В последние годы благодаря развитию рентгеновской техники, совершенствованию методов рентгенологического исследования значительно улучшилось распознавание желудочных заболеваний, в первую очередь опухолей. Этому немало способствует широкое внедрение в клиническую практику и эндоскопической техники - фиброгастроскопии, что еще больше расширило арсенал диагностических средств, применяемых в гастроэнтерологии (Л. К. Соколов, 1970; В. К. Поддубный с соавт., 1979, и др.). Тем не менее проблема современной и дифференциальной диагностики ряда заболеваний желудка, главным образом распознавания ранних форм рака его, все еще далеко не разрешена. Если при этом учесть, что рак желудка по прежнему составляет 25 - 30% всех онкологических заболеваний, то очевидна высокая актуальность указанной проблемы и в настоящее время.
Необходимо подчеркнуть, что хотя фиброгастроскопия знаменует по существу новый этап в распознавании ряда заболеваний желудка, учитывая при этом возможности морфологической верификации патологического процесса, взаимоотношения ее с рентгенологическим методом исследования окончательно не уточнены. Порой имеется чрезмерное увлечение клиницистов эндоскопией и нередко необоснованное игнорирование общепризнанных рентгенологических методов, недооценка значения уже хорошо разработанной рентгенологической семиотики. Кроме того, эндоскопические данные сопоставляются иногда с результатами недостаточно квалифицированного, особенно в условиях поликлиники, рентгенологического исследования, при неиспользовании или недостаточном применении арсенала современных дополнительных методик. Все это порождает часто неоправданный конкурентный подход к оценке обоих методов, что может идти только во вред больному. До сих пор, по существу, нет солидных обобщающих работ, основанных на крупных цифровых материалах, позволяющих объективно сопоставить в конкретных клинических ситуациях место и возможности современных методов рентгенологического исследования желудка и фиброгастроскопии.
Накопленный опыт многих исследователей показывает, что гастрорентгенология имеет еще несомненные потенциальные возможности в диагностике многих заболеваний и патологических состояний желудка, которые до сих пор не всегда полностью используются в практической лечебной сети. Отсюда совершенно очевидно, что любая попытка совершенствования рентгенологических методов исследования, особенно при условии упрощения, а не усложнения технических средств, обеспечивающих их применение и при возможности использования обычной рентгеновской аппаратуры, заслуживает пристального внимания.
Занимаясь в течение многих лет вопросами диагностики заболеваний желудка, мы убедились, что указанным требованиям в значительной мере отвечает пневмогастрография, т. е. использование воздуха, введенного в желудок, в качестве единственной контрастной среды при рентгенологическом исследовании. Метод этот позволяет получить во многих случаях ценную дополнительную диагностическую информацию, прост в своем осуществлении и может быть использован в любом рентгеновском кабинете, в том числе амбулаторно.
Метод пневмогастрографии принципиально не нов по своей сущности, так как является одним из вариантов ранее предложенных и широко используемых средств воздушного контрастирования желудка. Среди последних наиболее распространенной и общепризнанной является, как известно, методика двойного контрастирования, которая применяется с целью дополнительного изучения раковых новообразований, главным образом, проксимального отдела желудка. Наряду с этим В. Б. Антонович и И. Я. Либерман (1968) и др. использовали двойное контрастирование желудка в диагностике опухолей и дистального отдела его. В последние годы отдельные сообщения касаются применения этой методики исследования не только при опухолях желудка, но также и при некоторых других его заболеваниях.
С помощью высокодисперсных взвесей бария при одновременно правильном дозированном использовании воздуха несомненно можно получить детальную характеристику слизистой и патологических внутрижелудочных образований. Однако при этом оказывается недоступным определение истинной толщины стенки желудка, что столь важно при выявлении инфильтративных процессов, а иногда «смазываются», как бы нивелируются, мелкие детали изменения и самого рельефа слизистой.
Следует также подчеркнуть, что возможность получения хорошего двойного контрастирования ограничена иногда некоторыми, не зависящими от исследователя, причинами (качество бариевой взвеси, характер опорожнения желудка от нее и др.).
