действие рентгеновых лучей (как и лучистой энергии) на организм очень сложно и до сих пор еще недостаточно изучено. В зависимости от примененной дозы, величины облученной поверхности тела и качества излучения имеет место та или иная биологическая реакция. При местном применении лучистой энергии отмечается ее воздействие не только на облученную ткань или орган; одновременно имеет место реакция всего организма, обусловленная нервными и гуморальными факторами. Такая точка зрения выдвинута советскими учеными. Большинство же зарубежных авторов считает, что рентгеновы лучи действуют непосредственно на клетки. Нервная система, по их мнению, малочувствительна к лучевой радиации.
Отечественные радиобиологи своими исследованиями доказали, что лучистая энергия при местном ее применении действует не только на облучаемую клетку, но и через нервную систему на весь организм.
М. И. Неменов, П. С. Купалов, Ф. П. Майоров, Б. Н. Могильницкий, Е. И. Бакин, Л. Д. Подлящук, А. В. Козлова и др. доказали, что нервная система обладает наибольшей чувствительностью к лучистой энергии. Это положение подтверждают физиологические, функциональные и морфологические изменения, обнаруживаемые при облучении нервной системы рентгеновыми лучами.
Биологическое действие рентгеновых лучей проявляется в виде общих и местных реакций организма. Общие и местные ответные реакции на действие рентгеновых лучей могут быть обратимыми и необратимыми; интенсивность их зависит от величины дозы рентгеновых лучей.
Биологическое действие лучистой энергии обусловлено не только количеством и качеством лучей, но и средой и индивидуальными особенностями организма. Успех рентгенотерапии в значительной мере зависит от индивидуального подхода и каждому больному и применения при показаниях комплексного лечения (хирургическое, химио- и гормонотерапия).
При общем облучении организма даже в сравнительно небольших дозах имеет место общая биологическая реакция, которую принято называть лучевой болезнью. При ней могут иметь место изменения нервной системы, функции кровотворных органов, обмена веществ, пищеварительного тракта, сосудистой системы и т. д, Лучевая болезнь может также развиться при длительном облучении в очень малых дозах.
Учитывая влияние рентгеновых лучей на весь организм при местном их применении, необходимо проводить рентгенотерапию очень осторожно и следить как за общим состоянием организма, так и за местной реакцией.
В настоящее время накоплен большой опыт применения рентгеновых лучей с лечебной целью.
Рентгеновы лучи начали применять для лечения воспалительных заболеваний с 1895 г. Систематическая работа по исследованию влияния рентгеновых лучей на течение воспалительного процесса проводится лишь с 1915 г.
В офтальмологической практике этот метод лечения нашел применение значительно позднее. Это явилось следствием того, что в 1897 г. Халупецкий экспериментально на кроликах установил образование катаракт после облучения глаз рентгеновыми лучами.
В дальнейшем Бирх-Гиршфельд и другие исследователи, основываясь на экспериментальных данных, также сообщили, что все элементы глаза, особенно хрусталик, очень чувствительны к Х-лучам. Затем в литературе стали появляться сообщения о том, что элементы глазного яблока не обладают такой высокой чувствительностью, как об этом сообщалось ранее. Постепенно эта боязнь преодолевалась, и офтальмологи, соблюдая осторожность, начали применять рентгеновы лучи для лечения различных заболеваний органа зрения.
Необходимо отметить, что, несмотря на наличие хорошей техники и большого опыта рентгенотерапии, у некоторой части офтальмологов до сих пор существует необоснованная боязнь применения этого мощного лечебного метода.
Степень поглощения рентгеновых лучей различными оболочками глаза зависит от качества лучей.
По данным Н. А. Подкаминского, ультрамягкие рентгеновы лучи (так называемые пограничные лучи Букки) адсорбируются в основном (80%) роговицей глаза; 20% лучей доходит до передней поверхности хрусталика и лишь 8% из них проникает до сетчатки. Гессберг считает, что приблизительно 50% мягких рентгеновых лучей поглощаются роговицей и влагой передней камеры, лучи же средней жесткости и жесткие лучи почти полностью проникают до сетчатой оболочки.
Многие исследователи указывают, что мягкие и нефильтрованные, а также вторичные лучи являются наиболее опасными для глаза.
Имеют место поздние реакции тканей на облучение. Поэтому очень важно знать, как действуют рентгеновы лучи на отдельные оболочки глаза и окружающие его части. Исходя из этого, мы считаем целесообразным кратко изложить действие Х-лучей на отдельные оболочки глаза и его придатки.
Веки. При воздействии рентгеновых лучей на веки могут иметь место изменения кожи и конъюнктивы. Различают следующие реакции кожи на облучение.
Субэритематозный дерматит. На 10 - 18-й день после облучения начинается выпадение ресниц и шелушение кожи. Эритема отсутствует. Эта реакция может быть вызвана разовым облучением в 500 р жесткими лучами.
