Лица с патологическими изменениями, обнаруживаемыми на флюорограммах. нуждаются в дальнейшем клиническом дообследовании в целях выяснения этиологии и качества процесса.
Клиническое дообследование включает комплекс различных диагностических методов, которые должны применяться в строгой последовательности. В этот комплекс, осуществляемый противотуберкулезным диспансером или поликлиникой, входят следующие диагностические мероприятия:
1. Рентгеноскопия.
2. Рентгенография, совершенно обязательная в сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики.
3. Анамнез больного и физикальное исследование.
4. Туберкулиновые пробы.
5. Лабораторные исследования.
Каждый из упомянутых методов обладает своими особенностями, преимуществами, но все они имеют пределы и поэтому дополняют друг друга. Только комплексное изучение рентгеноположительных случаев, выявленных при флюорографии, позволяет правильно судить о характере локальных изменений и тем самым уточнить диспансерную группировку больных, решить вопрос о необходимости тех или иных мероприятий в отношении лиц, у которых установлено заболевание.
При организации флюорографического обследования больших контингентов населения следует заранее предусмотреть все детали клинического дообследования и обеспечить своевременность проведения всех его этапов. Необходимо добиваться, чтобы промежуток времени между флюорографией, просмотром флюорограмм и отбором лиц с обнаруженными патологическими изменениями был минимальным. Направление этих лиц для клинического дообследования не должно задерживаться дольше 3 - 5 дней.
Большие разрывы в сроках между флюорографией и дальнейшим исследованием в диспансерах и поликлиниках обесценивают всю работу по флюорографии, так как не обеспечивают выявленным больным своевременных терапевтических мероприятий.
Правильная организация, особенно массового обследования, должна предусмотреть не только конвейерную систему потоков людей на первом этапе флюорографии, но и плановое направление контингентов для клинического дообследования. Успех зависит в первую очередь от продуманной организации работы внутри диспансера или поликлиники, где больным, подлежащим клиническому дообследованию, должны быть незамедлительно произведены исследование крови и туберкулиновые пробы.
Рентгеноскопия является обязательным методом контроля лиц с патологическими изменениями в легких, заподозренными при флюорографии. Обследование в различных плоскостях, определение функционального состояния органов грудной клетки являются неоспоримыми достоинствами этого метода, позволяющими уточнить локализацию и детали флюорографических данных, видимые при рентгеноскопии в крупном плане, подтвердить или отвергнуть данные флюорографии и решить вопрос о целесообразности дальнейших клинических исследований.
Существенной особенностью рентгеноскопии является и возможность видеть самого больного, который может дать ценные сведения для ориентации врача относительно своего состояния.
Опыт показывает, что 38% лиц, отобранных при флюорографии, отсеиваются после рентгеноскопии как практически здоровые, и такой отсев вполне законен.
На основании данных сплошного обследования населения, например г. Павлово-Посада Московской области (1947), было установлено большое число людей с туберкулезными изменениями, характеризующими процессы обратного развития и самоизлечения. Эти остаточные изменения перенесенного в прошлом туберкулеза были установлены у 30% населения. К числу таких заглохших процессов с небольшим распространением относятся: 1) ограниченные плевральные наложения различной локализации, в особенности верхушечные; 2) рубцовые изменения корней легких: 3) единичные мелкие кальцинаты, расположенные в ткани легких, и петрифицированные лимфатические узлы в корнях легких (у взрослых); 4) очаги Гона; 5) ограниченные фиброзные тяжистые изменения; 6) единичные плотные очажки.
Указанные остаточные изменения в легком при этом обследовании распределялись следующим образом: 46,7% составляли плотные и обызвествленные очаги в верхушках и под ключицей, 23,8% - обызвествленный первичный комплекс, 23,4% - плотные очаги в средних и нижних полях легких, 6,1% - плевральные наслоения. Эти патологические находки при полном клиническом благополучии обычно не дают оснований для детального обследования и взятия на учет. Примечательным является тот факт, что среди этих групп, отсеянных в свое время после все же проведенного клинического обследования, ни в одном из указанных случаев в течение 3 последующих лет не установлено обострение туберкулезного заболевания.