Следующим этапом в развитии способов воздушного контрастирования для уточненной диагностики органических изменений желудка, в частности для получения прямого отображения толщины,стенок верхнего отдела его, явился диагностический пневмоперитонеум. Применению его было посвящено много работ как у нас в стране, так и за рубежом (Е. М. Каган с соавт., 1959; Л. Д. Линденбратен, 1963, и др.).
Диагностический пневмоперитонеум используется, как правило, с одновременным контрастированием желудка бариевой взвесью и воздухом, т. е. речь идет о так называемом методе тройного контрастирования. Последнее дает более полное представление о характере патологического процесса в желудке, его протяженности и состоянии смежных с желудком органов. Однако и методика тройного контрастирования желудка нашла наибольшее применение лишь в диагностике верхнего отдела (Е. Ф. Фирсов и В. И. Астафьев, 1962; Е. Г. Фридман, 1963, и др.).
Несмотря на несомненные достоинства методики тройного контрастирования желудка, она имеет, однако, и ряд существенных недостатков. Так, имеющаяся в желудке бариевая взвесь, так же, как и при двойном контрастировании, иногда перекрывает изображение его стенок. При этом ухудшаются возможности определения истинной толщины стенок, а следовательно, и действительных границ опухоли. Суммация изображения нормального рельефа слизистой желудка с патологически измененными участками его также ограничивает возможность установления истинных размеров и формы новообразования.
Значительным шагом вперед в этом отношении явились разработка и внедрение в практику метода париетографии, т. е. одновременно контрастирование воздухом брюшной полости (пневмоперитонеум) и желудка. Особое значение этот метод приобрел в сочетании с томографией (томопариетография).
Основное преимущество париетографии заключается в том, что она позволяет получить истинное отображение толщины стенки желудка на всем протяжении, а также уточнить анатомические границы имеющегося новообразования. При высоко расположенных раках желудка париетография дает возможность определить не только распространенность опухоли, но и ее взаимоотношения с соседними органами. В других отделах желудка париетография помогает уточнению характера различных патологических процессов, в том числе сопровождающихся стойкими деформациями или спастическими сокращениями выходного отдела, и дифференцировать их от инфильтративных форм рака.
Возможности париетографии в диагностике заболеваний желудка, главным образом раковых новообразований, отражены в многочисленных публикациях, в том числе в обобщающей монографии Л. С. Розенштрауха с соавт. (1973).
Сыграв несомненно положительную роль, париетография в настоящее время, особенно с развитием рентгенотелевизионной и эндоскопической техники, в известной мере теряет свое практическое значение. Последнее в немалой степени обусловлено определенной трудоемкостью исследования, довольно обременительного для больного, нередко требующего его госпитализации. Однако, все это, разумеется, не означает полного отказа от использования париетографии, которая в ряде диагностически сомнительных случаев несомненно целесообразна и эффективна.
Еще в 1934 году Engel и Lysholm сообщили о дополнительном исследовании желудка в условиях только раздувания его воздухом. Вслед за этим в литературе появилось немало подобных сообщений, среди которых можно упомянуть работы зарубежных авторов R. T. Friedman, 1952; C. Lampe, 1960; Henelt с соавт., 1963, и др.
Методикой эндогастрального введения воздуха при рентгенодиагностике опухолей различной локализации у нас в стране пользовались Е. М. Каган с соавт. (1959), В. Д. Криницын (1972) и др.
В течение многих лет в Московском областном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского проводилось всестороннее изучение возможностей пневмогастрографии в уточненной диагностике различных заболеваний и патологических состояний желудка (Л. М. Портной и соавт., 1972; В. О. Нефедова, 1974; Л, М. Портной, В. О. Нефедова, 1976; А. М. Сазонов с соавт., 1977, и др.).
Полученные данные позволили использовать пневмогастрографию по существу как наиболее доступную и широко распространенную методику в повседневной рентгенологической практике, Многолетний опыт применения пневмогастрограсЬии позволяет считать, что по простоте осуществления она имеет несомненные преимущества перед париетографией, так как исключает необходимость введения воздуха в брюшную полость (что отнюдь не безразлично для больного!), а по информативности в большинстве случаев не уступает ей.
