Разумеется, наиболее важное практическое значение пневмогастрография имеет в диагностике рака желудка. В одних случаях речь идет о получении дополнительной информации к той, которая имеется при обычном рентгенологическом исследовании, в других пневмогастрография может способствовать выявлению опухоли и установлению диагноза. При этом значение ее при преимущественно экзофитном и преимущественно инфильтративном раке желудка неодинаково.
При экзофитном раке пневмогастрография является методом, главным образом, уточняющим ряд деталей в той картине, которая определяется при обычном рентгенологическом исследовании. На фоне введенного в желудок воздуха экзофитные образования, вдающиеся в просвет желудка, выявляются в виде дополнительных гомогенных теней с более или менее четкими очертаниями, как правило, отграниченные от соседних интактных участков стенки желудка. При этом особенно хорошо видна поверхность новообразования (гладкая, бугристая), могут быть уточнены и размеры его. На пневмогастрограммах различимы как единичные монолитные образования, так и их конгломераты. В последнем случае между отдельными узлами видны глубокие лакуны, заполненные газом, что соответствует картине затекания бариевой взвеси (при обычном рентгенологическом исследовании) и нередко создает впечатление наличия изъязвления. Именно пневмогастрография позволяет в таких случаях с уверенностью исключить изъязвление опухоли.
Для того, чтобы составить представление об объемном характере патологического процесса, пневмогастрография, как и при обычном рентгенологическом исследовании желудка, должна проводиться не менее, чем в двух проекциях, что особенно важно именно при экзофитных новообразованиях, Если при контрастировании желудка бариевой взвесью весьма затруднительно с убедительностью высказаться о локализации опухоли на задне-внутренней или на передней стенке верхнего отдела желудка, то с помощью пневмогастрографии удается детализировать характер роста опухоли и взаимоотношения ее с той или иной стенкой.
Необходимо подчеркнуть значение пневмогастрографии и в тех случаях, когда при самом квалифицированном рентгенологическом исследовании вообще не удается выявить опухоль, несмотря на клинически подозрительные в этом отношении данные. Это касается, главным образом, небольших экзофитных раков на задней стенке верхнего отдела желудка с выраженным стойким перегибом его в результате ригидности стенки, т. е. органической деформации.
Важной особенностью пневмогастрографии является возможность с ее помощью установить анатомическую форму, роста опухоли желудка. В частности на пневмогастрограммах отчетливо видно, что выявленный иногда при обычном рентгеновском исследовании краевой дефект наполнения представляет собой именно экзофитно растущую опухоль.
На ранних этапах своего развития преимушественно экзофитно растущие раки желудка не дают на пневмогастрограммах изменения толщины стенки желудка (инфильтрации ее) в окружности опухоли. Утрата четкости отграничения опухоли от соседних участков стенки и наличие утолщения последней вблизи основания экзофитного компонента новообразования говорит уже о дальнейшей фазе развития процесса - о наличии и инфильтративном распространении опухоли, т. е. о «смешанном» росте ее.
В установлении «смешанного» роста опухоли целесообразно сочетать пневмогастрографию с послойным исследованием - пневмотомогастрографией. На пневмотомогастрограммах указанные признаки появления или прогрессирования смешанного экзофитно-инфильтративного распространения опухоли видны более отчетливо и, таким образом, более точно может быть определена протяженность злокачественного процесса.
При распаде опухоли на пневмогастрограммах определяется воздух в язвенном (некротическом) кратере ее.
Говоря о возможностях пневмогастрографии при экзофитных новообразованиях желудка, особо следует подчеркнуть ее значение в отображении небольших доброкачественных новообразований - одиночных и множественных полипов. Последнее тем более важно, если учесть, что многие раки фунгозного типа возникают в результате малигнизации полипов, подтверждением чему является частое обнаружение в желудке полипов на разных стадиях развития их вблизи раковой опухоли или на некотором расстоянии от нее. Так, по данным П. В. Власова (1974), в половине всех изученных им случаев фунгозного рака, помимо основной раковой опухоли, на слизистой определялись единичные или множественные полипы.
