Как известно, при рентгеноскопии и на рентгенограммах получается суммарное изображение всех элементов исследуемого объекта, расположенных по ходу рентгеновских лучей. В силу этого анализ рентгенологической картины при указанных способах нередко представляет большие трудности, особенно когда исследованию подвергаются органы, имеющие большой объем и сложное анатомическое строение. Поэтому с тех пор, как рентгеновы лучи начали применяться в медицине, возникли необходимость и стремление прижизненно получить изображение отдельного органа, его элементов, а еще чаще слоев исследуемого объекта, подобно тому как анатомы делают анатомические срезы.
Для этого была использована идея послойного рентгенологического исследования, предложенная в 1921 г. (Bocage).
Послойная рентгенография, или, как ее называют различные авторы, томография, стратиграфия, планиграфия, ламинография, явилась ценным вкладом в рентгенологию и быстро нашла применение в медицинской практике.
За сравнительно короткий срок томографический метод получил всеобщее признание в рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания и средостения. Томография при распознавании заболеваний легких и средостения получила столь широкое распространение, что многие относят ее уже к обычным методам исследования.
Практика показала, что чем опытнее рентгенолог, тем чаще он прибегает к томографическому исследованию не только для решения вопроса о диагнозе, но и для уточнения деталей патологического процесса, так как томография нередко позволяет разрешить стоящие перед клиникой задачи и вопросы, не прибегая к более сложным методам (бронхография, бронхоскопия, пневмомедиастинография, ангиография, диагностическая пункция и т. д.).
В последние годы послойное рентгенологическое исследование начали шире применять при исследовании органов брюшной полости и костно-суставной системы. Параллельно с томографией успешно развивалась и флюорография.
Естественно, появилось стремление объединить оба метода, чтобы они могли быть широко использованы в медицинской практике.
Первые попытки в этом направлении были сделаны в 1938 году Ronneaux, затем в 1939 г. М. Dimitrow, который сконструировал томографическую приставку, позволявшую производить послойные снимки с флюорографического экрана. В 1944 г. Lisholm начал производить томофлюорограммы, используя для этого специальный штатив для черепных снимков.
Разработка специальных конструкций и серийный выпуск томофлюорографов в нашей стране и за рубежом в значительной мере способствовали развитию и широкому внедрению в практику этого метода.
Особая роль в разработке конструкций отечественных томофлюорографов и в развитии этого метода у нас в стране принадлежит М. С. Овощникову. Предложенные им установки удобны тем, что позволяют производить флюорограммы, обычные рентгенограммы и томограммы. В 1956 г. М. С. Овощников и М. Г. Буцик предложили производить томофлюорограммы и в условиях поперечной томографии.
Исследования последних лет показали, что томофлюорография, как и всякий другой диагностический метод, имеет определенные преимущества и недостатки, пределы и возможности в распознавании различных заболеваний.
Важными достоинствами томофлюорографии являются экономичность, легкость и простота выполнения, чем объясняется широкая доступность этого метода. Кроме того, в силу технических особенностей томофлюорографический метод позволяет получить большое количество послойных снимков в сравнительно короткое время, без перезарядки кассет, при одинаковых условиях экспозиции и проявления, т. е. серию томофлюорограмм одинакового качества, что важно для детального изучения и правильной оценки патологических изменений. Благодаря этому томофлюорография может быть использована для исследования тяжелобольных при любой, даже неудобной укладке. Следует также указать, что томофлюорография имеет определенные преимущества перед обычной томографией с точки зрения удобства хранения послойных снимков и создания архива. Это преимущество имеет значение еще и потому, что больные, страдающие заболеваниями легких, довольно часто подвергаются динамическому наблюдению, и в таких случаях требуются большие серии послойных снимков.
Все вместе взятое ставит томофлюорографию в число ценных дополнительных методов рентгенологического исследования. По качеству изображения (резкость и различаемость мелких деталей) томофлюорограммы при величине кадра 24 Х 32 и 35 Х 40 мм значительно уступают томограммам. По мере увеличения кадра (до 50 Х 50, 57 Х 57, 62 Х 62, 70 Х 70 и 100 Х 100 мм) томофлюорограммы по качеству изображения приближаются к обычным томограммам и почти не уступают им по своей диагностической ценности, на что указывают М. С. Овощников и др. Само собой разумеется, что томофлюорография позволяет получить максимально полезные сведения о патологических изменениях, если она, как и обычная томография, производится «целенаправленно», после тщательно собранного анамнеза, рентгеноскопии и рентгенографии и учета полученных при этом данных.
Следует отметить, что интерпретация, «чтение» томофлюорограмм, требует определенного навыка. Поэтому отсутствие этих качеств у рентгенолога пользующегося томофлюорографией, может привести к ошибочной оценке (недооценке или переоценке) этого дополнительного диагностического метода. Однако даже при наличии опыта и навыков при чтении томофлюорограмм могут встретиться определенные трудности. В этих случаях необходимо произвести обычные томограммы на соответствующих уровнях.
Оценивая положительно томофлюорографию как дополнительный метод диагностики, следует подчеркнуть, что она помогает выявлять сравнительно крупные (более 1 см в диаметре) и плотные патологические образования, а при более мелких и менее плотных диагностическая ценность этого метода снижается.