Эти наблюдения, как и прежние материалы по групповым обследованиям методом рентгеноскопии, показывают малую целесообразность дальнейшего клинического исследования многочисленных лиц с отмеченными выше заглохшими патологическими изменениями в легких. Они также указывают, что метод рентгеноскопии дает возможность отсеять довольно большой контингент, что значительно облегчает работу туберкулезных учреждений и поликлиник с остальными группами лиц, имеющих более выраженные легочные изменения.
Естественно, что при таком отборе могут быть допущены единичные ошибки в отношении недоучета активных ограниченных процессов. Устранение этих ошибок или сведение их к минимуму обеспечивается компетенцией рентгенолога и хорошим знанием рентгенологической картины патологии органов грудной клетки, тщательностью рентгеноскопии, использованием во всех неясных случаях рентгенографии (например, при подозрении на наличие мягких очагов, неясного сетчатого рисунка и т. д.). Необходимо учитывать и количественную сторону патологических изменений, видимых на экране.
Трудности интерпретации флюорографической картины возникают обычно при обнаружении ограниченных изменений. Решающее значение имеет при этом правильная оценка активности выявленного процесса.
Рентгенологическими критериями активности процесса могут являться следующие пять признаков: 1) размеры очагов (крупные и средние); 2) тесное расположение очагов; 3) неясность очертаний очаговых теней; 4) наличие оттока к корню или сетчатость в окружности очагов; 5) полиморфизм очагов.
Все указанные признаки вызывают необходимость тщательного клинического обследования с целью уточнения диагноза.
Однако задачей противотуберкулезных учреждений является не только обнаружение активных процессов. Практическое значение имеет также учет выраженных неактивных очаговых изменений, которые могут быть источником обострений, т. е. привести к вспышке под влиянием неблагоприятных условий. Рентгенологическими критериями в этом отношении должны быть не только качественные, но и количественные показатели. Чем больше очаговых изменений, тем чаще можно ожидать обострения процесса. От этого все случаи с наличием множественных очагов даже на ограниченных участках, особенно над или под ключицей, требуют тщательного клинического дообследования.
Техника и методика просвечивания, от которых во многом зависят результаты рентгенологического исследования, должны быть хорошо отработаны.
Просвечивание исследуемого обычно должно проводиться в стоячем или сидячем положении, когда легочная ткань лучше расправлена, нижние участки меньше скрыты диафрагмой и тень средостения менее широка. Горизонтальным положением при рентгенологическом исследовании грудной клетки следует пользоваться только при тяжелом состоянии больных или особых к тому показаниях (плеврит, пневмоторакс и т. д.). Обычно обследуемый становится лицом к врачу перед экраном, расположенным примерно в 70 см от антикатода трубки. Во избежание ошибок, прежде чем приступить к рентгеноскопии, хорошо произвести наружный осмотр грудной клетки, чтобы убедиться, что на коже нет следов мази, больших рубцов, не отмечается деформации грудной клетки и т. д.
При просвечивании врачу можно рекомендовать придерживаться следующей последовательности.
Исследуемый должен стоять свободно и прямо, без поворота в сторону, несколько приподняв голову. Руки его согнуты в локтях, тыльные стороны кистей помещаются на гребешках подвздошных костей, а локти несколько выдвигаются вперед. Такое положение рук помогает отвести лопатки, тень которых мешает исследовать наружные зоны верхних и средних полей легкого. Вначале не следует заставлять обследуемого глубоко дышать и тем самым изменять его обычный тип дыхания.
При широко раскрытой диафрагме начинают осмотр с формы грудной клетки, статики позвоночника и ребер. Затем исследуют диафрагму с правой и левой стороны, отмечают ее положение и форму, а также состояние внутренних,наружных, передних и задних синусов при спокойном и форсированном дыхании и различных поворотах исследуемого. После этого определяют срединную тень в прямых, косых и боковых направлениях, фиксируя внимание на возможных смещениях и перемещениях органов средостения в момент вдоха и выдоха.