Как показывает опыт, пневмогастрография позволяет выявить экзофитно растущие образования до 1 см в диаметре, уточнить характер их контуров и число одинаковых полипов как малого, так и средних размеров. Последнее же далеко не всегда возможно при обычном рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью, что делает особенно ценным получение такой дополнительной информации. Определение числа полипов на различном протяжении внутренней поверхности желудка позволяет провести дифференциальную диагностику между одиночными и множественными полипами, определяет выбор лечебных мероприятий и, при необходимости, объем оперативного вмешательства.
Пневмогастрография оказывает большую помощь в выявлении подвижных экзофитных опухолей (полипов) в желудке. Причина избыточной подвижности полипов и других новообразований желудка, возможность их смещения и пролабирования в луковицу двенадцатиперстной кишки вероятнее всего связаны с повышенной смещаемостью, присущей в ряде случаев слизистому покрову на всем протяжении, вследствие непрочного прикрепления его к стенке желудка. Большое значение при этом рядом авторов придается наличию отека и разрыхления подслизистого слоя. Избыточной подвижности опухолей желудка способствует также повышенное внутрибрюшное давление, недостаточность привратника, усиленная перистальтика. Важным фактором, способствующим смещению опухоли, является и отсутствие прорастания ее в мышечный слой.
При обычном рентгенологическом исследовании в случае подозрения на наличие подвижного образования, как правило, используется ряд дополнительных приемов пальпации, дозированная компрессия, повторные исследования и др. Однако прием даже небольших порций бариевой взвеси приводит нередко к стойкой фиксации подвижной слизистой выходного отдела вместе с опухолью в луковице двенадцатиперстной кишки. При пневмогастрографии же создаются благоприятные условия для обнаружения, уточнения локализации и очертаний «подвижной» опухоли в просвете желудка.
Для этого необходима серия пневмогастрограмм в прямой и косых проекциях, произведенных в горизонтальном положении больного в различные фазы введения в желудок воздуха, в процессе которого и выявляется «скольжение» опухоли в его просвете.
Пневмогастрографию следует использовать также и с целью исключения небольших экзофитных образований в выходном отделе желудка, когда избыточно развитая и подвижная слизистая в условиях обычного рентгенологического исследования создает картину ограниченного дефекта наполнения. При пневмогастрографии в таких случаях на первых снимках выходном отделе выявляется дополнительная тень причудливых очертаний с просветлением в центре. Дальнейшее раздувание желудка в динамике позволяет зафиксировать изменчивость этой тени - пролабирование ее в луковицу, а затем, в какой-то момент, и полное исчезновение как в просвете желудка, так и в луковице, что объясняется расправлением складок слизистой в определенной фазе перистальтики и исключает наличие опухоли.
При так называемых смещаемых и выпадающих в луковицу двенадцатиперстной кишки опухолях желудка весьма целесообразно сочетанное использование пневмогастрографии и рентгенокинематографии. С помощью пневмогастрокинематографии удается получить более убедительные данные о смещении даже довольно больших экзофитных опухолей тела желудка по направлению к привратнику.
Рентгенодиагностика инфильтративного рака желудка в ранней стадии своего развития, как известно, представляет большие трудности. При этом фиброгастроскопия также далеко, не всегда оказывает помощь, особенно, если речь идет о подслизистом распространении опухоли.
При преимущественно подслизистом росте рака желудка пневмогастрография расширяет и уточняет данные обычного рентгенологического исследования. Возможности пневмогастрографии в диагностике рака желудка с преобладающим эндофитным ростом особенно велики в тех случаях, когда рентгенологически определяется лишь неровность контура стенки при сохранении неизмененных складок слизистой. В то же время при «классической» картине инфильтративного рака в условиях обычного рентгенологического исследования, применение пневмогастрографии позволяет лишь уточнить распространенность патологического процесса.
Основным прямым пневмогастрографическим симптомом инфильтративного рака желудка является утолщение стенки на ограниченном ее протяжении.
