Контактные методы локализации инородных тел в глазу страдают рядом недостатков (см. ниже). Один из них заключается в том,. что не всегда состояние травмированного глаза позволяет наложить на него какие-либо индикаторы. Кроме того, применение любых локализаторов бывает очень затруднительным в случаях наличия осколка в глазу у детей дошкольного возраста. Поэтому мысль исследователей была направлена на то, чтобы найти пути определения локализации без манипуляций на глазном яблоке.
Свит предложил аппарат-локализатор для неконтактной локализации инородного тела в глазу. С помощью указанного аппарата устанавливаются индикационные точки (метки или какие-либо другие фигуры) на определенном расстоянии от вершины роговицы и соответственно ее центру. Затем делаются снимки в двух проекциях, по которым производятся соответствующие расчеты.
Недостатком метода является то, что индикатор находится на каком-то расстоянии от глаза Во время исследования может иметь место смещение глаза, недостаточная центрировка индикационной точки по отношению к роговице глаза, что приводит к ошибочным результатам. Следует указать, что для получения хороших рентгенограмм, по которым можно получить точные данные о локализации, необходимо, чтобы во время производства фасного снимка полностью совпадали анатомическая ось глаза, индикационная точка и центральный луч рентгеновской трубки, а при производстве бокового снимка - центральный луч и метки, причем они должны проецироваться на плоскость лимба. Конечно, метод Свита не отвечал этим требованиям, поэтому был неточным и не нашел широкого распространения.
К неконтактным методам локализации инородных тел в глазу следует отнести также метод И,. А. Кореневича (1937), основанный на расчетах физиологического смещения глаза. В качестве индикатора автор использует зонд или прямую проволоку, которые фиксируются липким пластырем. Индикатор не касается глаза, а находится на некотором расстоянии от него. Исследование производится в полуаксиальной и боковой проекциях. Автор пользуется туннельной кассетой размером 13 Х 18 см, на которой производится два снимка в каждой проекции. При производстве полуаксиального снимка индикатор, указывающий линию взгляда, фиксируют на крыле носа. Под нижний край глазницы подводят равносторонний деревянный треугольник, длина каждой стороны которого равна 1 м. Указанный треугольник укладывают так, чтобы сторона его, находящаяся справа от больного, была параллельна индикатору. Первый снимок производят на половину пленки при взоре, параллельном правой стороне треугольника, на другую половину пленки производят два снимка (каждый при половинной экспозиции); первый - при положении глаза исследуемого, как и на первой половине пленки, а второй - при взгляде больного, параллельном стороне треугольника, находящейся слева. Таким образом, на второй половине пленки получаются два снимка, один из которых соответствует положению глазного яблока, зафиксированному на первой половине пленки. Вторая же тень инородного тела соответствует положению его при смещении глаза на 60° влево.
Боковые снимки также производят на двух половинах пленки. Индикатор укрепляется на коже виска здоровой стороны так, чтобы он составлял с линией горизонтали угол 25 - 30° кверху. Под наружный край глазницы подкладывают деревянный треугольник так, чтобы одна из его сторон была параллельна индикатору, а взгляд больного - параллелен этой стороне треугольника. В таком положении производят снимок на одну половину пленки, а затем при половинной экспозиции - на другую. После этого, не смещая головы больного, на вторую половину пленки производят другой снимок, при котором взгляд больного устремлен вниз, параллельно нижней стороне треугольника.
Для определения местоположения осколка автор предложил пользоваться локализатором вращения, представляющим собой пленку с начерченным на ней углом 60°, на сторонах которого нанесены деления (рис. 44). Расчеты производятся с помощью локализационных схем автора. На рентгенограммы вторых половин пленок, где имеются две тени инородного тела, соответствующие различному положению глаза, накладывается локализатор таким образом, чтобы указанные тени осколка легли на деления сторон угла, одинаково отстоящие от его вершины. Автор считает, что место на рентгенограмме, где к ней прилежит угол локализатора, соответствует центру вращения глаза. Эта-точка наносится на снимок карандашом. Затем на боковую рентгенограмму накладывают соответствующую локализационную схему размером (переднезадняя) 27 мм, которая помещается так, чтобы центр вращения глаза, помеченный на ней, соответствовал центру вращения глаза, определенному на рентгенограмме с помощью локализатора. По этому снимку определяют глубину залегания инородного тела и его отстояние от горизонтального меридиана. Следует иметь в виду, что схема наложена правильно тогда, когда переднезадняя ось, нарисованная на ней, будет параллельна тени индикатора. На полуаксиальный снимок накладывают схему с переднезадним диаметром 30 мм и определяют глубину залегания инородного тела и его отстояние от вертикального меридиана.
Рис. 44. Локализатор вращения Корневича.
После нанесения этих данных на схему размеров фронтальных сечений глаза (диаметр 24 мм) получают отстояние инородного тела от лимба (по склере), а также от вертикального и горизонтального меридианов.
К неконтактным способам относится метод локализации инородных тел в глазу, предложенный С. Н. Смирновым. Автор не пользуется никакими протезами-индикаторами. Для фиксации взора и определения направления зрительной оси им сконструирован «световой указатель», состоящий из ящика размером 9 Х 19 Х 25 см, в котором имеется источник света. Кроме того,в ящик вмонтирована узкая трубка, через которую виден источник света. В просвете трубки (у конца ее, расположенного вблизи от источника света) имеется прорезь в виде крестика. Больной во время исследования должен увидеть светящийся крестик. Под нижней и одной из боковых поверхностей трубки параллельно ее оси укреплены одна над другой две иглы для переливания крови. В иглы вставлены мандрены, причем в верхней игле передний конец мандрена распрямлен, а в нижней - имеет вид кольца.