В дальнейшем переходят к осмотру корней легкого. Лучше начинать с исследования левого корня, который в норме лежит соответственно второй дуге левого контура сердца, а затем переходить на правый корень. При исследовании корней легких необходимо сопоставить их величину и конфигурацию с формой и размерами сердечно-сосудистой тени, грудной клетки и конституциональным типом обследуемого.
После этого можно начать детальное изучение легочных полей, начиная с верхних отделов и спускаясь постепенно вниз, постоянно сравнивая правые и левые симметричные участки между собой при суженной диафрагме. При этом для лучшей детализации обнаруженных изменений или подозрительных мест в отдельных участках следует рекомендовать обследуемому произвести глубокий вдох и задержать дыхание. Этим приемом увеличивается количество воздуха в легких и тем самым создается большая контрастность изображений и облегчается более ясное выявление теней.
Кроме того, благодаря исследованию узким и центральным пучком лучей, пользуясь суженной диафрагмой, особенно в момент вдоха, получают более резкое структурное изображение обследуемого участка.
При подозрении или наличии патологических изменений в верхушках надо заставить исследуемого покашлять. Этот прием не только увеличивает прозрачность верхушек, но и заставляет смещаться тени очагов, которые могли быть скрыты тенью ребер или ключицы и не были раньше заметны. Точно так же в этих случаях целесообразно повернуть обследуемого спиной к себе, заставить его наклонить вперед верхнюю часть туловища и откинуть голову назад. От смещения тени ключицы книзу в этом положении увеличивается высота надключичного пространства, что особенно полезно делать при осмотре людей с низко расположенными верхушками.
Чрезвычайно хорошо исследовать верхушки в косых проекциях и особенно при откинутом назад корпусе в первом прямом положении, когда тени ребер и ключицы меньше мешают.
Если грудные мышцы у мужчин или грудные железы у женщин значительно развиты, обследуемых заставляют поднять руки кверху или отвести грудные железы вверх или внутрь.
При просвечивании никогда нельзя ограничиваться исследованием в одном положении. При рентгеноскопии необходимо поворачивать обследуемого по вертикальной оси на 10 - 25' в ту и другую сторону. Эти повороты, как и глубокое дыхание, не только способствуют расхождению суммированных теней из различных плоскостей грудной клетки, но помогают выявлять также очаги, скрытые за тенью ребер, корнями легкого, сердцем или диафрагмой. Кроме того, движения позволяют отличать тени отдельных петрификатов от чрезвычайно сходных с ними теней сосудов в осевой их проекции и лучше определять полости распада.
Помимо наиболее употребительного первого прямого, т. е. заднепереднего направления луча, при рентгеноскопии грудной клетки следует постоянно пользоваться и вторым прямым переднезадним положением. Хотя при этом направлении задние межреберные промежутки проецируются уже и сердечная ткань имеет большие размеры, все же, вследствие более частой локализации туберкулезных изменений в задних отделах легких, их тени выявляются в этом положении отчетливее.
Рекомендуется чаще пользоваться рентгеноскопией и в боковых положениях для уточнения топографической локализации процесса в отдельных сегментах и долях легких, а также в различных заворотах плевральной полости. Не следует забывать и латероскопию, т. е. исследование больного лежа на боку для лучшего выявления плевральных сращений при случайном или искусственном пневмотораксе, полостей распада в легочной ткани и скопления жидкости в плевральной полости.
Вообще следует помнить, что для получения отчетливо резкой и структурной тени от участка уплотнения или распада необходимо его подвести как можно ближе к экрану или пленке соответствующим поворотом больного.
Только твердо усвоенная последовательность в исследовании, хорошая адаптация и вдумчивое изучение теней при сопоставлении данных рентгенологического исследования с клиникой обеспечивают эффективность рентгеноскопии.
Рентгенография производится во всех сомнительных случаях, при расхождении между данными рентгеноскопии и флюорографии, а также для документации патологических находок. Рентгенография не является решающим диагностическим методом исследования, но во многих случаях помогает объективно уточнить детали, часто столь необходимые для выбора того или иного терапевтического или хирургического вмешательства и последующего динамического наблюдения.
