В основу группировки туберкулеза положены клинические картины заболеваний легких, патологоанатомический характер процесса и функциональное состояние организма.
Диагностика основных форм заболевания основывается на применении как рентгенологических (рентгеноскопия и рентгенография), так и физикальных методов исследования.
Формы туберкулеза детского возраста и туберкулез взрослых здесь объединены. Легочные туберкулезные процессы сгруппированы в ряд основных форм, представляющих типы заболеваний, различающиеся между собой по клинической картине, течению и прогнозу (по типу от дельных форм частной патологии). Приводятся 10 форм. Кроме того вводится еще 4 вида признаков, необходимых для характеристики течения каждой формы в каждом отдельном случае.
При комбинации отдельных форм указывается наиболее важная в клиническом отношении форма.
В истории болезни должна обозначаться диагностика по всем рубрикам; в общих статистических отчетах учреждений приводятся только основные формы процессов.
1. Первичный комплекс текущий, незаконченный в разных стадиях развития (см. характеристику течения процесса, п. 1), с возможными осложнениями - плевральными и легочными. Позднейшие вспышки первичного комплекса с окружающими инфильтративно-пневмоническими изменениями относятся к инфильтративным формам.
2. Туберкулез бронхиальных желез включает и поражение желез средостения. Возникшие из аденитов ограниченные процессы в прикорневых участках легких и изменения прилежащей плевры средостения и междолевых борозд относятся к этой же группе и лишь отмечаются особо. Можно различать опухолевидный и инфильтративный адениты с фазами их развития по п. 1 характеристики течения. Диагноз ставится лишь при ясно выраженных рентгенологических данных или клинических «симптомах сдавливания» (преимущественно у маленьких детей). Хроническая туберкулезная интоксикация выделена в совершенно самостоятельную группу.
3. Острый милиарный туберкулез, легочный и общий, с клинической картиной: легочной, менингеальной, тифозной, септической.
4. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких*. Сюда относятся рассеянные процессы различного происхождения, преимущественно лимфогенного и гематогенного. Эти формы туберкулеза, диагностируемые главным образом рентгенологически, дают картину чаще двусторонних, реже односторонних, обычно мелкоочаговых, реже среднеочаговых однотипных, не всегда одинаковой величины диссеминаций, локализующихся обычно в верхних, реже в средних и нижних полях легких, иногда на всем протяжении обоих легких. Односторонние диссеминированные процессы чаще бронхогенного происхождения. Анатомические фазы развития указываются в п. 1 характеристики течения. Лимфогематогенные процессы, нередко протекающие как холодная диссеминация или при малой субфебрильной температуре, иногда прерываются вспышками с добавочными высыпаниями или инфильтративными наслоениями. В разных фазах развития эти процессы могут иметь разную рентгенологическую картину, а именно: в форме усиленного рисунка сосудисто-соединительнотканной основы легкого, в виде мягких очажков без явных фиброзных изменений, то с преобладанием выраженной ветвящейся тяжистости, сетчатости или грубой петлистости с примесью мелких очажков.
5. Ограниченный фиброзноочаговый туберкулез легких**. К нему относятся ограниченные одним или двумя смежными межреберьями одно- или двусторонние старые обызвествленные или фиброзноочаговые (фиброзные поля) изменения. Эти очаги реинфекций различной давности и происхождения располагаются чаще в над- или подключичной области, но также в любом участке легкого. При двусторонних процессах очаги могут находиться в двух неодноименных легочных полях. Они дают и ограниченные свежие очаговые и интерстициальные процессы в измененном раньше легком, имеющие подобное с предыдущим клиническое течение.
6. Инфильтративный туберкулез легких объединяет две подгруппы:
а) инфильтраты одиночные или множественные различной локализации или формы в разных фазах развития; острые и подострые массивные пневмонические процессы, иногда захватывающие целую долю легкого (лобарные) с включением прилежащей плевры кортикальной и особенно междолевой (перисциссуриты); сюда также относятся крупноочаговые пневмонические процессы; ряд переходов к творожистым пневмониям определяется по преобладанию клинических и рентгеновских симптомов;
б) обширные инфильтрирования, характерные для детского возраста.
Анатомические фазы развития процессов по п. 1 характеристики течения.
