До последнего времени кисты придаточных пазух носа относились к числу относительно редких заболеваний. Это объясняется тем, что кисты гайморовых пазух, с одной стороны, не имеют достоверных клинических симптомов, с другой - тем, что, располагаясь в гайморовых и редко в лобных пазухах, недоступны методам непосредственного ринологического исследования.
У больных с кистами гайморовых пазух при риноскопии в носу часто изменений не обнаруживается, поэтому диагноз кисты гайморовых пазух носа до флюорографического или рентгенологического исследования почти ни в одном случае не выставляется даже предположительно.
При описании кист мы не подразделяем их по патогенезу на ретенционные и одонтогенные, так как рентгенологическая симптоматология их одинакова.
Литературные данные последних лет и наши собственные наблюдения показывают, что кисты придаточных, главным образом гайморовых пазух носа, являются довольно частой патологией и встречаются приблизительно в 7% случаев.
У преобладающего большинства больных кисты располагаются на нижней стенке гайморовой пазухи, затем в порядке частоты на заднебоковой, реже на внутренней и совсем редко на верхней стенке. В отдельных случаях встречаются множественные кисты, располагающиеся на различных стенках.
У ряда больных наряду с кистой обнаруживается и полипозно измененная слизистая оболочка.
Больные, у которых при флюорографическом исследовании выявляются кисты гайморовых пазух носа, обычно направляются на флюорографию различными специалистами с самыми разнообразными предположительными диагнозами: катар верхних дыхательных путей, грипп, головные боли невыясненной этиологии,невралгия тройничного нерва, ларингит, фарингит, отит, гайморит, ринит, фронтит. Чаще всего больные страдают кистами гайморовых пазух длительное время (от 1 года до 10 лет), предъявляют субъективные жалобы на слизистые, гнойные и слизисто-гнойные или кровянистые выделения из носа, заложенность носа и затрудненное носовое дыхание, диффузную головную боль, боль в области надбровных дуг, лба, гайморовых пазух, в височной области, повышение температуры до субфебрильных цифр, общую слабость и недомогание, нарушение обоняния.
В течение многих лет больные, страдающие кистами, подвергаются симптоматическому медикаментозному лечению. Между тем наблюдающиеся у них головные боли связаны именно с наличием кисты, о чем свидетельствует тот факт, что после оперативного удаления или даже пункции последней головные боли нередко прекращаются. Вот почему все больные, у которых наблюдаются головные боли, подлежат флюорографическому исследованию придаточных пазух носа.
Наиболее характерным признаком кисты гайморовой пазухи является наличие в последней однородного затемнения с выпуклым, четким и ровным контуром поверхности, не прилегающей к стенке пазухи (рис. 113). Интенсивность тени кисты и степень выпуклости поверхности зависят от количества и характера ее содержимого, а также от плотности стенки самой кисты.
Чаще всего кисты гайморовых пазух имеют топкую стенку и содержат стерильную, прозрачную, янтарного цвета жидкость с отдельными клеточными элементами. Этим объясняется тот факт, что на флюорограмме, произведенной при вертикальном положении головы больного, кисты могут симулировать наличие в гайморовой пазухе жидкости с горизонтальным уровнем. Однако имеются некоторые дифференциально-диагностические признаки. Так, в случае кисты верхняя граница у заднебоковой стенки гайморовой пазухи имеет едва заметный выпуклый контур. При наличии жидкости в гайморовой пазухе верхняя граница образует строго горизонтальную либо несколько вогнутую линию в виде мениска. Контур поверхности жидкости зависит как от характера жидкости, так и от состояния слизистой оболочки. На снимках этих же больных при горизонтальном положении головы, там, где имеется киста, патологическое образование как бы увеличивается в размерах, а контур его становится более выпуклым, т. е. оно принимает более выраженную полушаровидную форму.
Поэтому во всех случаях, когда на флюорограммах, произведенных при вертикальном положении головы больного, обнаруживается картина горизонтального уровня, необходимо делать дополнительные снимки при горизонтальном положении головы больного для дифференциальной диагностики между эксудативным гайморитом и кистой.
Дополнительное исследование при горизонтальном положении головы больного важно еще и потому, что в отдельных случаях может иметь место сочетание эксудативного гайморита и кисты. Если исследование ограничивается только снимками в вертикальном положении головы, жидкость затрудняет распознавание кисты.