Рентгенограммы производят чаще всего прямые при заднепереднем направлении лучей. Однако при необходимости выявить более отчетливо рентгенологические изменения или документировать топографию процесса выбирают одно из тех положений, при которых лучше всего проецируется измененный участок.
Положение исследуемого при прямом переднем снимке может быть такое же, как и при просвечивании. Применяется и другой способ, когда обследуемый охватывает руками нижний отдел кассеты, что создает большую устойчивость и, следовательно, большую четкость рисунка. В момент снимка обследуемый должен удержать вдох и не дышать.
При рентгенографии грудная клетка должна плотно прилегать к кассете, а исследуемый стоять симметрично, опустить плечи при прямом направлении лучей и закинуть руки на голову при косых и боковых проекциях. В зависимости от качества фотоматериалов и аппаратуры экспозиция значительно варьирует.
Если разрешает конструкция штатива и мощность аппарата, лучше выбирать большое фокусное расстояние - до 1,5 - 2 м. Снимки, сделанные с такого далекого расстояния при короткой экспозиции и правильно выбранных технических условиях, дают почти истинные размеры очагов и значительно более структурные картины.
Технически правильно произведенная прямая рентгенограмма грудной клетки должна отвечать определенным требованиям. Прежде всего мягкие ткани нижнего отдела шеи и грудной клетки должны быть ясно отграничены и сохранять очертания отдельных грудных мышц. Контуры костей плечевого пояса хотя и проецируются отчетливо, однако их костная структура не должна быть везде ясно выражена. Она может быть заметна лишь в головке плечевой кости, ключице и акромиальном отростке лопатки. Тень ребер должна быть настолько структурна и прозрачна, чтобы не перекрывать легочный рисунок; последний должен на них ясно определяться. На теневом изображении средостения возможно отдельно различать нижние шейные и верхние грудные позвонки до уровня 3 - 4 грудных позвонков. Ниже тень позвоночника представляется в виде монолитного столба, намечающегося на однородной тени сердца.
Если рентгенограмма отвечает перечисленным выше требованиям, то легочный рисунок обычно везде хорошо выражен. В случаях передержки или при снимках очень жесткими лучами костный плечевой пояс более отчетливо и ясно выражен, ткань ребер становится почти совершенно прозрачна, за исключением узкой полоски кортикального слоя, отдельные позвонки хорошо дифференцируются и ниже 4 грудного позвонка на тени сердца обедненный рисунок легочных полей представлен малоконтрастно. Наоборот, при слишком мягких или недодержанных рентгенограммах костный плечевой пояс не дифференцируется на тени мягких тканей, тень позвоночника не видна на всем протяжении средостения и тени от ребер настолько плотны, что не позволяют видеть наслаивающийся на них легочный рисунок; легочные поля имеют чрезвычайно богатый легочный рисунок, который резко подчеркнут до периферических участков легочных полей.
Естественно, что при очень большой «жесткости» небольшие очаги уплотнения могут не получать должного отображения, а при слишком «мягком» снимке могут потеряться в отображении чрезвычайно богатого легочного рисунка. Следовательно, необходимо приучиться определять качество снимка с технической и фотографической стороны, чтобы не сделать грубых ошибок по неудовлетворительному для диагностики снимку.
Помимо этого, надо обращать внимание на то, как исследуемый был установлен рентгенолаборантом. При правильной установке весь костный скелет грудной клетки проецируется симметрично на рентгенограмме. Линия, соединяющая остистые отростки позвонков, идет вертикально и симметрично делит тела позвонков на равные части. При неправильной установке к кассете и повороте исследуемого обычно один из внутренних концов ключиц находит на тень позвоночника и линия, проведенная по остистым отросткам, неправильно делит тени тела позвонков. При такой небрежной установке на рентгенограммах бывает ясно заметно перемещение тени средостения, сужение одного из легочных полей, более косое расположение ребер и более узкие межреберья на одной из сторон. Для того, чтобы не счесть эту- случайную асимметрию за патологию, следует помнить, что если в таких случаях, например, правая ключица находит на тень позвоночника, значит обследованный повернулся правой стороной вперед и тем самым вызвал асимметрию в костном скелете, положении сердца и корнях.
