Здоров будешь - все добудешь ГлавнаяРегистрацияВход
Главная » Медицинские статьи » Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней


Повреждения костей основания черепа

 При изложении данного раздела мы остановимся лишь на тех случаях повреждения костей основания черепа, которые вызывают офтальмологические симптомы. 

 Общеизвестно, что при переломе костей основания черепа нередко имеет место симптом очков, который состоит в том, что под кожей век обоих глаз появляются кровоподтеки, напоминающие по своему виду очки. Обычно этот симптом появляется не раньше чем через сутки после травмы, так как кровоизлияние, возникшее в результате ее, должно пройти до кожи век значительный путь. 

 В таких случаях необходимо произвести рентгенологическое исследование черепа в боковой, полуаксиальной и аксиальной проекциях. 

 Если нельзя положить больного на спину, то снимок в аксиальной проекции производится в сидячем положении. 

 При повреждениях костей основания черепа иногда имеет место симптомокомплекс, который называется пульсирующим экзофтальмом.

 Пульсирующий экзофтальм. Пульсирующему экзофтальму, указывающему на наличие изменений, локализующихся в полости черепа, посвящена обширная литература. Больные с таким страданием в первую очередь обращаются за помощью к офтальмологам, так как жалобы сводятся в основном к нарушениям в области глазницы. 

 Клиническая картина пульсирующего экзофтальма довольно характерна. Глазное яблоко выпячено вперед и нередко смещено книзу и кнутри. Отмечается его пульсация, которая во многих случаях видна на глаз или ощущается при надавливании на веко пальцами. 

 При аускультации в области верхнего века прослушивается дующий шум, который исчезает или ослабевает при нажатии пальцем на общую сонную артерию. Сам больной постоянно слышит этот шум, который в сильной степени тяготит и беспокоит его, вызывая нередко мучительные страдания. 

 Наряду с указанными симптомами отмечается значительное утолщение верхнего века, которое нависает над выпяченным глазным яблоком. Кожа века и конъюнктива глазного яблока пронизаны расширенными венами. 

 При офтальмоскопии во многих случаях обнаруживаются расстройства кровообращения, выражающиеся в одних случаях в венозном застое (с припуханием соска зрительного нерва) и кровоизлиянии в сетчатку, а в других - в анемии сетчатки. При дальнейшем течении анемия нередко ведет к атрофии зрительного нерва. Остановимся коротко на механизме появления данного заболевания. 

 Пульсирующий экзофтальм появляется вследствие артерио-венозной аневризмы или аневризмы глазничной артерии. В первом случае имеет место разрыв внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. При этом артериальная кровь, под большим давлением попадая в венозную систему, устремляется в глазничную вену, вызывая пульсацию ее и расширение. В результате этого появляется выпячивание глазного яблока и пульсация его синхронно попаданию артериальной крови в венозную систему. Наличие описанной выше артерио-венозной аневризмы резко ухудшает отток крови из глазницы, что вызывает явления застоя в веках, соединительной оболочке и венах сетчатки. При аневризме глазничной артерии также отмечается пульсация выпяченного глазного яблока без каких-либо выраженных явлений застоя. 

 С. С. Головин дал исчерпывающую классификацию пульсирующего пучеглазия. Он различает истинный и ложный пульсирующий экзофтальм. Истинный экзофтальм, по его мнению, бывает чаще травматического происхождения В большинстве случаев он наступает вследствие травмы черепа, главным образом при переломах его основания или при непосредственном ранении внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. Значительно реже имеет место самопроизвольный (идиопатический) пульсирующий экзофтальм, причиной которого большей частью является сифилис. Нередко причина самопроизвольного пульсирующего пучеглазия остается неизвестной. 

 Ложный пульсирующий экзофтальм наступает вследствие появления в глазнице кровяной опухоли или опухоли мозга, разрушившей стенку глазницы и проникшей в нее.

 Тщательное клиническое исследование дает возможность установить наличие пульсирующего экзофтальма. Однако оно не всегда позволяет установить причину появления этого страдания. Для этих целей исключительное значение приобретает рентгенологическое исследование. 

 Следует отметить, что при рентгенологическом исследовании этой категории больных необходима особая тщательность. Рентгенологическое исследование дает возможность отдифференцировать истинное пульсирующее пучеглазие от ложного. Вместе с тем оно помогает установить место нарушения целости внутренней сонной или глазничной артерии, что имеет большое значение для прогноза и лечения. В свежих случаях пульсирующего экзофтальма этот метод, диагностики часто позволяет найти нарушения целости костей основания черепа. 

