Плевриты (острые, подострые и хронические), имеющие собственное клиническое значение в общей картине заболевания, выделяют как самостоятельную форму при туберкулезе легких. Соответственно заворотам листков плевры различают плевриты костальные, диафрагмальные, междолевые и парамедиастинальные.
Незначительное количество скопления жидкости в костальной плевре обнаруживается раньше всего в области заднего и наружного реберно-диафрагмальных синусов. Острый в норме угол притуплен, и эта сглаженность при рентгеноскопии в зависимости от фаз дыхания перемещается вверх или вниз. При наличии плеврокостальных наслоений и сращений в этих местах такого смещения не наблюдается.
При значительном количестве скопившейся жидкости появляется односторонняя бесструктурная тень в области наружного реберно-диафрагмального синуса. Она может занимать и большую площадь нижнего легочного поля (рис. 57).
При больших эксудатах плотность тени может быть настолько интенсивной, что она скрывает тени не только передних, но и задних отрезков ребер. Форма затемнения имеет обычно вид треугольника, ограниченного снаружи реберными дугами и снизу тенью диафрагмы. Наружновнутренняя сторона этого треугольника имеет вогнутую книзу и размытую границу, которая идет косо сверху и снаружи книзу и кнутри.
Следует запомнить три типичных вида эксудативного плеврита в костальной плевре, которые характеризуют свободный выпот.
1. При количестве жидкости до уровня 6 ребра, если считать по реберным дугам наружного контура грудной клетки, наружно-внутренняя граница подходит к середине тени купола диафрагмы.
2. Если наружная, наиболее высоко стоящая граница эксудата начинается с уровня 4 ребра, то внутренняя достигает области сердечно-диафрагмального угла.
3. Если выпот покрывает небольшим слоем верхушку, то верхняя наружновнутренняя граница тени подходит к средостению у места прикрепления конца 3 - 4 ребра к грудине.
Отклонения от этих основных трех направлений и положений верхней наружновнутренней границы следует рассматривать как выражение осумкования выпота из-за происходящих сращений листков париетальной и висцеральной плевры.
В дифференцировании свободных плевритов от осумкованных костальных выпотов помогают следующие признаки: 1) быстрое перемещение тени эксудата (через 3 - 5 минут) из нижненаружных участков в другие отделы плевральной полости при положении больного на спине или боку; 2) свободное перемещение кверху верхней границы тени выпота в момент выдоха больного с сохранением той же вогнутости и очертания также указывает на отсутствие сращений. В случае осумкования реберно-диафрагмальных выпотов вогнутая наружно-внутренняя граница тени эксудата в момент полного выдоха становится значительно более резко очерченной, интенсивной и приобретает выпуклое очертание в сторону средостения. Тень сердца при осумкованных костальных выпотах хотя и оттесняется в противоположную сторону в момент выдоха, но в значительно меньшей степени, чем при свободных плевритах.
При наличии плеврокостальных наслоений не отмечается изменения характера очертания наружновнутренней границы при различных фазах дыхания. Кроме того, при фибринозных плевральных наложениях интенсивность тени меньше, она менее однородна и яснее выражены линейные пристеночные полоски по наружному краю легочного поля. При наслоениях можно наблюдать также перетяжку средостения и значительное ограничение подвижности купола диафрагмы в сторону старых плевральных изменений.
Рентгенодиагностика как осумкованных костальных выпотов, так и особенно ограниченных скоплений жидкости в других заворотах плевральной полости базируется не только на функциональных симптомах, основанных на акте дыхания, но и на выборе наиболее выгодных проекций при просвечивании и на боковых снимках. При правильно выбранной методике рентгенологического исследования, в основном при использовании двух взаимно перпендикулярных положений (чаще прямой и боковой проекции), распознавание и топическая диагностика различных случаев осумкования жидкости довольно просты. Так, довольно разнообразные по форме и интенсивности тени осумкованной жидкости в междолевых пространствах при обычной прямой проекции (рис. 49, правая сторона) приобретают при исследовании в боковом (или косом) положении характерный вид резко очерченной линзообразной фигуры, длинник которой совпадает с направлением междолевой борозды, и вся фигура резко очерчена (рис. 58).
Диафрагмальные и парамедиастинальные осумкованные выпоты представляют трудности для диагностики при обычных прямых проекциях, но дают типичные тени в боковых положениях: диафрагмальные плевриты - чаще треугольные тени с вершиной у места стыка главной междолевой щели с диафрагмальной плеврой, а парамедиастинальные выпоты - овальной формы затемнения в области переднего или заднего средостения. Последнее определяется в зависимости от проекции корня легкого и легочной связки, т. е. границы средостения в боковой проекции (рис. 59).
