Технически правильно произведенная легочная флюорограмма должна отвечать и почти отвечает всем требованиям, которые предъявляются к нормальной рентгенограмме. Мягкие ткани нижнего отдела шеи и грудной клетки обычно ясно видны. Так же отчетливо сохраняются очертания отдельных групп мышц. Интенсивность этих теней несколько больше на флюорограммах, чем на рентгенограммах.
Несмотря на значительно большее напряжение, при котором делаются снимки с флюоресцирующего экрана, мешающее действие теней от мышц и других мягких тканей сказывается особенно ясно в области верхушек и наружного края легочных полей.
Отдельные позвонки книзу от 4 грудного позвонка чрезвычайно редко проецируются раздельно на флюорограммах на фоне тени средостения, но их тела заметны на фоне заполненной воздухом трахеи. Тени костей плечевого пояса и наружного контура реберных дуг вырисовываются на флюорограммах менее ясно, чем на обычных рентгенограммах. Отмеченная особенность - большая интенсивность теней от мягких тканей - наиболее резко выступает при проекционном рассматривании и на позитивных отпечатках из-за увеличения контрастности изображения при этих методах просмотра флюорограммы. При рассматривании флюорограммы в лупу и даже невооруженным глазом можно видеть тени позвоночника и костей плечевого пояса. Костной структуры ребер и ключиц получить на флюорограмме не удается, за исключением ясно определяемого более плотного кортикального слоя, в основном в области задних отрезков ребер.
Размеры сердечно-сосудистой тени на флюорограммах представляются несколько увеличенными вследствие более короткого расстояния от фокуса трубки до экрана при флюорографии, чем при нормальной рентгенографии.
Относительно легочного рисунка прежде имелись указания на то, что нормальный сосудистый рисунок виден на флюорограмме только во внутренней половине, редко в срединной и наружной зонах легочных полей.
На основании имеющегося в настоящее время опыта нельзя согласиться с тем, что легочный рисунок так плохо и неполно отображается. На удовлетворительных, а тем более хорошего качества флюорограммах сосудистые разветвления ясно видны в ядерной части всех долей. В плеврокортикальном слое видны местами мелкие веточки. Тени сосудов постоянно и хорошо выражены в медиальных отделах верхней доли до подключичного пространства включительно и в нижних половинах легочных полей, где они более крупны и многочисленны. Их нередкое наличие на флюорограммах над ключицей и в латеральных отделах полей приводит в отдельных случаях к неправильному толкованию этих нормальных сосудистых теней как патологических очаговых теневых образований. При проверке с помощью рентгенограмм часто выяснялось, что очаговообразные тени симулировали места перекреста сосудистых разветвлений с кортикальным слоем ребер. В отдельных случаях при неправильном положении больного они подчеркиваются тенями поперечных отростков во внутренних отделах легочных полей или от наслоения на них теней от мягких тканей грудной стенки.
Учитывая влияние теней мышц грудной клетки и грудных желез на рисунок легких, следует особенно критически относиться к очагоподобным теням и усилению сосудистого рисунка в отдельных областях. Быстрый и поверхностный просмотр таких участков может приводить к неправильным толкованиям, предположению о наличии очагового или соединительнотканного уплотнения легочной ткани различной этиологии.
Правда, легочный рисунок в кортикальном слое не достигает большой ясности. Здесь скорее видны отдельные обрывки линейных теней с довольно размытыми границами. В случаях же, когда флюорограмма недодержана или выбрано недостаточное напряжение, сосудистый рисунок легких бывает особенно резко подчеркнут во всех зонах легочной ткани. На таких флюорограммах четко выражены осевые проекции сосудов как в области корня, так и в срединной зоне легочных полей. Правильно расценить их по одному снимку бывает трудно, однако этот вопрос решается при использовании второго снимка.
В практическом отношении нет большой погрешности в смешении единичной тени осевой проекции сосуда с тенью плотного очага. Однако при статистической обработке данных флюорографии должно быть обращено внимание на слишком большое количество случаев со «старыми туберкулезными очагами» или «петрификатами в корне легкого».
На основании этих замечаний относительно нормальной флюорографической картины легкого следует считать, что неполное отображение сосудистого рисунка легких на флюорограммах далеко не характерно для них, а скорее является выражением некоторой качественной неполноценности флюорографических снимков.
Легочный рисунок на флюорограммах по сравнению с рентгенограммами, несомненно, отличается несколько меньшей контрастностью. Это явление можно объяснить, во-первых, тем, что рентгенограммы, имеющие двойной слой эмульсии, естественно, дают и большую степень контрастности. Во-вторых, более высокое напряжение при производстве флюорограмм влияет на качество получаемого флюорографического изображения, которое от этого становится менее контрастным. Наконец, отсутствие решетки, отсеивающей рассеянное излучение, также сказывается на уменьшении контрастности флюорографического изображения.