 При пульсирующем экзофтальме, кроме исследования в двух взаимно-перпендикулярных проекциях черепа (обзорные снимки в передней, сагиттальной и боковой проекциях), для получения изображения верхней глазничной щели и канала зрительного нерва необходимы исследования в других проекциях. Нужно помнить указание М. М. Балтина на то, что при давнем течении этого заболевания наступает укорочение передних и задних клиновидных отростков. Поэтому в таких случаях обязательно следует производить прицельные снимки турецкого седла. Кроме того, эти снимки при травмах черепа иногда дают возможность определить перелом или надлом в области передних клиновидных отростков, что вызывает нарушение целости глазничной артерии и последующее развитие аневризмы. 

 В застарелых случаях пульсирующего пучеглазия, кроме указанных рентгенологических изменений, обнаруживаемых при исследовании больных и непосредственно после травмы, можно определить некоторые другие изменения в глазнице. К ним относится расширение верхней глазничной щели, наступающее вследствие давления на ее края утолщенной и расширенной глазничной вены. Кроме того, при наличии аневризмы глазничной артерии постепенно происходит расширение зрительного отверстия. 

 Мы имеем возможность привести случай пульсирующего экзофтальма, при котором отмечается комбинация всех описанных выше рентгенологических изменений, что встречается довольно редко, обычно наблюдается один вид аневризмы. 

 Больной Э., 20 лет, обратился в Государственный научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца в 1952 г. с жалобами на постоянно беспокоящие шумы в голове и ушах, выпячивание и резкое снижение остроты зрения правого глаза. 

 В 1947 г. получил травму черепа и в течение 6 дней находился в бессознательном состоянии. После того как пришел в сознание, отметил выпячивание правого глаза, дующий шум в голове и ушах.

 Правый глаз. Глазница и окружающие ее части без особенностей. При ощупывании в верхненаружной части глазницы отмечается легкая пульсация. Стетоскопом здесь ясно прослушивается дующий шум. Глазное яблоко выпячено вперед на 8 мм (по сравнению с левым глазом), отклонено книзу и несколько кнаружи. Подвижность глазного яблока слегка ограничена кверху. При надавливании на глазное яблоко последнее вдавливается в орбиту, и в это время ощущается более ясная пульсация. Вены конъюнктивы склеры резко расширены, извиты. В центре роговицы и несколько книзу имеется бельмо размером 4 Х 6 мм, которое сращено с радужкой. Глубжележащие среды рассмотреть не удается. Глазное дно не видно. Острота зрения 0,06, коррекция зрения не улучшает. 

 Левый глаз. Отклонений от нормы не отмечается. Острота зрения 0,07, с коррекцией - 1,0. 

 Рентгенологическое исследование. Череп обычной величины и правильной конфигурации. Признаков повышения внутричерепного давления не отмечается. На основании черепа обнаружен перелом внутренней и нижней стенок foramen ovale и верхней стенки foramen spinosum. Создается впечатление, что они соединены в одно отверстие неправильного очертания (рис. 26, а). 
 

Рис. 26. Пульсирующий экзофтальм справа. 
а - рентгенограмма черепа в аксиальной проекции; ясно виден перелом нижней стенки foramen ovale и верхней стенки foramen spinosum (указан стрелкой); б - верхняя глазничная щель справа резко расширена (указана стрелкой).

 Передние клиновидные отростки турецкого седла атрофичны; правый клиновидный отросток несколько приподнят кверху (по-видимому, имеется надлом его). Вход в турецкое седло расширен. 

 Со стороны глазниц можно отметить, что верхнеглазничная щель справа значительно расширена (в 2 - 2,5 раза по сравнению с левой); она неправильных очертаний, нижняя стенка ее несколько уплотнена (рис. 26, б). 

 Канал зрительного нерва значительно равномерно расширен. 

 Таким образом, рентгенологическая картина показывает, что у больного имеет место артерио-венозная аневризма в пещеристой пазухе (нарушения целости костей основания черепа, атрофия передних клиновидных отростков, резкое расширение верхней глазничной щели) и аневризма глазной артерии у входа в канал зрительного нерва (травма глазной артерии была нанесена, по-видимому, при надломе переднего клиновидного отростка справа). 

 Нарушение целости стенок канала зрительного нерва. Как указывалось выше, при травмах глазницы иногда отмечается нарушение целости костных стенок канала зрительного нерва. По литературным данным и нашим наблюдениям, в большинстве этих случаев имеет место непрямое повреждение канала. Линия перелома может распространиться на эту область при травмах верхней и внутренней стенок орбиты. При переломах основания черепа, распространяющихся на передний клиновидный отросток, также нередко страдают стенки канала зрительного нерва. Поэтому рентгенологическое исследование канала зрительного нерва приобретает в таких случаях исключительное значение. Для этого пользуются специальными укладками. 

