Касаясь возможностей флюорографии в исследовании лорорганов, следует подчеркнуть, что этот метод имеет большое практическое значение для изучения состояния глоточной миндалины, раннего и точного выявления ее разращений (аденоидов), а также для оценки результатов проведенного в этих случаях оперативного вмешательства.
Сравнительно большое количество детей, страдающих аденоидами и вторичными изменениями со стороны верхних дыхательных путей и уха, объясняется тем, что гипертрофия глоточной миндалины может наступить на почве таких часто наблюдающихся инфекций, как корь, коклюш, скарлатина, дифтерия и даже грипп.
При гипертрофии имеющаяся в норме аденоидная ткань носоглотки значительно увеличивается в размерах, достигая величины от лесного до грецкого ореха (рис. 115). В зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины, т. е. от ее величины, формы, равномерности увеличения, она в большей или меньшей степени нарушает носовое дыхание и закрывает отверстия хоан, устья евстахиевых труб.
Чаще всего у больных с аденоидами наблюдаются затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, различные выделения из носа, нарушения фонации - закрытая гнусавость, понижение слуха.
На основании клинико-рентгенологического исследования 1200 детей, направленных по поводу аденоидных разращений, мы убедились, что заднюю риноскопию (эпифарингоскопию) приблизительно у 60 - 65% детей до 7 - 8 лет провести не удается. Недостатком пальцевого исследования является ограниченность во времени, так как отоларинголог в течение нескольких (3 - 5) секунд должен получить характеристику, т. е. полное представление о макроскопической картине глоточной миндалины, что не всегда возможно. Кроме того, результаты пальцевого исследования основаны на субъективных данных.
В силу указанных причин при пальцевом исследовании удается получить сравнительно (<грубые» представления об аденоидных разращениях, их форме и величине. Правда, пальцевое исследование позволяет судить о консистенции (плотности) аденоидных разращений, чего нельзя осуществить при других способах исследования носоглотки.
Рентгенологический метод исследования является более удобным и вместе с тем более эффективным при изучении глоточной миндалины, так как позволяет получить абсолютно объективное представление о ее величине и форме, т. е. определить степень гипертрофии глоточной миндалины, о ее взаимоотношении с хоанами, а следовательно, о состоянии просвета носоглотки. Это дает возможность определить степень (1, 2, 3) увеличения глоточной миндалины, что имеет важное, а нередко и решающее значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве.
При разращениях глоточной миндалины (аденоидах) 1 степени просвет носоглотки (воздушный столб) суживается на 1/3, а сама глоточная миндалина сравнительно далеко отстоит от хоан (рис. 116, а). Для 2 степени характерно сужение этого просвета на 1/2 и сравнительно близкое расположение миндалины по отношению к хоанам (рис. 116, б), для 3 степени - сужение на 2/3 и непосредственное прилегание миндалины к хоанам (рис. 116, в). Само собой разумеется, что такое деление является в определенной мере условным и иногда трудно провести грань между 1 и 2 или 2 и 3 степенью. Тогда рентгенологически ставится диагноз аденоидов 1 - 2 или 2 - 3 степени.
Вопрос о рентгенодиагностике аденоидных разращений в отечественной и зарубежной литературе освещен крайне недостаточно. Крупнокадровую флюорографию для исследования аденоидов мы применили впервые в мире и имеем все основания рекомендовать этот метод для внедрения в широкую практику как достаточно эффективный для изучения глоточной миндалины в норме и при различной степени ее увеличения.
Проведенные нами рентгено-флюорографические параллели позволили установить, что в силу оптического эффекта изображение глоточной миндалины, особенно при ее увеличении, бывает на флюорограммах более четким чем на рентгенограммах.
Для исследования глоточной миндалины пациента располагают у экрана флюорографической камеры так, чтобы сагиттальная плоскость его головы была параллельна экрану, а линия, соединяющая наружный слуховой проход и подбородок, - горизонтальна. Центральный луч направляют на нижний край мочки уха, расположенной в центре экрана (рис. 117). С помощью диафрагмы и маски ограничивают пучок первичных и вторичных рентгеновых лучей. Так как мы рекомендуем производить флюорограммы с прямым увеличением изображения (отодвинув больного на 25 см от экрана), то отверстие в диафрагме, установленной у трубки, должно быть равно 33 мм, а отверстие в маске 175 мм при величине кадра 70 Х 70 мм и соответственно 54 мм и 237 мм при величине кадра 100 Х 100 мм.