Злокачественная инфильтрация стенки желудка всегда приводит к потере эластичности ее, что в обычном рентгенологическом отображении обуславливает известный симптом «ригидности стенки» наличие «ригидной площадки» с периодическим наплыванием на нее перистальтических,волн со стороны соседних непораженных участков. Пневмогастрография позволяет с уверенностью высказаться не только о наличии, но и протяженности таких ригидных участков. Равномерное воздействие вводимого воздуха на стенки желудка позволяет более отчетливо регистрировать симптом нарушения их эластичности, чем при контрастировании желудка бариевой взвесью.
Вместе с тем надо иметь в виду, что чрезмерно большое и быстрое введение воздуха в желудок, как уже указывалось, способствует значительному растягиванию его просвета за счет эластичности стенок непораженных отделов желудка. При этом на фоне большого объема воздуха могут теряться очертания даже относительно больших по размеру образований.
Пневмогастрография позволяет иногда исключить начальную форму инфильтративного рака желудка, о которой обычно судят именно по наличию ограниченного участка ригидного контура, выявленного при обычном рентгенологическом исследовании. В этих случаях при введении воздуха в желудок удается доказать сохранение эластичности данного участка стенки.
Опухолевая инфильтрация, как известно, распространяется по стенкам желудка как в продольном, так и в поперечном направлениях по межтканевым промежуткам, лимфатическим щелям и сосудам. При инфильтративных формах рака микроскопически опухолевые элементы зачастую обнаруживаются на значительном отдалении от основного опухолевого массива. Исходя из этого, установление протяженности опухолевой инфильтрации очень важно для определения границ оперативного вмешательства. В этом отношении пневмогастрография приобретает неоценимое значение, так как распространение инфильтративного поражения далеко не всегда бывает возможным установить при исследовании желудка с бариевой взвесью, особенно при скиррозном раке; применение фиброгастроскопии при этом оказывается часто также мало информативным. На пневмогастрограммах же удается убедительно зарегистрировать четкость границы между пораженными и непораженными участками стенки желудка.
При опухолях, инфильтрирующих заднюю стенку, выявить вовлечение в патологический процесс передней или преобладание поражения той или иной стенки при обычном исследовании трудно. В условиях пневмогастрографии распространение опухоли с одной стенки на другую определяется в виде повышения интенсивности тени за счет суммации изображения обеих утолщенных стенок.
Наряду с основным пневмогастрографическим симптомом - утолщением стенки, при инфильтративном раке необходимо учитывать и такие косвенные симптомы, как упомянутое ускоренное освобождение желудка от введенного воздуха, состояние повышенной естественной пневматизации, симптом «лентовидной тени» и др.
При наличии симптома «повышенной пневматизации желудка» в первую очередь следует помнить и о возможности небольшой опухоли кардии, которая трудно выявляется при любых способах рентгенологического исследования.
Ускоренная эвакуация воздуха из желудка позволяет заподозрить циркулярную злокачественную инфильтрацию выходного отдела или тела желудка значительной протяженности. Функциональный симптом ускоренного опорожнения желудка от воздуха еще более наглядно выглядит на пневмогастрорентгенокинематограммах.
При изъязвляющемся раке желудка возникает довольно типичная пневмогастрографическая картина в виде упомянутого выше симптома «кольца» или «обруча».
Применительно к стенозирующему раку выходного отдела желудка, пневмогастрография позволяет получить дополнительную информацию, помогающую в дифференциальной диагностике его со стенозами этого отдела воспалительного или рубцового происхождения.
При спаянии раковой опухоли задней стенки желудка с поджелудочной железой и, тем более, при прорастании этого органа, оппеделяется указанный симптом «лентовидной тени», особенно хорошо видимый на боковых и косых пневмогастрограммах. Следует особо подчеркнуть ценность пневмогастрографии в уточнении взаимоотношений опухолей желудка и поджелудочной железы, так как при применении других методов исследования такое уточнение далеко не всегда представляется возможным, и, в частности, недоступно фиброгастроскопии.