Учитывая все вышеуказанное, томофлюорографию целесообразно применять тогда, когда показано послойное исследование, чтобы в неясных, диагностически трудных случаях при необходимости произвести дополнительные обзорные томограммы только оптимальных срезов.
Наибольшее практическое значение томофлюорография приобрела в уточненной диагностике туберкулезных поражений легких. При этом часто для уточнения диагноза или при изучении деталей обнаруженных изменений требуется применение дополнительного послойного метода исследования.
В этих случаях с успехом может быть использована томофлюорография. На томофлюорограммах удается получить отчетливое изображение туберкулезных каверн, которые по различным причинам плохо или вовсе не видны при обычном рентгенологическом исследовании (рис. 141, а, б). На послойных флюорограммах удается видеть не только самую полость распада, но и дренирующий бронх.
Хорошо известны трудности, с которыми приходится сталкиваться рентгенологу при решении вопроса о наличии каверны за плевральными наслоениями, из-за проекционного наложения ребер и ключицы, особенно после торакопластики, пневмоторакса или других оперативных вмешательств на грудной полости. Применение томофлюорографии часто позволяет преодолеть эти трудности и установить диагноз.
Следует подчеркнуть, что не только положительные, но и отрицательные данные, когда речь идет о наличии туберкулезной каверны, всегда являются более достоверными, если они подтверждены с помощью томографии или томофлюорографии.
В повседневной практической работе нередко приходится сталкиваться с так называемыми псевдокавернами, обусловленными различными проекционными искажениями и деформациями легочного рисунка, в результате чего создается впечатление о распаде, хотя в действительности его нет. В подобных случаях томофлюорография нередко позволяет разрешить возникшие сомнения. Томофлюорография в распознавании туберкулезной каверны имеет даже некоторые преимущества перед обычной томографией, так как позволяет сравнительно быстро при томографическом шаге в 1 - 2 см последовательно «разрезать» все легкое.
Применение томофлюорографии показано во всех случаях, когда имеются туберкулезные инфильтраты легких, когда только с помощью послойного метода можно уточнить ряд деталей (контуры, наличие включений и т. д.) и, что особенно важно, более уверенно исключить или подтвердить наличие распада в центральной части инфильтрата, а также изучить состояние легочной ткани вблизи последнего.
Значительно меньшее диагностическое значение имеет томофлюорография при очаговых формах туберкулеза легких, особенно при наличии мелких очагов, хотя и в этих случаях послойное исследование позволяет более точно, чем видно при рентгеноскопии и на рентгенограммах, определить количество специфических очагов в легких, т. е. уточнить протяженность патологического процесса.
При послойном исследовании, в частности томофлюорографии, часто можно не только доказать или исключить наличие туберкулезных изменений, но и уточнить глубину расположения патологического образования, что имеет важное практическое значение, особенно при решении вопроса о хирургическом лечении.
Томофлюорография имеет несомненное значение в распознавании увеличенных лимфатических узлов грудной полости (паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхопульмональные) и оказывается более эффективной, если применяется в условиях искусственного контрастирования средостения - в условиях пневмомедиастинума.
Велика роль томофлюорографии в диагностике рака легкого. Прежде всего следует подчеркнуть, что при раке легкого томофлюорография и томография практически имеют одинаковую диагностическую ценность. С помощью томофлюорограмм удается уточнить локализацию (глубину) патологического образования, что важно как для хирургического вмешательства, так и для лучевой терапии, характер роста и контуры обнаруженной опухоли, распространение процесса по легочной ткани, наличие или отсутствие распада, который при раковых опухолях имеет некоторые отличительные особенности (рис. 142, а, б). Практическую ценность имеет томофлюорография и как метод оценки проведенного лучевого лечения рака легкого и изучения состояния органов грудной полости после произведенной операции.
При распознавании метастатических поражений легких несомненны преимущества томографического и томофлюорографического метода перед обычной рентгеноскопией и рентгенографией.
Накопленный опыт свидетельствует, что томофлюорография может оказаться полезной при уточнении характеристики различных неспецифических изменений в легких. В частности, томофлюорография позволяет получить ценные сведения при различных видах и фазах развития пневмоний, особенно когда последние развиваются в прикорневой зоне. На томофлюорограммах удается выявить распад в очаге пневмонии, абсцесс или получить более точные сведения о характере рассасывания пневмонического инфильтрата, решить вопрос о наличии секвестра на фонде воспалительного процесса в легких при неясной клинической картине, распознать гангрену легкого.
В случае бронхоэктатической болезни, кистозном легком томофлюорография дает возможность получить более точную количественную и качественную характеристику патологических изменений, правильнее судить о стенках обнаруженных полостей и их содержимом, что имеет важное значение для лечебной тактики и не менее важное для решения дифференциально-диагностических задач.
Разумеется, метод томофлюорографии может быть использован и для диагностики патологических процессов в средостении, для выявления различных доброкачественных и злокачественных опухолей, увеличенных лимфатических узлов при системных заболеваниях, при метастазах и т. д.
