Совсем недавно проблема пневмоний в клинике внутренних болезней считалась наиболее полно изученной и не вызывала особых дискуссий. Общепризнанным было существование двух типов острых неспецифических воспалений легких - крупозной пневмонии и бронхопневмонии. Каждая из них, особенно крупозная, имела совершенно типичную, почти стандартную во всех случаях клиническую картину, течение и исход. Распознавание пневмонии базировалось на классических признаках, почти не требовало других методов исследования. Однако последние годы внесли много нового в установленные понятия о пневмониях, заставили пересмотреть взгляды на их этиологию, патогенез и номенклатуру. Совершенно изменилось представление о клинической картине и течении.
Основную роль в этом сыграла рентгенология и в первую очередь флюорография. Флюорографическое исследование больших групп населения показало прежде всего, что пневмонии встречаются гораздо чаще, чем думали раньше. Затем выяснилось, что в значительном числе случаев пневмонии имеют очень малую клинику или вообще клинически ничем не проявляются. Возникло совершенно новое представление об атипической, «аклинической», скрытой, бессимптомной и т. д. пневмонии. Оказалось, что в противоположность стандартной рентгеноморфологической картине, присущей крупозной пневмонии или бронхопневмонии, эти пневмонии отличаются необычайным полиморфизмом изменений, быстрой сменой различных фаз их течения и что само течение резко отличается от течения, присущего ранее известным типам пневмоний.
Все это совершенно изменило понятие «пневмония» и вложило в него новый смысл.
На современном уровне наших знаний следует говорить уже не о пневмонии, а о пневмониях во множественном числе, т. е. о группе острых неспецифических воспалительных процессов в легких как бактериального, так и не бактериального происхождения, с различными клинической картиной, рентгеноморфологическим субстратом, течением и исходом. Эта группа объединяет как старые, хорошо изученные формы - крупозную и катаральную пневмонии, так и новые формы, находящиеся еще в стадии изучения и не имеющие пока окончательно установившихся названий. Это вирусная гриппозная пневмония, инфлюэнцная пневмония, острая интерстициальная пневмония, первичная атипическая пневмония, острый пневмонит, диссеминированная очаговая пневмония, доброкачественное бронхо-пульмональное воспаление, острый диффузный бронхиолит, анэозинофильные инфильтраты и т. д. Дальнейшее накопление материала и анализ его позволят уточнить и разграничить и эти разновидности пневмоний.
Следует также помнить, что очень близко к группе пневмоний стоит группа невоспалительных процессов, таких, как ателектазы легких во всех их разновидностях, отеки легких - гипостатические, токсические, ангио-невротические. Эти асептические инфильтраты очень легко инфицируются и превращаются во вторичные пневмонии. Разграничить асептическое течение их от септического часто не представляется возможным. Крупозная и катаральная пневмонии имеют выраженную клиническую картину. Рентгенологическое исследование только подтверждает диагноз. Эти формы пневмоний редко являются предметом флюорографического выявления и лишь могут подвергаться флюорографическому контролю при наблюдении за динамикой процесса. Флюорографическая семиотика их ничем не отличается от хорошо известной рентгенологической, в силу чего нет надобности ее специально описывать. Надо отметить, что за последние десятилетия крупозная пневмония в ее классической форме встречается все реже и реже.
Основным объектом флюорографического выявления служат все остальные формы пневмоний, фигурирующие, как уже сказано, под самыми различными названиями. Наибольшее внимание в последнее время среди них стали привлекать атипические пневмонии невыясненной этиологии, острые интерстициальные и гриппозные пневмонии. Основные особенности уже хорошо изучены. Все они характеризуются малыми клиническими симптомами или полным их отсутствием при сильно выраженных рентгеноморфологических изменениях. Несоответствие между рентгенологическими и функциональными данными является ценным дифференциально-диагностическим признаком при распознавании этих пневмоний.
Атипическая пневмония - воспалительный легочный процесс невыясненной этиологии, возникающий спонтанно, вне связи с какими-либо эпидемиологическими факторами. Встречается в любое время года, во всех возрастных группах. Частота атипической пневмонии определяется количеством флюорографически обследованного населения, так как эта пневмония практически протекает бессимптомно. Это именно та форма патологического процесса, которая без флюорографического исследования оставалась бы скрытой и неизученной. Течение ее легкое. Смертельные случаи являются исключением. Клиническое проявление сводится к симптомам общего недомогания (слабость, разбитость, головная боль). Иногда отмечаются субфебрильная температура, небольшой лейкоцитоз, при нормальной формуле крови, незначительно ускоренная РОЭ.
Физикальные данные весьма скудные (небольшое притупление, единичные хрипы), в большинстве случаев отсутствуют. В противоположность этому наблюдается ярко выраженная, богатая рентгенологическая картина. Рентгенологические изменения при атипической пневмонии не имеют каких-либо характерных, постоянных для нее признаков. В подавляющем большинстве случаев поражение одностороннее. Преимущественной локализации в одном из легких или в какой-то доле легкого установить не удается. Чаще всего при флюорографии выявляются довольно крупные облаковидные, нечетко очерченные инфильтраты типа лобитов, располагающиеся иногда субплеврально. В этих случаях можно выявить заинтересованность костальной или междолевой плевры.