При выполнении первого снимка больного усаживают на стул у края стола, подбородок его помещают на кассету, а голову устанавливают в полуаксиальное положение. Ящик приставляют к краю кассеты. Лоб больной наклоняет до тех пор, пока не увидит исследуемым глазом светящийся крестик. Стеклянной палочкой мандрен с кольцом выдвигают так, чтобы оно находилось в одной плоскости с лимбом. Узкий тубус центрируют на соответствующую глазницу. На рентгенограмме, по автору, получается обозначение лимба, роговицы и направление зрительной оси.
Затем производят снимок в боковой проекции. Для этого к краю кассеты приставляют ящик и выдвигают мандрен из другой иглы так, чтобы он не касался роговицы и век, Больной при этом должен фиксировать взглядом светящийся крестик. После этого производят рентгенографию при обычных условиях. На боковой рентгенограмме проекция мандрена указывает направление зрительной оси исследуемого глаза.
Отстояние от плоскости лимба автор определяет по полуаксиальному снимку, меридиан залегания инородного тела и его отстояние от анатомической оси - по методу Абалихина - Пивоварова.
К числу неконтактных методов локализации инородных тел в глазу относится еще так называемый рентгеноанатомический метод В. С. Майковой-Строгановой, который заключается в «реконструкции сагиттальной оси глаза и плоскости лимба на обычных обзорных снимках орбит...» Автор указывает, что глазное яблоко проецируется на соответствующие костные пункты и контуры мягких тканей. На передних снимках, по мнению В. С. Майковой-Строгановой, иногда под верхним краем глазницы видны два дугообразных просветления, которые соответствуют верхнему краю глазного яблока и верхнего конъюнктивального свода. В таких случаях при накладывании шаблона Балтина можно установить проекцию глазного яблока.
Кроме того, по В. С. Майковой-Строгановой, верхний край глазного яблока находится на уровне носо-лобного шва, сагиттальная ось глаза располагается несколько ниже уровня лобно-скулового шва, а глазное яблоко лежит кнутри от margo zygomaticus больших крыльев основной кости. На боковом снимке «верхний край» и сагиттальную ось глаза находят по тем же ориентирам, как и на переднем снимке, а «задний край» глаза должен соответствовать заднему краю лобно-основного отростка скуловой кости. «Передняя часть» глазного яблока проецируется на корень носа и лобный отросток верхней челюсти.
Автор отмечает, что на боковых рентгенограммах видны тени век, по которым можно установить проекцию глазного яблока.
В соответствии с указанными ориентирами В С. Майкова-Строганова накладывает на снимки шаблоны Балтина и определяет с их помощью локализацию инородных тел.
При производстве переднего снимка В. С. Майкова-Строганова рекомендует центрировать тубус на среднюю линию глазницы. Фокусное расстояние при этом равно 30 - 40 см.
Автор предупреждает, что при этом методе локализации возможны ошибки, причинами которых являются: неправильные укладки, варианты величины глазного яблока, варианты соотношений между орбитой и ее содержимым, патологическое состояние орбиты.
И. Э. Барбель и Б. Л. Поляк дают положительную оценку этому методу локализации. На наш взгляд, этот метод в описанном выше виде следует рассматривать лишь как приблизительный. Мы располагаем в настоящее время достаточно точными методами локализации инородных тел, которые широко проверены на практике и хорошо себя оправдали.
Рентгеноанатомический метод локализации, кроме указанных В. С. Майковой-Строгановой недостатков, имеет еще и другие.
Б. Л. Поляк правильно отмечает, что при центрации тубуса на сагиттальную плоскость черепа необходимо делать поправку на проекционное смещение содержимого глазницы. Кроме того, шаблоны Балтина рассчитаны на проекционное увеличение глазного яблока при исследовании с фокусного расстояния 60 см. Автор метода производит рентгенографию с расстояния 30 см, при котором имеется большее проекционное увеличение глазного яблока. Тем самым В. С. Майкова-Строганова, пользуясь шаблонами Балтина, допускает определенную ошибку при расчетах местоположения осколка.
Автор рентгеноанатомического метода считает одним из основных недостатков метода Балтина невозможность контроля за взором больного во время исследования и возможность смещения протеза. Вместе с тем предложенная им методика не устраняет этот недостаток. Наоборот, отсутствие какого-либо индикатора на глазном яблоке не дает возможности установить положение его во время исследования, а при смещении глаза это может привести к большим ошибкам.
* * *
Как видно из изложенного, ни один из методов локализации инородных тел в глазу не является совершенным и каждый из них страдает теми или иными недостатками. Основными из них являются следующие: при локализации не учитывается индивидуальная величина глазного яблока исследуемого, расчеты производятся по схематическому глазу Гульстранда; трудно решить вопрос об отношении осколков к оболочкам глаза при их нахождении в так называемой пограничной зоне; протезы-индикаторы также рассчитаны на схематический глаз и расстояние между индикационными точками равно 12 мм, между тем величина роговицы у разных субъектов сильно варьирует и очень часто индикационные точки не соответствуют лимбу, что также является причиной ошибок расчетов локализации; пользование протезами-индикаторами противопоказано в случаях обширных ранений глаза (особенно тогда, когда имеется выпадение внутренних оболочек); пользование схемами-измерителями сопряжено с возможными ошибками, связанными с неправильным наложением их на рентгенограммы.
В следующих разделах будут изложены методики, применение которых дает возможность устранить отмеченные недостатки описанных методов локализации внутриглазных осколков.
|