В практику работы рентгеновского кабинета должны быть введены, кроме обычных передних прямых рентгенограмм, также и снимки с переднезадним направлением лучей и в боковых проекциях. Боковые рентгенограммы совершенно необходимы и имеют большое значение, так как расширяют диагностические возможности и позволяют уяснить топографические соотношения. Пользуясь ими, можно хорошо выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней за тенью сердца и получать ясную локализацию процесса по сегментам и долям легких.
При боковых снимках можно рекомендовать следующую установку: исследуемый становится боком к кассете и прислоняется к ней бедром и грудной клеткой. Руки сложены на голове или вытянуты вверх с ротированными внутрь ладонями. Для большей устойчивости ноги расставлены на 10 - 15 см, голова приподнята кверху.
При боковых снимках верхний край кассеты должен находиться на уровне 6 шейного позвонка.
При чтении боковых рентгенограмм надо всегда удостовериться в том, что обследованный стоял действительно в соответствующем боковом положении. Опознавательным признаком правильного бокового положения может служить профильное изображение грудины или такое положение, когда задний контур прилежащей к кассете стороны грудной клетки делит пространство между позвоночником и задним контуром более далеко отстоящей от кассеты стороны грудной клетки на две равные части. В зависимости от того, прилежит ли к кассете правая или левая сторона грудной клетки, говорят о правом или левом боковом снимке. При этом правильная боковая рентгенограмма получается не строго в профильной проекции больного, но при небольшом дополнительном повороте вперед (на 10 - 15') прилежащего к кассете плеча. Выдержка при этих снимках равняется примерно полуторной против применяемой при прямых проекциях. Киловольтаж увеличивается на 10 - 15 в.
При рентгенографии грудной клетки рационально также использовать косые проекции и такие положения, при которых патологические образования лучше всего определяются.
При массивных уплотнениях в грудной клетке прекрасные результаты дают снимки повышенной жесткости или суперэкспонированные снимки. При них обязательно применение решеток, отсеивающих вторичное излучение. Эту сравнительно простую методику рационально использовать для определения полостей распада в инфильтративно-пневмонических участках и циррозах, при корневых процессах с целью выяснения состояния бронхиальных стволов, для детализации легочных изменений при пневмотораксе и эксудатах, а также после торакопластики.
Суперэкспонированные рентгенограммы в указанных случаях дают часто не худшие результаты, чем томографические, послойные снимки, которые менее доступны и реже используются в широкой практике при первичном рентгенологическом исследовании отобранных лиц.
Анамнез больного и физикальное исследование. Наличие рентгеновских изменений, указывающих на перенесенный или активный в настоящее время легочный процесс, обязывает врача использовать все клинические методы диагностики. Очень большую ценность представляют данные анамнеза, характеризующие общие проявления болезни, признаки интоксикации и местные симптомы в прошлом или в настоящем.
Необходимо обратить особое внимание на следующие анамнестические данные: тесный семейный, квартирный или производственный контакт с бациллярным туберкулезным больным; указания на перенесенные заболевания - эксудативный или рецидивирующий сухой плеврит, лимфаденит, фликтены, узловатую эритему; жалобы на частые «гриппы», хронические легочные заболевания; субъективное недомогание, т. е. выявление незамеченной больным повышенной температуры, понижение работоспособности, утомляемостии других признаков интоксикации, имеет чрезвычайно большое значение для оценки активности процесса.
При физикальном исследовании наряду с известными стетакустическими данными, которые наблюдаются при выраженных легочных процессах, необходимо обратить внимание на более тонкие изменения, нередко наблюдаемые при ограниченных активных процессах («малых формах»). К ним относятся: ограничение дыхательных движений отдельных участков грудной клетки; спастическое состояние и болезненность мышечных пучков, особенно часто в области плечевого пояса; ослабленное дыхание на ограниченном участке при одновременной бронхофонии; катаральные явления, выслушиваемые нередко только при покашливании на высоте вдоха; стойкость и постоянство звонких хрипов являются важным признаком уплотнения легочной ткани или распада; шум трения плевры.