Учитывая хорошие результаты, полученные при исследовании придаточных пазух носа и носоглотки, мы решили выяснить, в какой мере крупнокадровая флюорография может быть использована при исследовании гортани, пригодна ли она для диагностических целей и может ли заменить обычную рентгенографию. Флюорограммы гортани производятся в вертикальном (сидячем) положении больного с запрокинутой кзади головой и опущенными плечами.
Нам удалось установить, что крупнокадровая флюорограмма гортани с прямым увеличением изображения практически не уступает обычной рентгенограмме и может заменить последнюю.
На флюорограмме отчетливо видны воздушный столб гортанной трубки и трахеи, передние и задние их стенки, а также предпозвоночное пространство. В результате изучения флюорограммы можно также получить необходимые сведения о форме, величине и контурах надгортанника и расположенной на этом же уровне подъязычной кости (рис. 118). При окостенении щитовидного и перстневидного хрящей они получают достаточно хорошее изображение. На флюорограммах гортани хорошо видны и шейные позвонки. Все это позволяет рекомендовать крупнокадровую флюорографию для широкого использования в повседневной практике как легко осуществимый, экономически выгодный, а главное достаточно эффективный метод исследования гортани.
Флюорограммы гортани рекомендуется производить с прямым увеличением изображения при следующих технических условиях: напряжение 60 - 80 кв, сила тока 40 ма, выдержка 1 секунда, применяя те же условия диафрагмирования, что и при исследовании придаточных пазух носа и аденоидов.
При изучении возможности крупнокадровой флюорографии в выявлении и распознавании заболеваний придаточных пазух носа, носоглотки, гортани возник вопрос, в какой мере этот метод может быть использован для исследования височной кости. Для этого прежде всего необходимо было выяснить разрешающую способность крупнокадровой флюорографии при исследовании височной кости, различимость ее отдельных мелких деталей на кадре 70 Х 70 и 100 Х 100 мм, уточнить особенности методики и техники исследования, преимущества и недостатки флюорографии перед обычной рентгенографией.
На основании проведенных рентгенофлюорографических параллелей можно утверждать, что принципиально крупнокадровая флюорография вполне пригодна для исследования височной кости, так как на крупнокадровых флюорограммах отчетливо видны все детали нормальной и патологически измененной височной кости, которые определяются на обычной рентгенограмме.
При спонгиозном типе строения височной кости на крупнокадровой флюорограмме (рис. 119, а) хорошо выявляются передняя стенка сигмовидного синуса и взаимоотношение последнего с задней стенкой наружного слухового прохода.
На флюорограммах височной кости в аксиальной проекции по Майеру (в модификации В. Г. Гинзбурга) обычно хорошо виден наружный слуховой проход, на который частично проецируется барабанная полость, антрум, определяется его величина, форма, воздушность, контуры (рис. 119, б).
На крупнокадровых флюорограммах височной кости в этой проекции вполне удовлетворительно выявляются деструктивные процессы и хронические воспалительные заболевания уха. Однако сложность укладки больного для флюорографического исследования височной кости и сравнительно небольшая экономическая выгода не позволяют рекомендовать этот метод для широкого применения в повседневной медицинской практике.
В то же время крупнокадровая флюорография может быть использована для исследования турецкого седла. Это исследование не требует сложных укладок и специальной аппаратуры. Оно может быть осуществлено при условии хорошего диафрагмирования на любой крупнокадровой флюорографической установке, в повседневной практике как в амбулаторно-поликлинических, так и стационарных медицинских учреждениях. Для получения изображения турецкого седла необходимо производить флюорограммы черепа в боковой проекции. При правильной укладке головы исследуемого на крупнокадровой флюорограмме определяются величина и форма турецкого седла, передние и задние клиновидные отростки, спинка и дно. Отчетливо видна и основная пазуха (рис. 120).