Меньшая контрастность нормального легочного рисунка на флюорограммах особенно заметна при просматривании кадров невооруженным глазом или с помощью лупы. На увеличенных позитивных отпечатках и при проекционном просмотре этот кажущийся на первый взгляд недостаток в значительной мере выравнивается. Если при рентгенографии мы стремимся пока к определенной контрастности, то это объясняется тем, что изображение на нормальных рентгенограммах не подвергается последующим видоизменениям и рассматривается обычно невооруженным глазом в проходящем свете. Степень контрастности готовой рентгенограммы мы не изменяем, и поэтому она должна отвечать определенным требованиям нашего зрения. Поскольку флюорограммы часто требуют последующего увеличения, что влечет за собой повышение их контрастности, естественно, контрастность легочного рисунка на них может быть меньше обычного, привычного нам оптимума. Опыт показывает, что негативные флюорографические кадры большой контрастности и плотности, особенно при проекции и увеличении, не обеспечивают должного выявления как нормальных, так и небольших патологических теней на флюорограммах. Поэтому меньшая контрастность легочного рисунка не является большим недостатком флюорограмм по сравнению с нормальными рентгеновскими снимками грудной клетки.
Действительным недостатком флюорографического изображения, в частности изображения нормального легочного рисунка, является его меньшая резкость. Крупные сосуды отдельных сегментов или долей, отчетливо определяемые и хорошо отображаемые как в продольной, так и в других проекциях, имеют не очень резкие границы и кажутся от этого более широкими и грубыми. Тени более мелких сосудистых разветвлений, наслаиваясь друг на друга, дают сетчатый рисунок, который представляется несколько размытым, У-образных разветвлений в кортикальных отделах ясно не видно. Они могут иметь вид нежных, но относительно толстых, небольшой протяженности, обрывков линейных теней, поэтому в отдельных местах периферического слоя часто можно встретить вытянутые мелкие теневые образования от неясно дифференцированных сосудистых веточек, похожих на мягкие очаговые образования.
Тени корней легких. на флюорограммах очень хорошо видны, но менее структурны по сравнению с рентгенографическим изображением. Продольные, осевые и косые проекции сосудов этой области определяются ясно, как и крупные светлые полоски начальных отрезков просветов крупных бронхов. Однако менее резкое их очертание и плохая видимость более мелких бронхиальных просветлений в области корней сообщают последним более однородный, как бы «уплотненный характер» (рис. 33).
На флюорограммах все эти основные особенности нормального легочного рисунка создают впечатление, что флюорограммы несколько упрощают нормальный морфологический субстрат здоровой легочной ткани, дают, менее структурную теневую картину и, следовательно, передают их в более грубом виде.
Объяснение причин, которые лежат в основе указанной разницы в теневом отображении нормального легочного рисунка на флюорограммах, надо искать в следующих моментах. Прежде всего, на неодинаковую резкость легочного рисунка, несомненно, влияет различие выдержки и расстояния, с которых делаются флюорограммы и нормальные рентгенограммы. Поэтому укороченное расстояние и более длительная экспозиция при флюорографии, несомненно, играют немалую роль в меньшей четкости флюорографического изображения. Относительно грубое зерно ярко светящихся флюоресцирующих экранов также является фактором, ухудшающим резкость рисунка. Наконец, при маленьких кадрах флюорограмм увеличение тем или иным способом изображения, несомненно, приводит к увеличению зернистости и нерезкости.
Таким образом, на основании флюорограмм грудной клетки более трудно проводить границу между нормальными тенями и начальными патологическими изменениями. Правда, и на обычных рентгенограммах хорошего качества вопрос о границах нормы и патологии чрезвычайно широк, а иногда даже неразрешим. Несомненно, однако, что при маленьких размерах флюорограмм иногда еще более затруднительно дать определенный ответ на этот вопрос.
Отдельные авторы (Janker, Zakovsky и др.), как и мы, пытались точно определить разрешающую способность флюорографического метода и сравнивать с теми возможностями, которые предоставляются при прямой рентгенографии на больших пленках.
Однако чрезвычайно интересные и нужные экспериментальные данные о разрешающей способности различных способов снимка едва ли можно безоговорочно переносить из лабораторных условий в практику. Наличие единичной тени диаметром 1,3 мм даже на нормальной рентгенограмме все же не позволяет относить случай к начальной форме туберкулеза. Только при значительном числе таких очаговых теней они могут быть расценены как патология, но тогда они обнаруживаются и на флюорограммах вследствие их суммации, правда, в условиях определенного контраста между ними и окружающим фоном. Если последних условий нет, то очаговые тени не будут обнаружены. Поэтому, помимо резкости изображения, несомненно, имеет определенное значение и его контрастность, которая для легочной диагностики чрезвычайно важна.
Таким образом, флюорография органов грудной клетки нуждается в дальнейшей разработке отдельных вопросов, связанных с качеством изображения, которое необходимо еще улучшать, особенно при увеличении размера кадра.
Сравнительная оценка флюорографии с размерами кадра 10Х10 см, 7Х7 см и 31Х31 мм и стандартной рентгенографии, по данным Г. Б. Маскудова (1962), показала следующее:
1. Разрешающая способность рентгенограмм и флюорограмм, измеренная с помощью штриховых мир, свидетельствует о том, что заметное увеличение резкости наблюдалось при переходе от кадра размером 31Х31 мм к кадру 7Х7 см, от кадра 7Х7 см к кадру 10Х10 см и, наконец, от кадра 10Х10 см к обзорному снимку.
2. Передача контраста изображения происходила одинаково всеми сравниваемыми снимками.