Сочетание тех или иных упомянутых симптомов при наличии перкуторных изменений, указывающих на уплотнение ткани, и рентгеновских данных позволяет с большой уверенностью предполагать активность процесса.
Туберкулиновые пробы. Необходимо в каждом случае клинического исследования пользоваться кожными туберкулиновыми пробами не только у детей, но и у взрослых. Реакция Пирке у взрослых облегчает дифференциальную диагностику только при использовании различных концентраций туберкулина - 1, 5, 25 и 100%, Резко выраженная реакция на более высокие разведения характеризует резкую чувствительность организма - гиперергию, гиперсенсибилизацию.
Сама по себе положительная туберкулиновая реакция у взрослых не является признаком болезни, так как представляет собой только «измененное состояние» организма, а не болезнь. Высокая аллергия, как и анергия, имеет двоякое значение, характеризуя и положительные и отрицательные сдвиги в организме.
Случаи с повышенной туберкулиновой чувствительностью встречаются не только в детском возрасте, но и среди взрослых (при сухом плеврите, туберкулезе лимфатических желез, при свежем контакте с туберкулезными больными).
Вообще как самостоятельный метод кожная туберкулиновая проба не может дать ответа на вопрос о наличии туберкулезного заболевания и о степени активности имеющихся туберкулезных изменений. Однако резко выраженная реакция в сочетании с другими признаками облегчает или подтверждает диагностику активного туберкулезного процесса. Однократная отрицательная кожная реакция не всегда может служить критерием для суждения об отсутствии туберкулезного процесса.
Применение туберкулинового титра по Коху расширяет круг диагностических возможностей для определения активности процесса. Появление очаговой или общей реакции обычно говорит об активном процессе. Если положительный титр устанавливается в пределах от 6-го до 4-го разведения туберкулина, то это бесспорно указывает на туберкулезное заболевание организма.
Лабораторные исследования. К числу обязательных лабораторных исследований относятся: исследования мокроты или мазка из-под надгортанника; определение реакции оседания эритроцитов; исследование крови.
Этот минимум лабораторных исследований должен быть осуществлен в отношении каждого лица, подвергающегося клиническому дообследованию.
Основная задача клинициста заключается в выяснении специфичности и активности обнаруженных при флюорографии патологических изменений. В этом отношении нахождение туберкулезных бацилл в мокроте или в мазке из-под надгортанника является решающим диагностическим критерием. Отрицательные результаты исследования не исключают возможности туберкулеза. В последних случаях метод флотации является ценным вспомогательным средством, облегчающим обнаружение туберкулезных бацилл, особенно при ограниченных очаговых и инфильтративных процессах.
В спорных случаях и при «малых формах» легочного туберкулеза следует использовать также исследование промывных вод желудка методом флотации или посева.
Установление скудной бациллярности при ограниченных процессах может указывать или на обострение старого очага, не определяемое рентгенологически, или на затихший процесс, или, наконец, на свежий очаг, который не выявлен, но существует наряду со старыми изменениями.
Появление туберкулезных палочек в промывных водах желудка заставляет оценивать данный процесс как активный, хотя часто эти «олигобациллярные больные» считают себя здоровыми. Активность такого процесса часто бывает минимальна, но повторное обнаружение бацилл этим методом при наличии рентгенологических изменений должно усилить бдительность врача и требует проведения активных лечебных мероприятий в отношении этих больных.
Реакция оседания эритроцитов является неспецифическим показателем биологической активности найденных патологических изменений. Ускоренная РОЭ также служит одним из признаков активности туберкулеза, в особенности при сочетании с другими симптомами.
Однако при «малых формах» - ограниченных очаговых процессах и небольших инфильтратах - часто наблюдается нормальная или слегка ускоренная РОЭ.