Возможности пневмогастрографии ограничены, когда речь идет о распространении инфильтрации со стороны малой кривизны на печень. В этом отношении, кстати, не очень убедительны и данные париетографии, при которой о прорастании опухоли малой кривизны желудка в печень судят по отсутствию полоски воздуха между этими органами. Тем не менее, по интенсивности и распространенности тени, отображающей инфильтрацию малой кривизны, на пневмогастрограммах можно высказать все же предположение о такой возможности. При распространении же злокачественного процесса, наоборот, - со стороны печени или поджелудочной железы на желудок толщина стенок последнего увеличивается и появляется ригидность их на уровне поражения. Иногда, как указывалось, раздутый газом желудок как бы окаймляет патологическое образование в то время, как стенки его остаются интактными.
При подозрении на прорастание желудка опухолью ободочной кишки одновременное контрастирование воздухом желудка и толстой кишки дает возможность выявить преобладающее направление роста опухоли, распространение инфильтрации вдоль их стенок.
Установление самого факта спаяния опухоли желудка с соседними органами, в первую очередь с поджелудочной железой (что наиболее часто!), или, тем более, прорастания их, является практически весьма важным, а порой и определяющим при планировании характера и объема оперативного вмешательства.
Особое место в рентгенодиагностике опухолей желудка занимает рак большой кривизны. До недавнего времени было принято считать, что большая кривизна редко является исходной локализацией раковых новообразований и вопросу рентгенодиагностики рака большой кривизны в литературе специально уделяется сравнительно мало внимания (Л. И. Ганченко, В. М. Майоров, 1972, и др.).
В настоящее время благодаря совершенствованию методов рентгенологического исследования, а также внедрению в широкую практику эндоскопии, оказалось, что рак большой кривизны желудка наблюдается совсем не так редко. Так, например, по данным Ariga, при проведении массовых профилактических осмотров с целью выявления ранних стадий рака желудка в Японии у 11 из 151 больного, т. е. в 7,3% случаев опухоль локализовалась на большой кривизне. Вместе с тем рельеф слизистой большой кривизны в норме настолько богато представлен, что выявление минимальных изменений, тем более при подслизистом росте опухоли, зачастую весьма затруднительно (Л. К. Соколов, А. М. Адамович, 1972). Трудности диагностики рака большой кривизны усугубляются еще и тем, что он длительное время нередко протекает клинически бессимптомно. Фиброгастроскопия в этих случаях также оказывается менее информативной, чем при локализации новообразования в других отделах желудка.
Следует отметить, что в повседневной практике рентгенологи естественно больше сосредотачивают внимание на тех отделах, где по общепринятым представлениям наиболее часто возникают патологические изменения и соответственно менее детально изучается большая кривизна.
В вертикальной части большой кривизны опухоль может создавать картину измененного рельефа слизистой на ограниченном участке в виде резко перестроенных и утолщенных складок при сохраненной перистальтике. Подобная картина иногда довольно долго остается неизмененной при динамическом наблюдении и лишь более детальное исследование, в том числе применение пневмогастрографии, позволяет выявить эндофитно растущую опухоль.
Для эндофитного рака большой кривизны при обычном рентгенологическом исследовании в условиях тугого заполнения желудка основным признаком, как известно, является неровность ее контура, который приобретает фестончатый, зубчатый характер. Ограниченный участок ригидности стенки на фоне активной перистальтики, имеющий место при начальных подслизистых раках малой кривизны, в условиях обычного исследования с бариевой взвесью симптом «дощечки на волнах», в случае локализации опухоли на большой кривизне, по нашим данным, не наблюдается.
Наиболее часто дифференциальную рентгенодиагностику рака большой кривизны, как известно, приходится проводить с болезнью Менетрие, о чем частично уже говорилось выше.
В отличие от избыточной слизистой, при раке большой кривизны грубо перестроенный рельеф слизистой, несмотря на введение воздуха, не расправляется, остается «ригидным», фестончатость и зубчатость контура подчеркивается еше больше, а главное - выявляется утолщение и ригидность самой стенки желудка соответственно уровню поражения.