Эритематозный дерматит. Появляется примерно через 14 дней после однократного облучения в дозе 500 - 800 р. При этом наряду с эритемой отмечается отек кожи, зуд и чувство жара; выпадают ресницы. Постепенно эти явления исчезают, остается пигментация кожи; в дальнейшем ресницы отрастают.
Буллезный дерматит. На 6 - 10-й день после однократного облучения в дозе 800 - 1200 р и более на коже появляется краснота, принимающая постепенно багровый характер, отек. Пальпация кожи резко болезненна. Через несколько дней на этом участке возникают пузыри с серозным содержимым. Все эти явления исчезают через 2 - 3 месяца и более. Кожа на месте облучения становится сухой, атрофичной. Через некоторое время может появиться хронический индуративный отек.
Язвенный дерматит. Появляется через 2 - 4 дня после однократного облучения в дозе 1200 - 1500 р. На месте облучения наряду с эритемой и пузырями отмечаются некротические участки. При этом имеет место общая реакция организма в виде повышения температуры, озноба, слабости и т. д. Заживление медленное и заканчивается рубцеванием, атрофией и пигментацией кожи. На месте облучения кожа делается очень чувствительной к различным внешним воздействиям.
В офтальмологической практике не приходится прибегать к применению очень больших разовых доз, которые могут вызвать указанные выше изменения; максимальная разовая доза, которая нами применяется при лечении новообразований кожи век, не превышает 400 р, но суммарная доза при этом нередко бывает 7000 - 8000 р. Следует помнить, что рентгеновы лучи обладают кумулятивным действием, и многократные облучения без соблюдения необходимых интервалов между ними могут привести к изменениям кожи, которые наблюдаются при применении больших разовых доз. Кожа, как и другие ткани, не обладает способностью привыкать к облучению. Поэтому во время лечения необходимо очень внимательно следить за ее реакцией; при появлении эритемы следует тут же прервать облучение до ее исчезновения (при этом перерыв не должен превышать 7 - 10 дней).
При современной технике и методах лечения, внимательном наблюдении за больным в процессе лечения исключается возможность тяжелых поражений кожи.
Конъюнктива. При облучении век иногда наблюдается реакция конъюнктивы. Чаще всего наблюдаются катаральные явления, выражающиеся в появлении гиперемии и отделяемого. Больные жалуются на чувство инородного тела в глазу, светобоязнь, слезотечение. Эти явления обычно исчезают через 7 - 10 дней. В литературе описаны случаи ксероза и рубцовых изменений конъюнктивы, а также симблефарона, появившегося после лучевого воздействия. Этим изменениям предшествует отек и инфильтрация конъюнктивы. Иногда наступает изъязвление тканей с их некрозом. Мы особенно подчеркиваем, что при широком пользовании рентгенотерапией в течение многих лет в Институте имени Гельмгольца мы ни разу не наблюдали каких-либо тяжелых поражений конъюнктивы. Только в единичных случаях после облучения в больших суммарных дозах (6000 - 9000 р) по поводу опухолей появляются ампулообразные расширения в соединительной оболочке.
Роговица. Большинство авторов (Раух, Аксенфельд, Радос и Шинц, Якоби и др.) считают, что роговица малочувствительна к рентгеновым лучам. Мы полностью присоединяемся к их мнению, так как клинические наблюдения показывают, что даже при облучении в больших суммарных дозах (3000 р) незащищенного глаза редко вызываются клинически видимые повреждения роговицы.
Тяжелые повреждения роговицы, описанные в литературе (понижение чувствительности, некроз роговичной ткани, прободение роговицы, интенсивные помутнения и т. д.), нами ни разу не наблюдались. Очень редко мы встречали появление поверхностных эрозий, точечных и буллезных кератитов, которые исчезали через 2 - 3 недели, не оставляя после себя в большинстве случаев никаких следов.
И. Г. Бычковская экспериментально на лягушке получила повреждение роговой оболочки при дозе 2 р и менее. При этом репарация наступила через несколько часов. Роршнейдер также указывает на обратимость повреждений роговицы при облучении в разовой дозе до 250 - 300 р.
Увеальный тракт. При применении массивных доз некоторые авторы отмечали тяжелые повреждения сосудистого тракта. Через продолжительный срок после облучения появлялся иридоциклит, нередко осложнявшийся вторичной глаукомой. При микроскопическом исследовании сосудистого тракта у лиц, погибших от взрыва атомной бомбы в Нагасаки, в цилиарном теле был обнаружен серозный эксудат, асептический хориоидит. В практической работе мы ни разу не встречали такого рода повреждений.
Слезные пути. Рентгеновы лучи могут оказывать повреждающее действие на слезные органы. Это следует иметь в виду при облучении кожи век и окружающих их частей.
При воздействии на слезную железу больших доз рентгеновых лучей могут наступить изменения секреторной ее функции, выражающиеся в уменьшении секреции слезной жидкости, что в свою очередь может вызвать тяжелый кератит. Кроме того, при повреждении кожи век могут наблюдаться нарушения в слезоотводящих путях (облитерация слезных канальцев), приводящие к стойкому слезотечению.