7. Творожистая пневмония - острая и подострая, массивная (лобарная) и очаговая рассеянная (лобулярная) - характеризуется клинической картиной тяжелой инфекции, быстрым распадом тканей.
8. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез, так называемая хроническая легочная чахотка, отличается фиброзно-кавернозными процессами со склонностью к прогрессированию и распаду. Каверны могут образовываться при всех основных формах, но здесь они встречаются наиболее часто. Имеется большая склонность к бронхогенным метастазам в более отдаленных от каверны нижележащих участках легких. Течение процесса хроническое волнообразное.
9. Циррозы легких отличаются от предыдущей формы массивным развитием фиброза различной протяженности и локализации и наличием эмфизематозных изменений. Значительное сморщивание легкого, образование бронхоэктазов, смещение органов средостения, затруднения легочного кровообращения. При более поверхностном распространении процесса образуются массивные плевральные уплотнения с резкими западениями грудной клетки.
10. Плевриты - поражения плевры, острые, подострые, хронические, имеющие собственное клиническое значение в общей картине болезни. Плевриты бывают сухими и эксудативными, серозными и гнойными. Уплотнения и сращения плевры после прежде перенесенных плевритов отмечаются лишь в случаях, когда они являются причиной значительных смещений и расстройств функций и внутригрудных органов.
Характеристика течения. Эта группа признаков имеет целью указывать важнейшие клинические и анатомические черты индивидуальных заболеваний в каждой из основных групп в момент наблюдения. При повторных исследованиях учет новых данных при сравнении со старыми помогает выяснить течение процессов.
1. Фазы развития: краткая характеристика анатомического процесса по рентгенологическим и отчасти по другим клиническим данным с указанием наиболее важных для клиники изменений:
а) фаза инфильтративная - клинико-рентгенологические признаки обострений, эксудативно-воспалительных процессов в области старых поражений;
б) распад, обсеменение; распад и небольшое обсеменение в ближайших участках могут наблюдаться при очагах каждой из основных форм, но особого внимания заслуживает образование ясно выраженной каверны с диссеминацией в отдаленных участках легких;
в) рассасывание;
г) уплотнение - фиброз, появление обызвествленных очагов.
2. Распространенность и локализация процесса. Это не стадии процесса по Турбан - Гергардту, которые имели задачей обозначать одновременно распространенность и тяжесть анатомического процесса. Здесь тяжесть процесса уже определена принадлежностью к той или иной из основных форм и фазой ее развития. Распространенность же процесса устанавливается не по долям легкого, а по условным рентгеновским полям. Верхнее поле отграничивается от среднего линией, идущей от нижнего угла грудинного конца 1 ребра и направляющейся кнаружи к нижнему краю 2 ребра на боковой части груди при фронтальном положении. Среднее поле отделяется от нижнего горизонтальной линией, проходящей через нижний край 4 ребра по сосковой линии. Поля обозначаются 1, 2, 3 (верхнее, среднее, нижнее) в каждом легком отдельно в виде дроби: числитель - правое легкое, знаменатель - левое. Отмечаются только пораженные поля. При наличии искусственного пневмоторакса отмечают «И. П.» на соответствующей стороне.
3. Степень компенсации А, В, С - по прежней классификации.
Группа Г - хроническая туберкулезная интоксикация 1 и 2 степени - применяется только для детей.
К интоксикации легкой степени (I1) относятся случаи, когда отмечаются функциональные расстройства, отражающиеся главным образом на субъективном состоянии больного: утомляемость, плохой аппетит, сон и пр. при отсутствии значительного и стойкого упадка питания и отклонений в физическом развитии ребенка.
К интоксикации (I2) относятся случаи, когда более резкие функциональные расстройства сопровождаются определенными субъективными отклонениями, как, например, отсталость физического развития, значительный и стойкий упадок питания, множественный плотный лимфаденит, стойкие повышения температуры (выше 37,5'), изменения со стороны крови и т. п.
------------------------------
* В новой номенклатуре к названию этой формы добавлено в скобках слово «гематогенный».
** По новой номенклатуре распространенность очагового туберкулеза легких не ограничивается одним или двумя полями и не характеризуется только старыми фиброзноочаговыми изменениями.