Форма инфильтратов весьма вариабильна - округлая, треугольная, ландкартообразная.
Интенсивность тени также различна. Легочный рисунок, как правило, усилен, а корень легкого уплотнен. Иногда хорошо вырисовывается воспалительная дорожка от инфильтрата к корню (рис. 60, а, б).
В части случаев рентгенологическая картина напоминает лобулярную пневмонию со множеством нежных хлопьевидных теней или, наоборот, центральную пневмонию с большим прикорневым инфильтратом.
Изменения держатся очень недолго (2 - 3 - 5 дней), после чего инфильтрат рассасывается и все возвращается к норме. В отдельных случаях инфильтрат рассасывается еще быстрее. Такая нестойкость, быстрота исчезновения дали повод пользоваться по отношению к этого рода атипическим пневмониям термином «летучие анэозинофильные инфильтраты» в противоположность леффлеровским летучим эозинофильным инфильтратам, о которых будет сказано дальше.
Острая интерстициальная пневмония возникает первично в межуточной ткани легкого. Наблюдается у людей молодого и среднего возраста, имеет вирусную природу. Клиническая картина ее довольно типична. Проявляется она внезапно, сразу легочными симптомами, без каких-либо предварительных воспалительных изменений со стороны верхних дыхательных путей. Наиболее частыми симптомами являются кашель, боль в груди и подъем температуры в первый же день заболевания до 38 - 39'. Температура держится 3 - 5 дней, а затем, литически падая, приходит к норме. Нередко имеют место и общие симптомы - головная боль, ломота, озноб, слабость, одышка. Отмечаются ускорение РОЭ до 30 - 40 мм в час, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле и, как правило, уменьшение числа лейкоцитов, вследствие чего пневмонии получили еще название лейкопенических.
Заболевание длится 7 - 10 дней и заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы редки. Как правило, эти пневмонии сульфидино-, а часто и пенициллиноустойчивы.
Морфологически процесс в начальной фазе характеризуется полинуклеарной клеточной инфильтрацией межуточной легочной ткани, поэтому он получил еще название «острый пневмонит». В более поздней фазе присоединяется альвеолярная инфильтрация.
Данные физикального исследования этой разновидности пневмоний, как и при атипических пневмониях, весьма скудные. Через несколько дней от начала заболевания в части случаев над участком поражения улавливаются сухие и влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы. Еще реже определяется притупление перкуторного звука. В большинстве же случаев даже при обширных по территории легочных поражениях физикальные данные отсутствуют.
Рентгенологическая картина при этих пневмониях весьма богатая и разнообразная, но в то же время имеет определенные специфические черты.
Как правило, острая интерстициальная пневмония носит долевой характер. Однако в отличие от крупозной поражается лишь часть доли, чаще всего нижнемедиальные ее отделы. В большинстве случаев - это левая нижняя и реже правая нижняя доля, еще реже - средняя доля. Двустороннее поражение встречается очень редко в наиболее клинически тяжелых случаях. Пневмонический фокус располагается близко от края, достигая плевральных листков. Рентгенологически участок затемнения имеет вид диска или веера, развертывающегося от корня к периферии. Структурно затемнение состоит из двояких теневых элементов: сетчатых, линейных и лентовидных образований различной ширины, протяженности и очерченности и участков гомогенного уплотнения легочной ткани. Корень усилен и расширен (рис. 61, а, б).
Динамическое флюорографическое наблюдение показывает, что наибольшей интенсивности участок уплотнения достигает к 5 - 6 - 7-му дню заболевания. Затем начинается рассасывание, которое происходит от периферии к центру. Полное исчезновение его наступает в сроки от 10 до 20 дней (иногда и позже). Таким образом, между сроком клинического течения заболевания и его рентгенологическим, а следовательно, и морфологическим проявлением имеется большой разрыв.
Первые рентгенологические симптомы выявляются через 1 - 2 - 3 дня после первых клинических жалоб, т. е. несколько запаздывают. Зато держатся они значительно дольше и исчезают лишь через 10 - 12 дней и более после того, как восстановилось полное клиническое благополучие. Это расхождение во времени имеет очень большое значение и всегда должно приниматься во внимание для правильной оценки тех легочных изменений, которые выявляются при флюорографии.
Гриппозная пневмония принципиально отличается от описанных выше двух разновидностей тем, что возникает в периоды гриппозных эпидемий и ее возбудителем является специфический вирус гриппа.
Клинически - это картина гриппа, на фоне которого симптомы пневмонии могут ничем себя не проявлять или в какой-то мере лишь ухудшать общее течение, поскольку пневмония здесь является осложнением гриппозного процесса. Флюорографическое обследование населения во время вспышек гриппозной инфекции показало значительную частоту такого рода осложнений, которые без флюорографии остались бы нераспознанными.
Рентгенологическая картина гриппозных пневмоний весьма полиморфна. Процесс протекает как по типу бронхолобулярных, так и лобарных изменений. Встречаются также изменения, характерные и для интерстициальных поражений (рис. 62, а, б).