3. На всех сравниваемых флюорограммах отчетливо отмечалось уменьшение диаметра отверстий тест-объекта по мере удаления от центра, чего не наблюдалось на рентгенограммах.
4. Сравнительное исследование рентгенограмм и флюорограмм различных размеров позволило сделать вывод, что «качество» снимка при равных технических условиях улучшается пропорционально увеличению размера кадра. Лучшее изображение дает стандартная рентгенограмма, затем последовательно флюорограммы размером 10Х10 см, 7Х7 см и 31Х31 мм. Эти технические испытания позволили говорить о возможности замены рентгенограммы крупнокадровыми флюорограммами, в особенности с размером кадра 10Х10 см.
Флюорографическое изображение нормальной грудной клетки в боковых и косых положениях, естественно, характеризуется всеми особенностями, которые получаются и при флюорографическом изображении в прямой проекции. Это относится к изображению не только костного скелета, мягких тканей стенки грудной клетки, но и внутренних органов, включая и сосудистый рисунок легких.
При сравнении флюорограмм с нормальными рентгенограммами прежде всего необходимо указать на ряд моментов, затрудняющих проведение такого сопоставления. Несмотря на то, что оба эти метода дают теневое отображение нормальных и патологических процессов в объективной форме, их данные не могут быть идентичными уже по тому, что они получены не при тождественных технических условиях.
Нормальные рентгенограммы грудной клетки в настоящее время редко делаются с расстояния 80 - 90 см от фокуса трубки до пленки, чаще это расстояние значительно больше. Конструкции современных аппаратов позволяют производить нормальные рентгенограммы грудной клетки с расстояния 100 - 150 см и больше. Для отображения различных изменений в легочной ткани преимущества рентгенограмм, сделанных при больших фокусных расстояниях, совершенно очевидны. Уже по этой причине следует ожидать несколько худших качественных показателей от флюорограмм в смысле четкости и детальности изображения. Вследствие более короткого расстояния экрана от трубки при флюорографии грудной клетки тени от элементов в легочной ткани из различных фронтальных плоскостей будут иметь еще более неодинаковое проекционное увеличение, и их границы, интенсивность не всегда будут соответствовать тем же теневым изменениям на нормальных рентгенограммах.
Другой технический фактор - качество излучения - также различен при снимках с флюоресцирующего экрана и при нормальных рентгенограммах. Необходимость пользоваться значительно большим напряжением генерирования при флюорографии, особенно без использования бленд для поглощения вторичных лучей, несомненно, в еще большей степени затрудняет качественную сравнительную оценку данных двух методов.
Третий момент, несомненно, влияющий на сравнительные данные этих двух методов рентгенологического исследования грудной клетки, заключается в несколько различных способах рассматривания готовых изображений. Небольшой размер кадров флюорограмм заставляет производить их разбор в условиях, необычных для нормальных рентгенограмм. Последние, как известно, рассматриваются при проходящем свете без специальных дополнительных средств, которые не влияют на характер изображения. При флюорографии изучение изображений может проводиться различными способами, которые дают качественно неодинаковые результаты в зависимости от примененных технических средств. Однако все они связаны с необходимостью увеличивать небольшое флюорографическое изображение, которое от этого страдает и ухудшается. Поэтому вполне естественно, что качество флюорографической теневой картины, особенно при малом размере кадра, должно уступать рентгеновскому изображению на нормальных рентгенограммах.
Для сопоставления данных наиболее распространенной мелкокадровой флюорографии у туберкулезных больных с результатами, получаемыми на рентгенограммах, были использованы случаи с различными формами, которые в общей сложности охватывали все основные проявления легочного туберкулеза. При обработке результатов проведенных сравнений они суммированы не по отдельным принятым во фтизиатрии формам туберкулеза, а в соответствии с последовательностью описаний найденных изменений, на основании которой строятся наши протоколы рентгенологического исследования. Придерживаясь обычной последовательности в описании патологических изменений, мы произвели сравнение флюорограмм и прямых рентгенограмм в отношении: локализация изменений, величина тени очага или участка уплотнения, формы тени, ее границ, плотности и характера тени. Это дает возможность в меньшей степени повторяться при описании часто одинаковых изменений при различных формах, которые сводятся к комбинации определенных морфологических признаков.
Локализация. При просмотре флюорограмм расположение легочных изменений определяется чрезвычайно быстро. Это относится ко всем способам рассматривания флюорограмм, при которых их размер не превышает половины натуральной величины грудной клетки. Небольшие размеры изображения на флюорограммах даже облегчают обнаружение теней.
На прямых рентгенограммах процесс нахождения изменений более длительный, и в первый момент их можно не заметить. Эта особенность быстро обнаруживать локализацию процесса на маленьких кадрах относится не только к формам с явными патологоанатомическими изменениями большой протяженности, но она заметна и при ограниченных очаговых процессах при условии определенной сгруппированности изменений или фокусности их расположения на небольшом участке поля легкого. Естественно, для обнаружения ограниченных или множественных очагов необходимо, чтобы они были определенных размеров и плотности.