 Анатомически ширина канала зрительного нерва колеблется, по данным многих авторов (Ван дер Хеве, Гулвин и др.), от 5 до 6 мм. Зрительный нерв окружен влагалищем из плотной, твердой мозговой оболочки, которая в канале является периостом. При вхождении нерва в глазницу твердая мозговая оболочка вступает в связь с периорбитой и с annulus tendineus communis. Таким образом, зрительный нерв находится в соприкосновении с твердой мозговой оболочкой, которая, с одной стороны, окружает его, а с другой - прилежит к костным стенкам канала зрительного нерва. Поэтому даже при малейших нарушениях целости стенок канала повреждается зрительный нерв. Симптомом такого повреждения является амавроз, наступающий непосредственно после травмы. 

 В настоящее время большинство авторов, к которым относятся также и авторы данной монографии, придерживаются того взгляда, что амавроз после перелома стенки канала обусловлен разрывом или размозжением волокон зрительного нерва в канале. Нужно учитывать возможность появления при этом кровоизлияний в оболочки нерва, что, по мнению некоторых авторов, является причиной последующей нисходящей атрофии. Следует указать, что, по данным многих авторов, при амаврозе, наступившем непосредственно после травмы, нарушение целости костных стенок канала зрительного нерва встречается не так часто. Глаунинг, Сцили и другие авторы считают, что причиной амавроза чаще являются кровоизлияния в межвлагалищное пространство.

 По мнению М. 3. Попова, трещина в стенке канала зрительного нерва вызывает патологическое раздражение твердой мозговой оболочки, что и приводит к реактивным сосудистым изменениям. Последнее влечет за собой просачивание через сосудистые стенки незначительного количества плазмы, которая инфильтрирует пространство между нервными волокнами, дает видимую офтальмоскопически стушеванность границ соска зрительного нерва и одновременно, сдавливая нервные волокна, ведет к их атрофии. 

 Концепция М. 3. Попова является теоретической и довольно интересной. Вместе с тем остается недоказанным механизм тех изменений, которые он описывает. 

 Резкое снижение зрения вплоть до амавроза может наступить также и при кровоизлияниях в глазницу, в межвлагалищное пространство, а также от других причин. В этих случаях рентгенологическое исследование обоих каналов зрительных нервов приобретает исключительное значение, так как оно дает возможность провести дифференциальную диагностику между указанными повреждениями зрительного нерва. Однако следует помнить, что отрицательные рентгенологические данные еще не говорят об отсутствии переломов костных стенок оптических каналов. Поэтому исследование и интерпретация рентгенограммы должны проводиться с особой тщательностью. 

 При переломе костных стенок канала зрительного нерва наблюдается типичная клиническая картина: 1) полная потеря зрения непосредственно после травмы; 2) отсутствие прямой реакции зрачка на свет и сохранение содружественной; 3) отсутствие офтальмоскопических изменений в первые дни после травмы. Лишь в очень редких случаях отмечается гиперемия и стушеванность границ соска зрительного нерва. К концу первой недели появляется легкое побледнение височной половины соска, которое постепенно прогрессирует, и к концу третьей недели уже развивается картина полной простой атрофии зрительного нерва. 

 При частичном разрыве волокон наступает побледнение только височной половины соска. 

 При кровоизлияниях в межвлагалищное пространство отмечается отсутствие рентгенологических данных. Эти повреждения зрительного нерва характеризуются клинической картиной, отличающейся от описанной выше симптоматики повреждения стенок оптического канала. 

 При кровоизлияниях в оболочки зрительного нерва отмечается отечность соска зрительного нерва. Контуры его сглажены, артерии узкие, вены расширены, вокруг соска зрительного нерва видны кровоизлияния. 

 Исходя из изложенного выше, при наличии описанной клинической картины, кроме обычных снимков, необходимо производить исследование каналов зрительных нервов. 