Следует, однако, иметь в виду возможность развития опухоли в зоне гигантских складок и при болезни Менетрие, о чем свидетельствуют отдельные сообщения в литературе. Пневмогастрография в этих случаях имеет немаловажное значение, так как позволяет отчетливо выявить на фоне измененных складок слизистой тень самого опухолевого образования. Благодаря анатомической близости большой кривизны желудка и толстой кишки, на пневмогастрограммах вообще более отчетливо могут быть видимы очертания опухоли данной локализации при условии значительно раздутой газом кишки.
Многие опухоли большой кривизны диагностируются уже при наличии изъязвления их, которое чаще имеет остроконечную форму и на фоне зубчатости большой кривизны либо с трудом выявляется, либо создает впечатление обычной язвы, что усугубляет дифференциально-диагностические трудности. Пневмогастрография при раке большой кривизны с изъязвлением позволяет обнаружить как тень самого опухолевого узла, так и наличие центрального или краевого просветления, указывающего на распад в нем.
Распространение опухоли от места ее первоначального возникновения происходит неравномерно, причем в одном направлении быстрее, чем в другом. Это и является одной из причин недостаточно обоснованного мнения об исходной точке роста опухоли там, где определяется узел наибольших размеров и, по-видимому, создало представление о редком возникновении рака на большой кривизне.
Таким образом, в диагностике преимущественно экзофитных или преимущественно эндофитных (инфильтративных) форм рака желудка пневмогастрография несомненно дает существенную дополнительную информацию как в отношении характера формы роста опухоли, так и особенно границ ее распространения, а также взаимоотношений с соседними анатомическими структурами.
Особую ценность она приобретает в определении истинной толщины стенки желудка при преимущественно подслизистой опухолевой инфильтрации, что невозможно ни при каком другом методе исследования, кроме париетографии.
Наш опыт показывает, что применение пневмогастрографии целесообразно при любой локализации опухоли в желудке. Пневмогастрография оказывается мало эффективной лишь при распространении опухоли на абдоминальный отрезок пищевода, так как незначительная ширина его теряется на фоне тени смежных органов в условиях интенсивного раздувания верхних отделов желудка. Во всех остальных случаях пневмогастрография сохраняет свое значение и при локализации поражения в верхнем отделе.
При системных злокачественных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома, хронический лимфолейкоз) среди других органов пищеварительного тракта нередко наблюдается поражение желудка. Оно может возникнуть на любом этапе развития патологического процесса- при уже установленном нозологическом диагнозе, либо, реже, явиться первым проявлением заболевания.
Так же, как и при раке, при системных заболеваниях выделяют экзофитную, эндофитную и смешанную формы поражения. Изменения преимущественно локализуются в теле и в выходном отделе желудка, имея при этом обычно распространенный характер, однако иногда они могут быть изолированными и располагаться в верхнем отделе желудка (И. А. Переслегин и Е. М. Филькова).
При системных заболеваниях первоначально процесс преимущественно локализуется в подслизистом слое, распространяясь затем на значительном протяжении и вызывая изменения внутренней поверхности желудка.
За счет подслизистой инфильтрации лимфоидными и ретикулярными элементами складки слизистой увеличиваются в объеме, становятся утолщенными и извилистыми, напоминая «мозговые извилины». Сливаясь между собой, эти измененные складки образуют иногда крупные конгломераты, причем между ними возникают щели различной глубины и формы, в которые затекает бариевая взвесь, что создает впечатление наличия изъязвлений. В ряде случаев могут иметь место и истинные изъязвления.
При экзофитной форме поражения рентгенологически определяются один или несколько крупных дефектов наполнения с гладкой поверхностью, которые несколько меняют свою форму и размеры при компрессии желудка. В отличие от рака и соединительнотканных сарком, наблюдается некоторое увеличение объема желудка, что может в известной мере служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком.
При редко встречающихся системных заболеваниях желудка с преимущественно эндофитной формой поражения его стенок рентгенологические данные практически неотличимы от картины скиррозного рака. Лишь иногда, наряду с инфильтрацией стенок, могут определяться и несколько мелких округлых дефектов наполнения (Е. М. Каган, 1970).