Массивные участки уплотнения (пневмонического или цирротического характера, сгруппированные из крупных очагов фокусы и т. д.) легочной ткани легко определяются при любой их локализации. Точно так же быстро устанавливается расположение выраженных фиброзно-очаговых изменений, каверн, костальных эксудативных выпотов и больших наслоений. Грубые изменения в легких на флюорограммах искать не приходится, так как они не перекрываются тенями от мягких тканей грудной клетки и их не скрывают довольно часто встречающиеся мелкие дефекты на пленке. Но при технических погрешностях - недостаточной экспозиции, очень мягких флюорограммах или неправильном положении, или поведении больного (поворот, сильно подтянутые плечи, плохой вдох, шевеление) - они могут быть пропущены на флюорограммах.
Возможность использования различных проекций при флюорографии позволяет, как и при прямой рентгенографии, уточнять местоположение обнаруженных изменений в отдельных долях и сегментах, связывая их локализацию с ходом междолевых борозд, или устанавливать расположение междолевых плевритов.
Размеры теневых образований. При ограниченных очаговых процессах по нормальной рентгенограмме удается также чрезвычайно быстро находить патологические изменения, несмотря на то, что в некоторых случаях очаговые тени имеют очень небольшой размер (2,5 - 3 мм в диаметре) и небольшую плотность. На флюорограммах такие изменения можно бывает определить, когда эти мелкие очаги расположены очень близко друг от друга. Такие очажки не дают на флюорограммах раздельных теней, когда они единичны и лежат далеко друг от друга. При тесно сгруппированном их расположении, когда промежутки между ними меньше их диаметра, очажки обычно хорошо улавливаются в виде явного конгломерата той или иной величины.
Выявление таких суммированных очаговых образований легче в том случае, если они расположены на прозрачном легочном поле. При локализации в кортикальных верхних отделах легкого, на тени грудных мышц или желез выявлять их на флюорограммах труднее, чем на рентгенограммах. В этих местах вследствие отсутствия контрастности очаговые теневые образования теряются на малопрозрачном фоне, особенно в случаях, когда очаги уплотнены. Не только суммированные мелкие очаговые образования, но и более крупные мягкие очаговые тени при таких условиях могут быть пропущены. Указанные места требуют тщательного изучения, часто с изменением степени увеличения флюорограмм.
В области верхушек наиболее трудно улавливать очаговый характер поражения. Поэтому необходима большая тщательность установки больного, при которой приходится следить за тем, чтобы он не закидывал голову назад, не поворачивал ее в сторону и не поднимал плечи. Для этого при массовой флюорографии, которая все же проводится в быстром темпе, правильную установку головы облегчает выемка на верхнем крае тубуса или какая-нибудь отметка на противоположной стене комнаты, на которой больной фиксирует свой взгляд.
Если флюорограммы облегчают и ускоряют определение место расположения основного участка изменений, то в отношении определения общей протяженности всего процесса они значительно уступают рентгенограммам. Туберкулезные процессы характеризуются частым наличием мелких изменений в участках, прилежащих к основным фокусам, иногда в убывающем книзу количестве или в наиболее типичных местах метастазирования у междолевых борозд. Поэтому небольшие изменения, плохо отображаясь, нередко пропускаются на флюорограммах. Отсюда общая протяженность процесса на флюорограммах обычно меньше, чем на прямых рентгенограммах.
Известно, что для выявления очагов имеет значение не только их величина, но и плотность; поэтому при сопоставлении данных флюорографии и рентгенографии в отношении обнаружения различного рода очагов их величина и интенсивность теней должны анализироваться одновременно.
Относительно выявления многочисленных крупноочаговых изменений туберкулезного характера следует отметить, что на флюорограммах хорошего качества они не могут быть пропущены, какую бы интенсивность эти тени ни имели. Практически не встречается случаев расхождения при мягких, но крупных тенях (8 - 10 мм). По флюорограммам создается впечатление, что крупные мягкие очаги найти легче, чем очаги со средней интенсивностью, которые обычно имеют меньшую величину теней. Это удается наблюдать даже с очень ограниченным количеством крупных очагов. Последнее обстоятельство объясняется тем, что мягкие крупные тени в легком обычно связаны со свежими перифокальными воспалительными изменениями, тесно расположены или сливаются между собой. В таких случаях частое наличие подчеркнутого сосудистосоединительнотканного рисунка из-за воспалительного лимфангита в еще большей степени облегчает нахождение этих легочных изменений. В менее активном состоянии, когда воспалительная реакция стихает или мало выражена и когда крупные единичные очаги располагаются на большем расстоянии друг от друга, они обнаруживаются труднее. Причиной этого бывает случайная их локализация за тенью ребер, особенно в местах перекреста последних, или в кортикальных участках верхних половин, преимущественно в случае отсутствия выраженных следов лимфооттока.
При наличии плотных и довольно крупных очагов, которые не смешиваются с тенями больших сосудистых стволов в осевой проекции или со случайными артефактами на пленке, данные флюорографии и рентгенографии всегда совпадают (рис 34, 35). Как исключение, следует указать на единичные случаи, когда на флюорограммах не отмечаются крупные обызвествленные лимфатические узлы. С такими явлениями просмотра можно встретиться и при прямой рентгенографии, когда обызвествленные пакеты обнаруживаются не сразу, особенно на мягких снимках. При флюорографии, когда контрастность изображения ниже, они могут пропускаться несколько чаще.