 Другие офтальмологические симптомы. При различных травмах черепа наблюдаются многообразные симптомы со стороны органа зрения в зависимости от места травмы, вида оружия, которым нанесена данная травма, распространенности и локализации повреждения костей черепа (и глазницы), а также от интенсивности повреждения мозговой ткани. Поэтому нам кажется целесообразным рассмотреть офтальмологическую симптоматику, которая может иметь место при нарушениях целости костей основания черепа, повреждениях и контузиях мозга, осложнениях, которые могут при этом возникнуть. Клиническая картина, которая наблюдается при некоторых повреждениях костей основания черепа, была описана при рассмотрении пульсирующего экзофтальма и травмах оптического канала. Наряду с указанными изменениями могут иметь место нарушения двигательного аппарата глаза, выражающиеся в появлении параличей или парезов, которые являются результатом распространения переломов и трещин на область верхней глазничной щели или других частей глазницы. Вместе с тем глазодвигательные расстройства могут наступить также в результате поражений нервных стволов и ядер внутри черепа. Наряду с указанными изменениями нередко появляются изменения реакций зрачка, диплопия, паралитический птоз и лагофтальм. Следует помнить, что при изолированном параличе отводящего нерва может наблюдаться нарушение целости пирамиды височной кости. Повреждения глазодвигательного нерва могут произойти в любом участке как полости черепа, так и глазницы. При этом наблюдается различная симптоматика: птоз, параличи глазных мышц и мидриаз. Нередко имеют место комбинация этих расстройств. 

 Многие авторы отмечают при тупых травмах черепа односторонний, реже двусторонний мидриаз и отсутствие реакции зрачка на свет. 

 Такая симптоматика может иметь место также при повреждениях целости костных стенок глазницы, когда отмечаются клинические и рентгенологические признаки, описанные выше. 

 При повреждении различных ветвей тройничного нерва наступают соответствующие чувствительные расстройства и нейропаралитический кератит. 

 При повреждении зрительных путей вследствие травм черепа и мозга имеют место изменения поля зрения, что подробно изложено в работах Е. Ж. Трона, В. В. Чирковского, М. Л. Клячко и Б. Л. Поляка. 

 По данным О. И. Шершевской, 3. А. Каминской-Павловой, при черепно-мозговых травмах имеют место изменения глазного дна, которые выражаются в сужении артерий сетчатки, некотором усилении рефлекса по ходу их, расширении вен сетчатки, гиперемии сосков зрительных нервов; в некоторых случаях наблюдается перипапиллярный отек. 

 При повреждениях черепа и мозга многие авторы отмечают кровоизлияния в различных слоях сетчатки и в стекловидном теле. Форма и величина кровоизлияний бывают самыми разнообразными. 

 Б. Л. Поляк указывает: «При свежей черепномозговой травме следует рассматривать сосудистые изменения со стороны глазного дна как реакцию на повреждение мозга. В поздние периоды после черепной травмы появление изменений на дне глаза обычно связано с развитием осложнений (воспалительные процессы на почве инфекции или дегенеративные изменения на почве сосудистых расстройств)». 

 Приведенное выше описание офтальмологической симптоматики, имеющей место при травмах черепа и мозга, следует рассматривать лишь как схему, так как в практической деятельности нередко встречаются комбинации указанных изменений, появление которых зависит от самых разнообразных причин, связанных с самой травмой, а также с особенностями пострадавшего организма. 

 Многие авторы (М. Б. Рамм, Д. Н. Матвеев и др.) указывают, что в значительном проценте случаев имеют место тяжелые изменения содержимого черепа при отсутствии каких-либо нарушений целости его костных стенок. И, наоборот, тяжелейшие нарушения черепных костей иногда не дают никакой симптоматики, которая бы указывала на повреждение мозга. 

 При травмах черепа и наличии описанной офтальмологической симптоматики исключительное значение приобретает тщательное рентгенологическое исследование черепа и глазницы, что во многих случаях дает возможность определить локализацию места повреждения и в зависимости от этого назначить соответствующие лечебные мероприятия. Следует, однако, помнить, что при интерпретации рентгенограмм черепа и глазниц необходимо обращать внимание на клиническую симптоматику, так как только при учете всей патологии может быть сделано полноценное заключение.




Категория: Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней | (26.06.2015)
Просмотров: 1142 | Рейтинг: 0.0/0
Воскресенье, 22.10.2017, 05:59
Меню сайта
Категории раздела
Болезни
Лекарства
Тайна древнего бальзама мумиё-асиль
Йога и здоровье
Противоядия при отравлении
Как бросить курить
Рак пищевода
Основы флюорографии
Флюорография
Рентгенология
Детская рентгенология
Вопросы рентгенодиагностики
Применение рентгеновых лучей в диагностике и лечении глазных болезней
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа
Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений
Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Беременность
диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек
Кости
фиброзные дистрофии и дисплазии
Рентгенологическое исследование в хирургии желчных путей
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Рентгенология гемофилической артропатии
Пневмогастрография
Пневмоперитонеум
Адаптация организма учащихся к учебной и физической нагрузкам
Судебная медицина
Рентгенологическое исследование новорожденных
Специальные методы исследования желчных путей
Растения на вашем столе
Диатез
Поиск по сайту
Реклама
Форма входа
Статистика

Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0
Copyright MyCorp © 2017