Однако при кистах, как и при воспалительных заболеваниях, исследование всегда лучше начинать при вертикальном положении головы больного. Наши наблюдения показывают, что флюорографическое исследование при кистах гайморовых пазух может оказаться более достоверным способом диагностики, чем пункция. В отдельных случаях даже при большой кисте гайморовой пазухи, если она располагается на заднемедиальной стенке или имеет плотную оболочку, многократные пункции могут дать отрицательный результат и лишь оперативное вмешательство подтверждает Правильность флюорографических данных.
Чаще всего кисты необходимо дифференцировать с ограниченным утолщением слизистой оболочки, жидкостью в пазухе и полипозными изменениями.
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют тщательное исследование придаточных пазух носа в различных проекциях, а также томография и контрастное исследование гайморовых пазух.
Если вышеуказанные способы исследования оказываются несостоятельными, основную роль приобретает динамическое флюорографическое наблюдение. При кистах гайморовых пазух обнаруженные патологические образования даже под влиянием консервативного лечения не уменьшаются, тогда как ограниченное утолщение слизистой оболочки может уменьшаться или исчезнуть само по себе и особенно часто под влиянием медикаментозного лечения и физиотерапии. Наоборот, в отдельных случаях при кистах динамическое наблюдение позволяет отметить увеличение патологического образования или появление новых кист в той же или в другой пазухе.
Больших размеров кисты, занимая почти всю гайморову пазуху, могут симулировать диффузное утолщение слизистой оболочки. Решающее значение в этих случаях имеет тщательное изучение верхнемедиальных отделов гайморовых пазух. Наличие в этих отделах небольшого серповидной формы просветления всегда говорит в пользу кисты.
Основным способом выявления, особенно раннего, остеом придаточных пазух является рентгенологическое исследование, которое позволяет не только доказать наличие остеомы, но и уточнить, откуда она исходит, ее отношение к различным стенкам и соседним органам.
Нет сомнений в том, что широкое применение флюорографии как метода исследования придаточных пазух носа позволит распознать значительно большее количество остеом, чем это имело место до сих пор, установить истинную частоту их и уточнить клинико-рентгенологическую симптоматологию, так как все эти вопросы могут быть разрешены только на основании клинико-рентгенологических или флюорографических параллелей.
При исследовании придаточных пазух носа у 15750 больных, направленных с различными предположительными диагнозами, у 63 (0,4%) нами были выявлены остеомы. У 59 больных остеомы были найдены в лобных и у 4 - в гайморовых пазухах.
В лобных пазухах остеомы могут исходить из задневерхней стенки перегородки (рис. 114, а, б), боковой и нижней стенки. Чаще всего остеомы имеют «ножку».
В 32 случаях остеомы имели сравнительно большие (более 1 см в диаметре) размеры. Маленькие остеомы чаще довольно правильной округлой формы, тогда как большие могут иметь самую разнообразную форму. Плотность остеом зависит не столько от их величины, сколько от структуры, т. е. от того, состоят ли они из компактного или из губчатого вещества. Маленькие округлой формы остеомы подчас оказываются более плотными, чем большие по величине, так как последние имеют менее плотную структуру.
Иногда у больных наряду с остеомами в придаточных пазухах носа могут быть и изменения воспалительной природы или кисты. Из-за воспалительного процесса в пазухе остеома иногда плохо видна. В таких случаях большое значение имеет динамическое наблюдение. Для уточнения характера обнаруженных в гайморовых пазухах изменений, особенно при подозрении на кисту гайморовых пазух, нередко применяется искусственное контрастирование последних.
При несомненном наличии жидкости или кисты в гайморовой пазухе пункция последней нередко оказывается неэффективной, что иногда заставляет усомниться в правильности установленного диагноза.
Флюорография, произведенная во время пункции гайморовых пазух, особенно при отрицательном результате, имеет важное практическое значение, так как может сравнительно легко объяснить причину неудачи. Так, если на флюорограмме видно, что киста располагается на задней стенке гайморовой пазухи, то пункция не даст эффекта и делать ее нецелесообразно, так как игла, введенная через нижний носовой ход под очень большим углом, не может попасть в кисту, расположенную на задней стенке, если киста не столь велика, что занимает всю пазуху.
Не менее важно флюорографическое исследование при неудачах во время пункции гайморовых пазух по поводу наличия в них жидкого содержимого (эксудативный гайморит), так как флюорограмма в подобных случаях позволяет уточнить расположение иглы в гайморовой пазухе по отношению к жидкости и решить вопрос о том, какое положение наиболее целесообразно придать голове больного, чтобы лучше эвакуировать с помощью иглы имеющееся в гайморовой пазухе содержимое.