Среди крупных очагов или участков уплотнения часто заметны места просветления, которые по рентгенограммам без колебания можно охарактеризовать как распад легочной ткани из-за резкости внутренней границы стенки каверн. Флюорограммы в подобных случаях не дают полной уверенности в наличии полости среди такого участка уплотнения. Правда, выраженные каверны на флюорограммах бросаются в глаза больше, чем на нормальных рентгенограммах (рис. 36, 37). Но в начальных фазах распада, когда каверна только оформляется и рентгенологическая диагностика базируется на наличии тонких признаков, определить наличие полости на флюорограммах трудно. Другие признаки вторичного порядка, как подчеркнутый легочный рисунок из-за отточного лимфангита к области корня или обнаружение очагов метастаза в типичных мастах, дают основание только заподозрить вспышку с начальными явлениями возможного распада. Причину трудностей флюорографического выявления ранних признаков распада при крупноочаговых изменениях в легочной ткани надо искать в основном в меньшей резкости флюорографического изображения.
Среднеочаговые образования (3 - 6 мм) на прямых рентгенограммах отображаются почти в той же степени, что и на флюорограммах. В основном к ним применимо все то, что было сказано для крупных очагов. Они определяются как изолированные тени при негустом высыпании и когда промежутки между отдельными очагами не меньше их диаметров. Эти сравнительные данные почти сходны с тем, что отметили В. Ф. Куприянов и Я. Л. Шехтман. Они также считают, что как изолированные образования на флюорограмме можно видеть очажки, имеющие на рентгенограмме диаметр не менее 4 - 5 мм при условии, если промежутки между очажками, расположенными группой, больше диаметра очажка (рис. 38).
Важен основной вывод, что и мягкие очаги средней величины также выявляются на флюорограммах. Это имеет большое практическое значение, поскольку такой вид очаговых изменений встречается наиболее часто при различных формах и является главным характерным признаком туберкулезного процесса, особенно в случаях, ограниченных по протяженности.
Сравнительная оценка флюорограмм и рентгенограмм показывает, что хотя на флюорограммах часто находят средней величины очаги как отдельные, самостоятельные теневые образования, они на самом деле нередко состоят из небольших групп более мелких очагов. Последние при тесном расположении (на расстоянии не больше 2,5 мм друг от друга) могут давать средней величины или даже более крупные конгломераты. Поэтому среднеочаговые тени на флюорограммах могут являться и упрощенным отображением мелких групп, но плохо дифференцированных теней. Эту худшую детализацию теней из-за склонности к слиянию и недостаточной резкости нельзя считать преимуществом флюорографии. Правда, она облегчает быстрое обнаружение туберкулезных изменений, но ограничивает их детальную характеристику. Для мелкокадровой флюорографии как метода отбора, за которым должно следовать полное рентгенологическое исследование больных, это вполне приемлемо, однако для качественной диагностики этого недостаточно (рис. 39, 40).
Невыгодная локализация очагов средней величины как мягких, так и со средней интенсивностью тени в ранее отмеченных местах может приводить к тем же расхождениям, какие были указаны для более крупных очагов и фокусов. При средней интенсивности теней очагов этой величины возникают затруднения в их дифференцировке от теней осевых проекций сосудов, особенно при проекции их на медиальные участки и на тени ребер. Этот вопрос трудно решается, особенно по мягким флюорограммам так как меньшая резкость флюорографического изображения на дает возможности строго подойти к оценке их границ.
Мелкоочаговые изменения при туберкулезных процессах встречаются часто. С одной стороны, они являются одним из основных элементов при гематогенных формах, с другой - часто сопровождают еще многие проявления легочного туберкулеза. В связи с этим возможность их выявления на флюорограммах приобретает определенное значение. Сличение мелкоочаговых форм туберкулеза легких, зафиксированных на рентгеновской пленке и на кинопленке, показывает, что флюорографическое изображение не в состоянии передавать тени мелкой диссеминации. Литературных указаний по этому вопросу мало.
В работе В. Ф. Куприянова и Я. Л. Шехмана имеется указание на то, что очажки меньше 4 - 5 мм не видны на флюорограмме, если они одиночные, но группы таких очагов в зависимости от их расположения дают изображение в виде фокуса, тяжа или сетки.
Н. Ф. Заркевич пишет, что пе вполне ясен еще вопрос, насколько возможно этим методом определить мелкие очаговые свежие процессы и диссеминированные формы туберкулеза.
Holfelder и Berner отмечают, что разрешающая способность флюорограмм по сравнению с нормальными рентгенограммами отнюдь не так низка, как многие предполагают. Несмотря на грубую зернистость флюоресцирующего экрана и необходимость применения еще более мелкозернистой пленки для флюорографии, можно выявлять милиарные формы туберкулеза легких и пневмокониозы первой - второй стадии. Они указывают, что тончайшие и точечные изменения передаются подчеркнуто на снимках с экрана и не могут быть пропущены. По их мнению, в этой утрированности и до известной степени как бы селективности передачи мелких изменений, которые нередко пропускаются даже опытными врачами на рентгенограммах, и состоит преимущество флюорографического изображения. Они объясняют эту особенность способностью современных кинопленочных эмульсий передавать группу мелких отдельных очагов в виде слившихся местами очаговых образований. Holfelder и Berner образно сравнивают это свойство флюорографии с явлением, которое наблюдается в астрономии: невооруженным глазом и в подзорную трубу звездную туманность на небе найти легче, чем в большой телескоп, который разбивает всю туманность на отдельные звезды.