Трудности отличительного распознавания поражения желудка при системных злокачественных заболеваниях, особенно при отсутствии уже верифицированного основного диагноза, могут быть весьма велики, и таких больных зачастую оперируют по поводу ошибочного предположения о раке желудка. При этом фиброгастроскопия не всегда оказывается достаточно эффективной, особенно на этапе подслизистого распространения патологических изменений.
В случаях поражения желудка при системных заболеваниях пневмогастрография дает довольно характерную картину. Лентовидные и извитые складки слизистой, располагающиеся на том или ином участке в виде конгломератов, несколько меняют свои очертания в зависимости от количества введенного в желудок воздуха. Резкое отграничение измененных складок от окружающего рельефа слизистой, наряду со стабильностью общей пневмогастрографической картины, более характерно для ретикулоэндотелиальных, чем для банальных гиперпластических процессов в желудке.
При подслизисто локализующихся экзофитных опухолевых узлах на пневмогастрограммах отчетливо видны их очертания и размеры, иногда слияние этих узлов. Более уверенно удается отличить ложные изъязвления (глубокие щели между отдельными экзофитно растущими образованиями) от истинных изъязвлений на поверхности этих узлов. Наконец, по мере введения воздуха в желудок наглядно выглядит увеличение его объема при неизмененной эластичности стенок, несмотря на обычно довольно распространенное поражение.
В случаях, как указывалось, редко встречающейся инфильтративной формы злокачественных лимфом желудка на пневмогастрограммах отчетливо выявляется утолщение стенок и степень протяженности этого утолщения, а также удается уточнить форму и размеры иногда имеющихся одновременно мелких экзофитно растуших образований в просвете желудка. Кроме того, пневмогастрография дает возможность выявить и экзогастральное распространение процесса.
Трудности клинико-рентгенологической диагностики рецидивов рака или тем более первично возникшей опухоли в оперированном желудке общеизвестны (Ю. Е. Березов и Ю. В. Варшавский, 1974).
Наличие послеоперационных спаек, развитие рубцовой соединительной ткани, трудности использования дозированной компрессии и некоторые другие факторы в известной мере ограничивают возможности обычного рентгенологического исследования.
Изучение пневморельефа в условиях двойного контрастирования культи желудка в основном оказывает помощь в диагностике экзофитных опухолей, тогда как при инфильтративном опухолевом росте последнее подчас оказывается недостаточно убедительным (В. Г. Фридман, 1963). Париетография в результате определенных трудностей ее осуществления и возможности осложнений, связанных с наложением искусственного пневмоперитонеума больным, перенесшим операцию на брюшной полости, в диагностике опухолей культи желудка широкого распространения не получила.
Пневмогастрография позволяет получить в ряде случаев дополнительную информацию, способствующую уточнению характера патологического процесса в культе желудка. Методика пневмогастрографии оперированного желудка принципиально не отличается от таковой при исследовании верхних отделов и тела его; обязательным должно быть производство пневмогастрограмм в вертикальном и горизонтальном положениях больного.
Следует отметить, что и при пневмогастрографии иногда бывает затруднительно высказать суждение о наличии или отсутствии инфильтрации малой кривизны культи, что связано с расположением анастомоза вблизи нее. Малая кривизна культи может представляться утолщенной за счет суммации теней двух стенок - желудка и подшитой к нему петли тонкой кишки. В подобной ситуации весьма важно производство пневмогастрограмм на различных этапах введения воздуха в культю желудка. При наличии истинной инфильтрации стенки малой кривизны характер утолщения ее на всей серии пневмогастрограмм остается стабильным. Если же тень утолщенной малой кривизны отображает место анастомоза, то на первой пневмогастрограмме создается впечатление о наличии инфильтрации, а на последующих пневмогастрограммах эта «инфильтрация» постепенно меняет свою форму вплоть до полного исчезновения ее за счет расправления стенок.
Таким образом, пневмогастрография является также одним из дополнительных методов рентгенологического исследования в уточнении состояния стенок резецированного желудка, в выявлении и определении распространенности новообразований культи его.