Основное достоинство пневмогастрографии - возможность судить об эластичности стенок желудка на всем протяжении, а также об их толщине, - делает этот метод ценным в повседневной практической работе.
Мы полагаем, что порой несколько скептическое представление о роли пневмогастрографии как о дополнительной методике рентгенологического исследования, может быть объяснено несколькими причинами. Во-первых, отсутствием в руках одного автора пневмогастрографических данных, базирующихся на большом как в количественном, так и в качественном отношении числе наблюдений, включающих различную желудочную патологию; во-вторых, отсутствием четко разработанной дифференцированной методики проведения этого исследования применительно к тому или иному характеру патологических изменений; в-третьих, попыткой некоторых авторов противопоставить пневмогастрографию методике двойного контрастирования желудка и париетографии.
Наконец, немалую роль в недооценке или неправильной оценке пневмогастрографии играет отсутствие в литературе систематизированных сведений о детализированной пневмогастрографической семиотике в норме, при различных заболеваниях и патологических состояниях желудка.
Разумеется, мы ни в коей мере не противопоставляем пневмогастрографию другим методам рентгенологического исследования, в том числе с использованием газового контрастирования, а также фиброгастроскопии, однако считаем, что в арсенале современных диагностических средств при ряде заболеваний желудка пневмогастрография должна занять определенное место. При этом следует подчеркнуть, что если большинство из перечисленных методов газового контрастирования желудка направлено, главным образом, на выявление и уточнение характера раковых новообразований, то пневмогастрография, наряду с этой важнейшей задачей, позволяет также получить немало важных сведений,в уточнение характера изъязвлений желудка, в оценке динамики заживления доброкачественных язв, в установление природы деформаций желудка и т. д. Иными словами это еще один метод рентгенологического исследования, который при квалифицированном его применении обеспечивает получение во многих случаях важной дополнительной диагностической информации, которая может быть использована уже на первом, т. е. поликлиническом, этапе исследования больного.
Настоящее издание является скромной попыткой восполнить указанный пробел в систематизации сведений, касающихся пневмогастрографической семиотики и возможностей применения этого метола при различных заболеваниях и патологических состояниях желудка. Оно основано на опыте свыше 3000 пневмогастрографий, произведенных в рентгенологическом отделении Московского областного научно-исследовательского института имени М. Ф. Владимирского, а также в некоторых крупных лечебных учреждениях Московской области. В подавляющем большинстве случаев диагноз был подтвержден фиброгастроскопией с биопсией или морфологическим исследованием препаратов резецированных желудков.
Авторы избрали форму атласа, так как последний позволяет привести значительный иллюстративный материал, сосредоточенный в руках одного коллектива при использовании модифицированной и унифицированной ими методике пневмогастрографии.
Большинство иллюстраций для лучшей наглядности приведены в сопоставлении с данными обычного рентгенологического исследования. В то же время, учитывая характер издания, разумеется, невозможно было приводить всю серию обычных рентгенограмм, отражающих полноценное современное рентгенологическое исследование. Последние приводились лишь выборочно, так как основная задача заключалась в том, чтобы показать наиболее информативные для той или иной конкретной ситуации пневмогастрограммы.
Поскольку настоящий атлас является методическим пособием, причем использование методики пневмогастрографии касается довольно широкого круга желудочной патологии, авторы, разумеется, не смогли избежать повторений как в текстовой, так и в иллюстративной его части. Так, сознательно рассматривается отдельно пневмогастрографическая симптоматология изъязвлений желудка, независимо от их природы, в связи с чем пришлось вновь вернуться к иллюстрациям раковых новообразований; то же относится и к деформациям желудка и т. д. Это обусловлено стремлением проиллюстрировать возможно детальнее отдельные пневмогастрографические симптомы на примере конкретных нозологических форм заболеваний.
Отчетливо понимая, что настоящее пособие не лишено недостатков, авторы с благодарностью примут любые критические деловые замечания.