Однако, несмотря на такую восторженную оценку разрешающей способности флюорографии, названные авторы помещают в атласе только одну флюорограмму, которая дает возможность видеть диссеминированный милиарный процесс. Эта флюорограмма, переданная в значительно больших размерах, чем все остальные, действительно позволяет хорошо видеть мелкоочаговую гематогенную диссеминацию по всем полям, больше слева и при наличии более крупных очагов под ключицами. В тексте нет указаний, каких размеров очаговые образования передаются этим способом снимка. Поэтому трудно определить, имела ли здесь место диссеминация в виде очень мелких очагов или средней величины. Кроме того, поскольку из 225 флюорограмм, часть из которых относится к нетуберкулезным легочным заболеваниям и сердечным изменениям, только один случай отнесен к милиарному процессу, видно, что мелкоочаговые процессы редко выходят на маленьких кадрах.
Наши случаи диссеминированных гематогенных процессов показывают, что очаги до 2,5 мм, т. е. мелкие, не видны как раздельные тени на флюорограммах. Они группируются в очаговообразные тени вытянутой формы, нерезко очерченные и имеющие малую интенсивность. Располагаясь по ходу или между обычно видимыми разветвлениями сосудистосоединительнотканного рисунка, они, с одной стороны, местами усиливают его и делают более грубым, с другой - сообщают мелкопетлистый вид малопрозрачным легочным полям. Общая рентгеновская картина чрезвычайно напоминает те изменения, которые были описаны для начальных проявлений развивающихся гематогенных диссеминаций. Но на флюорограммах отмеченные изменения не соответствуют ни первой, ни второй фазе развития гематогенных диссеминаций, ни рентгеновской картине несформированных изменений милиарного туберкулеза легких по А.К. Прозорову. Эти небольшие изменения на флюорограммах являются запоздалым рентгеновским отображением совершенно ясно выраженных форм милиарного процесса, при которых на нормальных рентгенограммах хорошо определяется множество мелких очагов. Таким образом, флюорограммы создают впечатление, что раздельных мелких очагов нет, тогда как по рентгенограммам они уже ясно сформированы.
При отображении мелкоочаговой диссеминации на флюорограммах мы имеем почти такое же положение, в котором находится рентгенолог, просвечивая больного с этими изменениями: ясных очаговых изменений не видно, отмечается лишь нечеткая рябь и помутнение легочных полей. Некоторые авторы называют такую картину легочного рисунка при мелкоочаговых обсеменениях на флюорограммах «нечистой» или «грязной».
Раньше (1937) мы указывали на один чрезвычайно важный в практическом отношении рентгенологический признак, который дает возможность не пропускать при просвечивании мелкоочаговые высыпания. Соглашаясь с мнением Braluning, что единицей тени при милиарном туберкулезе легкого необходимо считать комплексное теневое отображение воспалительно уплотненной межуточной ткани и милиарного бугорка, естественно ожидать на рентгенограммах прежде всего усиления обычных сосудисто-соединительнотканных и появления новых добавочных мелкопетлистых теней. На этом измененном легочном рисунке расположены мелкоочаговые тени. Их мы ищем на экране и флюорограммах. При просвечивании указанных теней не видно. Рябь также заметна не во всех случаях милиарных форм. Следовательно, для того, чтобы лучше если не увидеть, то все же заподозрить наличие мелких очагов или соединительнотканное уплотнение, необходимо изыскать другие прямые или косвенные рентгенологические признаки, которые позволили бы предполагать наличие этих изменений. В качестве такого косвенного признака их несомненного существования при милиарных формах туберкулеза как при просвечивании, так и при снимках бросается в глаза отсутствие обычно видимых теневых проекций средних и более мелких сосудов. При наличии множественных мелких очажков в легком можно видеть лишь более крупные кровеносные сосуды.
Наличие этого признака - плохая видимость обычного легочного рисунка при милиарном процессе - в свое время как будто противоречило установленным рентгенологическим симптомам. Считалось, что легочный рисунок сохраняется или даже усиливается при милиарном процессе. Это наблюдение как-то не связывалось с патологоанатомическими предпосылками. В действительности, однако, чрезмерно большое количество мелких очаговых теней и добавочных сосудисто-соединительнотканных тяжей, как хорошо знакомая в настоящее время маскировочная сетка, наброшенная на легочный рисунок, приводит к заметному его потускнению.
Поэтому мы часто в практической работе позволяем себе при рентгеноскопии, где не отмечается ясных мелких очагов, но отсутствуют обычные сосудистые разветвления, не только их предполагать, но и соответствующим образом протоколировать. Естественно, этим признаком можно пользоваться при ясном представлении о разветвлениях отдельных сосудистых стволов в различных участках легкого и знании оптимальных условий своей рентгеновской установки для лучшей возможности их выявления.
