Лимфатические узлы в норме хотя и принимают участие в образовании тени корня и срединной тени, все же определяются только тогда, когда они значительно увеличены или когда их ткань резко уплотнена. В первом случае удается видеть наружный контур тени от увеличенной группы лимфатических узлов, который будет выходить из-за несколько вогнутой нормальной наружной границы корня или из-за срединной ткани. Во втором случае на тени корня или средостения можно отмечать более интенсивные теневые образования от отдельных групп узлов, вследствие увеличения их плотности в результате кальцинации.
Но те и другие патологические изменения в лимфатических узлах можно диагностировать лишь в случаях, когда они будут более или менее удачно топографически расположены для рентгенологического выявления. Из всех групп лимфатических узлов наименее доступна исследованию бифуркационная группа, которая при прямых направлениях лучей не поддается определению. Даже исследования в косом и поперечном направлениях не выявляют вполне убедительной картины и при их значительном увеличении. В случае обызвествления этих групп лимфатических узлов в первом и втором косом положениях они легко определяются, а также и на более жестких прямых рентгенограммах грудной клетки. Лимфатические узлы боталлова протока и дуги аорты, т. е. левые трахеобронхиальные группы, как и паратрахеальные при широком сосудистом пучке, могут быть скрыты за тенью средостения и только при очень большом их увеличении поддаются выявлению. Правые паратрахеальные и трахеобронхиальные группы и особенно корневые - бронхопульмональные могут быть обнаружены легче других групп. При этом из двух методов рентгенологического исследования предпочтение приходится отдавать просвечиванию, так как при рентгеноскопии можно произвести тщательное многоосевое исследование. При рентгенографии тень увеличенных лимфатических узлов может легко ускользнуть. Это приходится наблюдать особенно на тех снимках грудной клетки, которые производятся в горизонтальном положении больного или в момент выдоха.
Для правильного суждения о ширине корня и состоянии бронхиального дерева следует пользоваться и более жесткими снимками. На них яснее видна проекция трахеи, бифуркации, а также главные и долевые бронхи, нередко оттесненные или суженные увеличенными узлами.
К туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов относятся ясно выраженные картины так называемого опухолевидного и инфильтративного бронхоаденита.
При более частой форме опухолевидного бронхоаденита обычно отсутствуют воспалительные перифокальные явления в прилегающей легочной ткани. Рентгенологические признаки аденита бронхопульмональной группы характеризуются увеличением тени корня в ширину и длину. Тень корня становится менее структурной, и в результате отдельные сосудистые стволы корня плохо различимы. Проекции бронхов также значительно сглаживаются и тень корня почти сливается со средостением. Наружная волнообразная или бугристая граница деформированного корня проецируется в виде отчетливой, хотя и не всегда резкой линии, что зависит от отсутствия или наличия воспалительных изменений в капсуле лимфатических узлов.
При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, когда в процесс вовлекается и медиастинальная плевра, бугристые наружные контуры корня или средостения могут исчезать. В этих случаях тень средостения расширена и имеет гладкие и расширенные контуры.
При опухолевидном бронхоадените нередко отмечаются менее выраженные изменения в области корня на противоположной стороне. Кроме того, бывает заметно некоторое усиление легочного рисунка на стороне поражения и уплотнения прилежащих листков междолевой плевры (рис. 43).
К туберкулезу бронхиальных лимфатических узлов относятся также картины инфильтративного аденита, т. е. когда возникают воспалительные процессы в легочной ткани за капсулой лимфатических узлов, ограниченные областью внутренней - корневой зоны легкого. Вертикальные линии, проведенные соответственно третям всего теневого изображения ключицы, делят правое и левое легочные поля на три зоны: внутреннюю - корневую, срединную и наружную. При инфильтративном бронхоадените воспалительные изменения обычно не распространяются за пределы корневой зоны.
При инфильтративных изменениях около увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов весь корень или отдельные его участки увеличиваются и тень корня уплотняется. Это обычно сопровождается выбуханием вогнутого или прямого наружного контура нормального корня. Одновременно с изменением формы наружной границы тени корня исчезает и довольно ясная в норме линия его наружного контура. Последняя делается нечетко очерченной и размытой из-за наличия преимущественно тяжеобразных и сетчатых теней в корневой зоне от воспалительного уплотнения в перибронхиальной, периваскулярной и межуточной ткани легкого (рис. 44).
При однородной тени в области корневой зоны следует всегда произвести тщательное многоосевое исследование. Такой характер тени скорее указывает на паренхиматозные воспалительные изменения, которые только наслаиваются на область корня из передних или задних участков легочной ткани и симулируют корневые процессы.
При благоприятном течении процесса картина опухолевидного и инфильтративного аденита сменяется рубцовым уплотнением корней. В этом периоде начинают наблюдаться и явления кальцинации в отдельных группах лимфатических узлов.
Размер тени рубцового корня уже не бывает резко измененным. Очертание наружного его контура обычно четкое, если нет значительных линейных рубцовых тяжей в корневой зоне. Интенсивность тени корня превышает нормальную его плотность, поэтому тени продольных и поперечных проекций сосудов несколько стерты. Наоборот, бронхиальные просветы, которые в свежих случаях аденита не выявляются, при рубцовых изменениях более резко подчеркнуты парными полосками уплотненных стенок бронхиальных стволов. Тени корней ясно отделены от средостения и иногда смещены в сторону или вверх.
На тени уплотненного корня часто начинают выделяться более интенсивные, частично или полностью обызвествленные лимфатические узлы. Явления кальцинации представляются отдельными мелкими плотными, тенями или сгруппированы в более крупные конгломераты. Эти глыбки имеют, как правило, неправильную форму и большую интенсивность тени. Картину кальцинации, когда тени от комочков извести, прерываясь, располагаются по периферии подчеркнутого контура лимфатического узла, можно рассматривать как начальную стадию. обызвествления, что обычно встречается при кальцинации больших пакетов лимфатических узлов.
Тень обызвествленных лимфатических узлов настолько плотна, что легко видна на фоне корня. На мягких рентгенограммах, а также при просвечивании вначале трудно отличить тень небольшой обызвествленной группы от тени осевой проекции сосуда. Наиболее простой способ дифференцирования сосудистой тени от обызвествлений в лимфатическом узле заключается в многоосевом просвечивании. Тень от петрификата в корне легкого при поворотах исследуемого не выходит за его границы и интенсивность ее также не изменяется. Тень от осевой проекции сосуда при движении больного вытягивается вначале в овал, а затем в продольную линейную проекцию и исчезает из тени корня. Кроме того, тени от кальцинированных лимфатических узлов редко бывают монолитно плотными и правильно округлой формы с ровными краями. Это более характерно для осевых проекций сосудов, к которым, кроме того, обычно подходят того же диаметра продольные сосудистые тени.