Хрусталик. Рентгеновская катаракта является одним из наиболее часто встречающихся осложнений. По этому вопросу имеется обширная литература (Халупецкий, Бирх-Гиршфельд, Ф. С. Гроссман, А. П. Девити, В. В. Чирковский, Л. А. Дымшиц, И. И. Меркулов, М. М. Балтин, Х. И. Бабенко и др.). В эксперименте у кроликов рентгеновскую катаракту впервые получил Роршнейдер. Автором установлено, что помутнения в хрусталике наступают не раньше 93-го дня после облучения.
Совершенно правильно указывают И. И. Меркулов, М. М. Балтин и др. на то, что рентгеновская катаракта не является таким частым осложнением облучения, как об этом сообщают многие авторы. Частые осложнения со стороны хрусталика, наблюдаемые ранее, являлись следствием несовершенной техники, а также отсутствия точной дозиметрии и надежной защиты.
Рентгеновская катаракта может образоваться от воздействия на хрусталик прямого облучения или от попадания на него рассеянных лучей. Более вредными являются нефильтрованные мягкие и вторичные лучи.
Помутнение хрусталика наступает не сразу после облучения, латентный период составляет 2 - 3 года, а в некоторых случаях - даже 7 - 8 лет и более.
По данным многих авторов, рентгеновская катаракта может появиться при облучении в разовой или суммарной дозе не менее чем 600 р (эритемная доза). Некоторые авторы считают, что у различных лиц чувствительность хрусталика неодинакова, поэтому у одних повреждающей дозой является 350 - 450 р, а у других - доза, превышающая 600 р.
Рентгеновская катаракта (рис. 124) имеет своеобразную клиническую картину, которая отличает ее от других катаракт. Детальные исследования Роршнейдера, Месмана, Фогта, В. В. Чирковского и Л. А. Дымшица, И. И. Меркулова, М. М. Балтина и др. показывают, что эти помутнения локализуются в кортикальных слоях впереди задней капсулы хрусталика в виде диска с резкой границей кпереди, к экватору.
Рис. 124. Рентгеновская катаракта в свете щелевой лампы.
Некоторые авторы считают, что для рентгеновской катаракты характерна сетчатая структура, наличие вакуолей и точечных помутнений, дающих цветные переливы. В. В. Чирковский и Л. А. Дымшиц указывают, что вакуоли не являются дифференциальным признаком, отличающим рентгеновскую катаракту от других катаракт. При осложненной катаракте границы этого диска кпереди неясные, при старческой чашеобразной катаракте неясны границы к экватору.
В дальнейшем рентгеновская катаракта может прогрессировать до полного помутнения хрусталика.
По данным рентгенологического отделения Института имени Гельмгольца, рентгеновская катаракта прогрессирует медленно. Под нашим наблюдением в настоящее время находятся 4 больных, которые получали рентгенотерапию 7 - 12 лет назад (3 больных по поводу глиомы зрительного нерва, а один - по поводу ретинобластомы). До сих пор у них имеется характерная, очень небольшая по размерам катаракта, локализующаяся в кортикальных слоях у задней капсулы без каких-либо признаков прогрессирования. У больного, который 11 лет тому назад получил курс облучения (суммарная доза 3000 р) по поводу ретинобластомы, имеется катаракта в виде диска у заднего полюса, появившаяся через 2 года после облучения. С тех пор катаракта не прогрессирует (острота зрения остается равной 0,7 - 0,8).
Стекловидное тело. В литературе имеется мало сообщений о действии лучистой энергии на стекловидное тело. П. И. Киселев считает, что при облучении понижается вязкость стекловидного тела, что обусловлено уменьшением содержания гиалуроновой кислоты.
Сетчатая оболочка и зрительный нерв. С. Л. Аронштейн при применении очень больших доз лучистой энергии получил в эксперименте изменения в сетчатой оболочке и атрофию зрительного нерва. Повреждения сетчатки и зрительного нерва клинически наблюдались, когда были несовершенными техника и дозировка облучения.
Рядом авторов описано, что во время взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки у пострадавших можно было отметить кровоизлияния в сетчатку и впереди нее. В некоторых случаях наблюдался отек сетчатой оболочки и наличие в ней эксудата. Обращает на себя внимание то, что описанные выше изменения в сетчатке, появляющиеся при воздействии на нее лучистой энергии, напоминают по клинической картине изменения, возникающие у лиц, которые смотрят незащищенным глазом на солнце во время его затемнения. По всей вероятности, эти повреждения в большинстве случаев являлись следствием воздействия на сетчатку инфракрасных (и ультрафиолетовых) лучей.
За последние 10 - 15 лет такие осложнения отмечаются очень редко. В практической работе повреждения сетчатки и зрительного нерва нами не наблюдались.
|