А. Е. Прозоров, останавливаясь на зрительных восприятиях, которые мы имеем в случае с милиарным туберкулезом в момент просвечивания, изменил свою прежнюю точку зрения и справедливо указал в своем последнем руководстве (1940), что «сосудисто-соединительнотканный рисунок легочных полей также бледнеет, и даже в момент глубокого вдоха, когда он обычно выступает наиболее ясно, видны лишь крупные стволы его, представляющиеся нечетко контурированными».
На основании сопоставления результатов флюорографии с рентгенографией при мелкоочаговых формах сложилось определенное впечатление, что мелкие очаги и мелкопетлистые интерстициальные изменения, ясно констатируемые на обычных рентгенограммах как самостоятельные тене-образования, не могут найти своего отображения на флюорограммах. Они теряются потому, что при уменьшении изображения грудной клетки больше чем в 7 раз не могут передаваться тонкие детали. Это ясно показал Chantraine своими опытами по уменьшению изображения грудной клетки с хороших прямых рентгенограмм на диапозитивы. Из этого, видимо, вытекает, что только размер 5 х 5 см может считаться минимальным для флюорографии, при котором не будут пропадать мелкие тени. При уменьшении же в 16 раз, когда мы получаем размер флюорограммы грудной клетки 24Х24 мм, естественно, очаги до 2,5 мм не могут быть сфотографированы. Но это не значит, что если не видно мелкоочаговых и мелкопетлистых теней этого диаметра, мы их обязательно должны пропускать.
Мелкие очаги могут и должны быть заподозрены по признаку изменения легочного рисунка, который от них страдает и стирается в своем изображении на флюорограммах так же, как и при обычной рентгеноскопии. Поэтому главным признаком наличия мелкоочагового высыпания на флюорограммах являются неясные разветвления или отсутствие хорошо известных легочных сосудов в средней зоне при пониженной общей прозрачности полей. Термины «нечистый», «грязный», «ненормальный» легочный рисунок не характеризуют определенных изменений, которыми отличаются флюорограммы при мелкоочаговых высыпаниях.
Появление на флюорограммах неопределенной формы, часто вытянутых мягких очаговообразных теней, заслоняющих рисунок, обычно уже говорит о наличии явной мелкой очаговости на рентгенограммах. Выраженная же точечная диссеминация на флюорограммах указывает на более грубое обсеменение легочных полей очагами средней величины с малой или средней интенсивностью тени.
Мелкие, резко уплотненные очаги (частично или полностью обызвествленные) дают возможность определять их на флюорограммах как раздельные очаговые тени. Расположение их в наружных отделах легкого- в плеврокортикальном слое - не вызывает сомнения в том, что эти тени относятся не к разветвлениям сосудов. При более медиальной локализации множественных точечных интенсивных теней они также скорее должны быть отнесены к мелким петрифицированным очагам, хотя здесь возможны и ошибки, о которых сказано выше.
Форма, границы и структура тени имеют большое значение для качественной диагностики туберкулезных и других легочных процессов. Поскольку выявление мелких очагов и тонких деталей по мелкокадровым флюорограммам значительно затруднено, нужно ждать некоторого ограничения наших диагностических возможностей в отношении качественной характеристики отдельных норм легочного туберкулеза при пользовании этой мелкокадровой методикой.
Форма тени уплотнения, которая имеет тот или другой размер, может быть установлена довольно отчетливо. Несмотря на то, что она довольно приближенно отображает патологоанатомические изменения, мы все же научились относить отдельные их типы к определенным заболеваниям, а иногда и расценивать как выражение определенного периода фазы заболевания.
Правильно округлая форма мягкой тени обычно соответствует недавно возникшим изменениям, чаще всего у малоизмененной легочной ткани (округлый инфильтрат, недавно возникшая каверна, свежий метастаз опухоли и т. д.). Архитектоника легочной ткани стремится вначале придать участку уплотнения или распаду округлую форму. Наоборот, овальные инфильтративные фокусы с длинником, направленным к корню, или участки пневмонического характера, вытянутые своей острой верхушкой к корню, указывают на возможность распространения легочного процесса по путям лимфооттока к корню. Такие формы теней говорят, следовательно, об известной давности туберкулезного процесса или о возможности обострения, прогрессировании процесса. Достаточно упомянуть о нашем отношении к полициклической форме крупного фокуса как выражению конгломерации или к неправильной формы каверне, находящейся в начальном периоде своего развития, чтобы стало очевидным, что конфигурация теней помогает в качественной характеристике процесса.
Определение формы тени не представляет большого затруднения при средних и крупных очагах, инфильтративном процессе и различных пневмонических туберкулезных изменениях, когда данные, полученные на флюорограммах, полностью соответствуют тому, что отображается на рентгенограммах. Особенно рельефно видны каверны различной формы, когда они имеют ясно выраженную стенку. Такие флюорограммы туберкулезных процессов с распадом и метастатическими крупными или средней величины очагами черзвычайно демонстративны и убедительны для врачей, впервые знакомящихся с этой методикой. Вследствие отсутствия мелких деталей, которые разбивают внимание и приводят к не столь быстрому обнаружению каверн на нормальных рентгенограммах, при флюорографии яснее получается впечатление замкнутого кольца и легче берутся под подозрение участки просветления различной формы. Можно, однако, наблюдать резкие расхождения в оценках по флюорограммам и рентгенограммам случаев с небольшими (до 1 см) кавернами с тонкими стенками, которые располагаются на фоне хронических диссеминированных очаговых процессов. Таким образом, на флюорограммах в легочной ткани довольно хорошо определяется форма тени или участка просветления.