Наибольшее значение представляет исследование крови. При ограниченных активных очаговых и инфильтративных формах, нередко и при выраженных прогрессирующих процессах могут иметь место незначительные сдвиги в лейкоцитарной формуле или некоторое время наблюдается нормальная лейкограмма. Само собой разумеется, что ускоренная РОЭ и выраженные сдвиги в лейкограмме дают веские основания для суждения об активности процесса, если они не могут найти объяснения в других заболеваниях.
При клиническом дообследовании контингентов, выявленных методом флюорографии, отмечается, что гематологические данные в группе «малых форм» оказываются наиболее чувствительными индикаторами активности туберкулезного процесса. Ускоренная РОЭ 20 мм в час и выше наблюдается в 36,7%, от 10 до 20 мм в час - в 18% случаев. Резкий сдвиг лейкограммы влево (свыше 15% палочко-ядерных или лимфопения и моноцитоз свыше 11%) при активных ограниченных процессах составляет 16,5%, а умеренный сдвиг влево или небольшой моноцитоз - 49%. Моноцитоз отмечается чаще в фазе обсеменения. При инфильтративной фазе, как правило, наблюдается лимфоцитарная реакция, чаще лимфоцитоз.
Таким образом, РОЭ и данные гемограмм имеют существенное значение для оценки активности процесса.
Нормальные показатели РОЭ и гемограмм не исключают активности туберкулезных изменений в легких. Естественно, те и другие критерии имеют громадное значение для решения вопроса о выборе терапевтических и профилактических мероприятий в каждом отдельном случае.
На основании комплексного клинического исследования устанавливается диагноз заболевания и составляется план лечебно-профилактических мероприятий. В диагнозе дается соответственно классификация легочного туберкулеза, развернутая характеристика процесса с указанием степени компенсации и его фазы.
Наиболее ответственным моментом в диагностике туберкулезных изменений, обнаруженных при флюорографии, является определение их активности, так как оценка активности процесса служит при выборе терапевтических вмешательств и установлении их сроков. При выраженных и распространенных процессах определение активности процесса не представляет затруднений. При ограниченных формах решение этого вопроса нередко является делом значительно более сложным, поэтому выше и были указаны некоторые основные критерии активности процесса при «малых формах» легочного туберкулеза.
Под активностью легочного процесса следует подразумевать изменчивость процесса, которая определяется суммой клинических и рентгенологических данных исследования. Известная часть ограниченных и более распространенных процессов может протекать при отсутствии отчетливых клинических проявлений болезни, однако выраженные рентгенологические изменения позволяют оценивать их все же как активные проявления. В таких сомнительных случаях только совокупность объективных и субъективных признаков, комплексность исследования и динамичность наблюдения позволяют дать синтетическое определение качества и тенденции заболевания.
Особенно трудно установить степень активности туберкулезных изменений при первичном их обнаружении, когда выявляются процессы незначительной протяженности в виде плотных, фиброзных или фиброзноочаговых изменений или неясных мягких очажков. В таких случаях только при динамическом наблюдении удается обнаружить на снимках сдвиги, которым в отдельных случаях сопутствовали сигналы в виде интоксикации или повышенной чувствительности, определяемой биологическими пробами. Последующий контроль в других случаях дает возможность установить и законченный характер подобных процессов.
Во всех неясных случаях обследованные должны быть выделены тубдиспансером в отдельную группу «недиагносцированных» и подлежать тщательному динамическому контролю один раз в месяц. Остальные контингенты с установленным диагнозом распределяются в соответствии с существующей группировкой, принятой в туберкулезных учреждениях.
В отношении контингентов, подвергавшихся клиническому дообследованию и взятых на учет диспансером, заранее должен быть предусмотрен фонд санаторных и больничных коек. При наличии ночных санаториев необходимо также выделить определенный резерв мест для выявленных флюорографией туберкулезных лиц. Наложение пневмоторакса и другие активные вмешательства должны производиться без всякой задержки. Вообще каждый больной с активным процессом подлежит немедленному лечению. Без этого эффективность флюорографического обследования сводится к нулю.
Исходя из имеющихся показателей количества выявляемых туберкулезных больных при групповых обследованиях, легко вычислить примерную потребность в коечном фонде соответственно объему предпринимаемого флюорографического обследования.