В отношении определения характера границ теней сильно уменьшенные флюорографические изображения оставляют желать много лучшего. Под границей тени обычно понимают ее переход в окружающий легочный фон. Этот переход может быть постепенным из-за имеющего значительную ширину ореола полутени, окружающего очаг. В этих случаях приходится говорить о размытых границах. Если тень от очага резко обрывается и нет даже узкого ореола полутени, то граница имеет резкие очертания. Промежуточные картины контуров краев тени между этими крайними характеристиками обозначаются как ясные границы. В таких случаях ореол полутени очень узок и тень относительно резко переходит в общий фон. Естественно, что характер краев тени наряду с другими особенностями теней используется для качественной характеристики легочных процессов, решения вопроса о свежести или давности и суждения о наличии той или иной фазы развития туберкулезных изменений (инфильтрации или осумкования).
В отдельных случаях приходится удивляться, насколько идентично с рентгенограммой передаются на флюорограмме очертания очагов, тонкие рубцовые изменения, мягкая полутень перифокального воспалительного уплотнения и т. д. Но одновременно данные флюорограмм могут и сильно разочаровывать. Эта непостоянная и различная способность давать одинаковые результаты в отображении границ тени является своеобразной чертой флюорографического изображения. Естественно, создается неуверенность в качественной оценке процесса, в том, считать ли найденные изменения менее или более активными.
Сличение данных флюорографии и рентгенографии помогло выяснить этот интересный вопрос. Оказалось, что в случаях, когда определенная величина очага или фокуса позволяет видеть его как раздельную тень, которая расположена на неизменном фоне легочного участка, как правило, отмечается совпадение в отображении характера границ теней. В этих случаях воздушная, прозрачная легочная ткань обусловливает достаточный и должный контраст почти для любой интенсивности тени такого очага. Но как только подобные изменения проецируются на фоне других более мягких и тонких изменений, границы этих теней приобретают более размытый характер, не отвечающий действительности. Такое же явление наблюдается и при довольно тесном расположении очагов которые, сливаясь на флюорограммах, также образуют чаще размытость краев тени. Видимо, при отмеченных условиях разница в интенсивности тени между очагом и измененным, менее прозрачным фоном легкого недостаточно велика для того, чтобы получилась резкость контуров на флюорограмме. Очевидно, при флюорографии, как и прямой рентгенографии необходима известная контрастность изображения для того, чтобы влиять определенным образом на характер границ теней, а именно: чем она больше, тем резкость краев тени яснее, чем меньше, тем более размытыми кажутся контуры тени. Отсюда следует, что при локализации теней на измененном патологическим процессом легочном участке, а также при плевральных наслоениях и на фоне теней мышц возникает размытость краев тени, которой может и не быть в действительности. Поэтому данные флюорографического изображения из-за довольно большой нерезкости отображения очертаний теней часто отягощают процесс, создавая в ряде случаев впечатление наличия свежих воспалительных изменений.
Наиболее важная роль в качественной характеристике легочного процесса принадлежит характеру или структуре тени. Под структурой тени подразумевается тот теневой рисунок, который возникает от различных патоморфологических образований. Вся патология легких как при туберкулезе, так и при заболеваниях другой этиологии может быть уложена в следующую рентгенологическую характеристику структуры теней: однородная структура тени, очаговая и тяжистая, или петлистая. Эти три основные группы теней могут различным образом комбинироваться между собой и давать полиморфную теневую рентгенологическую картину изменений, которой отличается и в основном характеризуется легочный туберкулез.
Ввиду того, что флюорографическое изображение, особенно малых размеров, не может передавать все подробности без значительной потери мелких деталей, не приходится ждать большой структурности теней на флюорограмме. Даже при нормальном состоянии легочной ткани мы не можем пока удовлетвориться качеством сосудисто-соединительнотканного рисунка легкого. При наличных патологических изменениях, когда наблюдается только усиление легочного рисунка или возникновение нежных новых элементов в теневой картине легкого, такие флюорограммы не могут отображать эти изменения. Плохая структурность тени наблюдается и в случаях гомогенных теней на флюорограммах, когда на их фоне желательно увидеть ряд деталей, таких, как сохранение сосудистых разветвлений при ателектазе, воздушных светлых проекций бронхиальных стволов при пневмонических процессах или наличие очаговых мелких или средней величины теней, например на фоне значительной протяженности плевральных процессов. Говорить о тонкой структуре теней по флюорограммам маленьких размеров почти так же нерационально, как утверждать, что мы можем видеть мелкие детали структуры тени на флуоресцирующем экране при просвечивании. Правда, наши данные сопоставления результатов просвечивания с флюорографией показали, что последняя лучше выявляет различные мелкие изменения.
Таким образом, при малокадровой флюорографии качественная сторона обнаруженных туберкулезных изменений подлежит последующему выяснению методом рентгенографии. При использовании крупнокадровой флюорографии большинство из указанных недостатков отпадает, поскольку изображение нормальных и патологических элементов на них приближается к данным обычной рентгенографии.
